CURSO: Manejo de la patología infecciosa más prevalente en Atención Primaria

HU SANTA CRISTINA Salón de Actos	29 y 30 DE SEPTIEMBRE
HU SEVERO OCHOA Salón de Actos	6 y 7 DE OCTUBRE
HU RAMÓN Y CAJAL Salón de Actos	20 y 21 DE OCTUBRE
HGU GREGORIO MARAÑÓN Salón de Actos Instituto Oncológico	14 y 15 DE OCTUBRE
HU PUERTA DE HIERRO Salón de actos	27 y 28 DE OCTUBRE
H CLÍNICO SAN CARLOS Aula Fernández-Cruz	3 y 4 DE NOVIEMBRE
HU 12 DE OCTUBRE Salón Actos Residencia General	17 y 18 DE NOVIEMBRE

Profesorado «Utilización de antibióticos en urgencias«:

Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. DA OESTE.
Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. DA CENTRO.
José María Casanova Colomina. Médico de Familia. DA NORTE.
Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Unidad de apoyo técnico. Gerencia adjunta de planificación y calidad.
José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

¿Mejora el pronóstico de las neumonias, incluir un tratmiento específico con antibioterapia frente atípicos?

Existe controversia sobre la necesidad de realizar una cobertura específica de patógenos atípicos en el tratamiento de la neumonía adquirida a la comunidad (NAC). Diferentes publicaciones no han encontrado un beneficio añadido en cuanto al pronóstico clínico, en los pacientes con NAC a los que se les amplia la cobertura antibiótica frente a patógenos atípicos, además de tratar el neumococo. Quizás exista un beneficio moderado si el patógeno atípico implicado es Legionella pneumophilae. Esta ausencia de benéfico se ha comprobado tanto en NAC graves que requieren hospitalización como en neumonía no graves tratadas en el medio extrahospitalario.

La controversia continúa a nivel hospitalario:

En 2014 se publicó un estudio se demostró la no inferioridad de la monoterapia con betalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave
En 2015 otro estudio demostró un beneficio clínico y económico con la cobertura de patógenos atípicos en NAC graves.
Se acaba de publicar otro estudio en el que se demuestra que una estrategia de tratamiento empírico de monoterapia con betalactámicos no fue inferior a las estrategias con una combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia fluoroquinolona en relación a la mortalidad a los 90 días en NAC hospitalizadas (no UCI) (CAP-START).

Las recomendaciones científicas siguen apoyando e tratamiento combinado con antibióticos frente a neumococo y otro frente atípicos (generalmente macrólidos) en NAC graves y no graves. Aunque puede existir ciertas controversias en NAC graves que podrían ser solventadas con la determinación de pruebas rápidas (antigenuria) de neumococo y /o Legionella, no se justifica en NAC no graves (70-80% de los caso) que son hospitalizadas, el tratamiento específico frente a atípicos.

MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCION PRIMARIA Edición II

FECHA : 9,10 y 11 de Diciembre de 2014

HORARIO: de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud San Andrés. Aula Gerencia c/ Alberto Palacios, 22 ; Madrid 28021

PROGRAMA:

Primer día:

– Resistencias a antibióticos de los principales patógenos comunitarios

–Consumo y Uso racional de antibióticos

– Infecciones respiratorias vías altas

– Patología infecciosa vías respiratorias bajas:

Neumonía adquirida en la comunidad

Bronquitis aguda en paciente no EPOC

Reagudizacion infecciosa de la EPOC

Segundo día:

– Infecciones Urinarias

–Infecciones de Transmisión Sexual

–Infecciones Oculares y Anejos

Tercer día:

– Infecciones cutáneas

– Infecciones gastrointestinales

– Infecciones por Helicobacter pylori

– Profilaxis en patología infecciosa : Meningitis y Endocarditis

Profesorado:

Miembros del Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Actividad avalada por SoMaMFYC

Consumo de antibióticos y resistencias en la comunidad

La presencia de resistencias aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico y puede conducir a un aumento de la morbilidad, la utilización de servicios sanitarios y la mortalidad prematura.
En los países desarrollados se consume más del 70% de los antibióticos. Este consumo es en la mayoría de estos países excesivo e inadecuado en función de la etiología. Las resistencias de los principales patógenos comunitarios a los antibióticos habituales continúan siendo altas en los países de mayor desarrollo. El mayor uso de antibióticos ejerce una presión selectiva sobre las bacterias susceptibles y favorece la supervivencia de cepas resistentes . La relación entre consumo de antibióticos y aumento de resistencias ha sido confirmada en diferentes estudios. España es uno de los países europeos con mayor consumo antibiótico ( Database: ESAC) y mayor número de resistencias a antimicrobianos tanto de patógenos comunitarios como hospitalarios (EARSS, 2012).

A pesar de que más del 90% del consumo de antibióticos se realiza en la comunidad, la información disponible sobre patrones de resistencia en España y Europa (EARSS), procede principalmente de asilamientos de patógenos en el medio hospitalario (urgencias, pacientes hospitalizados). Estas resistencias no se corresponden fielmente con las resistencias de los patógenos que circulan en la comunidad (Perez Trallero, Antimicrob Agents Chemother. 2010).

En una revisión sistemática (Bell BG, BMC Infectious Diseases 2014) se evaluó la relación entre el patrón de resistencia a los antibióticos de las bacterias que circulan en la comunidad y el consumo de antibióticos en la comunidad. Mediante búsqueda en las bases de datos biomédicas, entre 1950 y 2012, se incluyeron 731 estudios publicados en lengua inglesa y no inglesa de infecciones bacterianas no graves, adquiridas en la comunidad, tanto en niños como en adultos.

Las conclusiones del estudio confirman los datos disponibles de los informes previos (EARSS):

Existe una asociación entre el consumo de antibióticos en la comunidad y el posterior desarrollo de la resistencia bacteriana, tanto a nivel individual como comunitario, lo que perjudica también a los pacientes.
Cinco variables fueron predictores independientes significativos de la resistencia asociada al uso de antibióticos (tabla): los estudios que contenían tanto adultos como niños, los llevadas a cabo en el sur de Europa, y los estudios que examinaron E. coli resistente a quinolinas, tenían más probabilidades de encontrar una fuerte relación positiva entre el consumo de antibióticos y la resistencia. Los estudios que examinaron el consumo de Betalactámicos o SARM (S aureus Resistente a Meticilina) tienden a buscar una relación más débil entre el consumo y la resistencia.
Los países del sur de Europa produjeron un vínculo mucho más fuerte entre la resistencia y el consumo. Esto confirma observaciones anteriores sobre el mayor número de resistencia a los antibióticos en el Sur de Europa, probablemente porque el consumo de antibióticos puede ser un problema mayor en el sur de Europa que en el norte de Europa

Los médicos deben ser conscientes que de nuestras decisiones depende en gran medida el uso adecuado de los antibióticos. Además las consecuencias no solo tiene repercusión sobre el paciente, las tiene sobre el resto de la comunidad. Los autores concluyen que la prescripción responsable a nivel individual por parte de los profesionales así como la política pública que aborde el problema a nivel nacional, son componentes fundamentales de cualquier estrategia para reducir la resistencia bacteriana.

Temporada de gripe 2013-2013: informar sin alarmar

Parece que la epidemia de gripe ya ha llegado a nuestra población. Este año se ha adelantado un mes en relación con la epidemia del año pasado. Inexplicablemente existe un inusual interés mediático ante la aparición de los primeros casos graves de gripe de la temporada 2013-14. El Sistema de Vigilancia de la Gripe en España confirma que en la 2ª semana del 2014, se ha superado el umbral de epidemia en más de la mitad de las Comunidades Autónomas, especialmente en zonas del norte y noroeste, así como del centro peninsular. El motivo de la alarma que se está generando la población es la información que se está facilitando sobre el número de casos graves.

Hasta el momento, con los datos obtenidos por los aislamientos de sistema de vigilancia centinela, se observa una circulación absoluta de virus A, con una distribución similar entre virus de la gripe A (H3N2) y A (H1N1) pdm09. Este dato debe ser tranquilizador pues ambos serotipos coinciden con los incluidos en la vacuna recomendada para esta temporada. No parece que exista un cambio en la virulencia ni en la letalidad de estas dos cepas.

Desde el inicio de la temporada se han notificado casi 100 casos graves que precisaron ser hospitalizados. La mayoría por virus de la gripe A en 10 CCAA. El mayor número de casos se registró en los grupos de 45-64 años (44%), en los de 15-44 años (26%) y en los mayores de 64 años (21%). El 77% de las detecciones subtipadas son virus A(H1N1)pdm09 y el 23% virus A(H3N2). El 71% de los pacientes presentaban factores de riesgo de complicaciones de gripe, siendo los más prevalente la enfermedad pulmonar crónica (20%) seguida de diabetes (17%), enfermedad cardiovascular crónica (16%) e inmunodeficiencia (16%). El 86% de los pacientes desarrolló neumonía y el 52% ingresó en UCI. El 27% de los pacientes susceptibles de ser vacunados habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.

En cuanto a la mortalidad de los casos graves hospitalizados confirmados de gripe desde la semana 40/2013, se han registrado 5 defunciones por virus de la gripe A confirmadas por laboratorios.

No es previsible que el número de casos graves y de fallecimientos asociados a la epidemia de gripe actual sea muy diferente a la del pasado año. Sólo hay que recordar que en la temporada 2012-13, se produjeron 525 casos graves, 162 ingresaron en la UCI y 54 fallecieron. La mayoría de ellos tenía factores de riesgo (78%) y no se habían vacunado (70%) a pesar de esta situación. Entre los casos graves y fallecidos había mayor presencia del virus A(H1N1)pdm09.

Los mensajes de los profesionales y de la Autoridades Sanitarias nacionales hacia la población deben ser prudentes. No parece que estemos ante una situación epidemiológica descontrolada. Es el momento de mantener la calma. Los profesionales tenemos la responsabilidad de informar correctamente a nuestros pacientes, sin alarmar. Todavía es posible administrar la vacuna estacional a la poblaciòn de riesgo no vacunada. Al igual que en años previos, el 70-80% de los casos graves y mortales eran pacientes de riesgo y solo el 25-30% de ellos estaban vacunados. No olvidemos insistir en aquellas medidas que han demostrado evitar la trasmisión de la infección.

Entrenar y Formar a los Médicos de Familia en compartir la toma de Decisiones con los Pacientes sobre el uso de Antibióticos.

Un ensayo aleatorio recientemente publicado ha demostrado que el entrenamiento de los médicos de familia en habilidades de comunicación con los pacientes para implicarles en la toma de decisiones conjuntas sobre la necesidad de antibioterapia en las infecciones respiratorias, reduce el uso excesivo de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas. Esta reducción del uso de antibióticos, no tuvo un efecto negativo en la evolución de los pacientes 2 semanas después de la consulta.

La Organización Mundial de la Salud define como uso racional de antimicrobianos el uso eficiente de los antimicrobianos con el cual se obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y simultáneamente se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencias microbianas.

Según algunos estudios, España se encuentra entre los países más consumidores de antibióticos de Europa en cantidad total y además, consume, sobre todo, antibióticos de amplio espectro que tienen mayor impacto en el desarrollo de resistencias.

Entre un 40 a 50% de los casos el uso de antibióticos es inadecuado, siendo la principal causa el uso innecesario (1/3 de los casos). El origen de esta irracionalidad en el uso es multifactorial e implica a profesionales, pacientes, Oficinas de Farmacia y la propia Administración sanitaria

El 90% de los antibióticos se consumen en la comunidad. El 85% de las veces es para tratar infecciones respiratorias.

A pesar del conocimiento del problema existen pocas intervenciones han demostrado ser eficaces en la reducción del uso excesivo de antibióticos para las infecciones. Los métodos pasivos (dirigidos a médicos) son poco efectivos. Diferentes estudios parecen encontrar cierta evidencia sobre las intervenciones comunitarias multidisciplinares (para profesionales sanitarios, pacientes o padres y público en general) con intervenciones educativas a diferentes niveles. En estas intervenciones la participación activa de los profesionales sanitarios es clave para mejorar el uso de los antibióticos. Determinadas medidas pueden mejorar la prescripción de antibióticos por parte de los profesionales , como la formación adecuada en prescripción, las visitas educativas solas o combinadas con otras intervenciones de información y sensibilización, la retroalimentación de datos sobre hábitos de prescripción a los médicos , el uso de herramientas informáticas con sistemas de apoyo a la decisión clínica, la prescripción diferida, el acceso a pruebas diagnósticas rápidas o la mejora en habilidades de comunicación con los pacientes.

Los pacientes tienen un gran desconocimiento sobre la utilidad y riesgos delos antibióticos. Además la expectativa de los pacientes de recibir un antibiótico, tiene una influencia en la prescripción de antibióticos. La educación del paciente acerca del efecto real de los antibióticos puede reducir la prescripción innecesaria de antibióticos al disminuir las expectativas de los mismos.

El estudio presentado, demuestra que la educación de los profesionales en técnicas de comunicación para mejorar la implicación de estos en al toma de decisiones puede mejorar el uso de los antibióticos, confirmando que, además de otras medidas individuales, la estrategia para racionalizar el uso de antibióticos es la de promover cambios educativos en la población y en los profesionales para mejorar sus expectativas razonables acerca de los antibióticos.

Estado actual de la Leishmaniasis visceral en el mundo y en España

La Dra. Mar Noguerol Álvarez, médico de familia que trabaja en el centro de salud Cuzco de Fuenlabrada, hace una invitación a todos los seguidores de este blog, interesados en la patología infecciosa menos habitual. En este caso se trata de la Leishmaniasis. En Madrid, los días 26-27 de marzo de 2012, la OMS, el Instituto de Salud Carlos III y Red de Investigación Cooperativa en Enfermedades Tropicales organizan un Simposio Internacional sobre “Brotes de Leishmaniasis Visceral”. En este simposio se van a analizar las causas determinantes, se repasarán los brotes recientes mas significativos, como el que actualmente se está desarrollando en Fuenlabrada (Comunidad de Madrid), así como la metodología de estudio. Para ello, la 2ª jornada se dedicará íntegramente al brote actual en España.

Es una oportunidad excepcional para debatir y compartir experiencias con los mejores expertos en brotes de Leishmaniasis de la OMS; y de reunir a todos los sectores implicados en la respuesta asistencial y el control ambiental del brote con el objetivo de avanzar en la solución al mismo. La entrada es libre pero es preciso confirmar asistencia para traducción simultánea y certificado de asistencia.

La Dra Noguerol informa que desde finales de 2009, en la zona sur de Madrid (municipios de Fuenlabrada, Leganés y Getafe) se ha producido un incremento importante del número de casos de Leishmaniasis tanto Visceral como Cutánea, que ha ido en aumento a lo largo del año 2010 y del 2011.

Si bien la Leishmaniasis es endémica en nuestro medio, no hay constancia hasta el momento de ningún brote de esta envergadura en nuestro país. Pero desde el 1 de julio de 2009 hasta el 1 de febrero de 2012 el Área 9 de Salud Pública ha registrado 209 casos, 93 de ellos Leishmaniasis Viscerales y 116 Cutáneas. El 83,7% de los casos residen en el municipio de Fuenlabrada. En los meses de Febrero y Marzo asistimos a un nuevo repunte de casos de Viscerales, varios de ellos ingresados en este momento, y de Cutáneas, siendo ya 228 los casos registrados a 27 de Febrero de 2012.

El 90% de los casos se han confirmado por visualización del parásito, cultivo o PCR. El resto por sospecha clínica y serología positiva.
Sólo 3 de los casos asociaban infección por el VIH. Otros 15 presentaban alguna condición de inmunodepresión. Es decir, el 84% eran inmunocompetentes. Además los casos tienen una clara agrupación territorial en torno a la zona norte del municipio.
Un dato de importancia es que el aumento de estos casos se ha producido en los últimos 2 años. Las cifras actuales contrastan fuertemente con el número de casos que se registraban habitualmente en toda la Comunidad Autónoma Madrileña (16 casos en 2008, 15 en 2009). Ya en el año 2010 se notificaron 138 casos de Leishmaniasis en toda España, un 37% más que en el año 2009, destacando la comunidad de Madrid con 60 casos.
Clínicamente destaca el hecho de que se hayan encontrado en un buen número formas clínicas atípicas que debutan con una adenopatía sin lesión cutánea clara, fiebre ni alteraciones analíticas clásicas.
Por los datos, parece que nos encontramos ante un brote epidémico de una enfermedad clasificada clásicamente entre las enfermedades tropicales, o asociada a inmunodepresión.

Parece importante que los médicos de familia conozcan la situación para poder mantener un alto índice de sospecha ante cuadros clínicos compatibles, al atender pacientes que residan o hayan podido residir temporalmente en la zona afectada.

Al tratarse de una enfermedad de transmisión compleja y por tanto de difícil control, este brote ha abierto una serie de interrogantes sobre su génesis y mantenimiento que todavía siguen sin obtener respuesta. A la vez nos está planteando la necesidad de un abordaje multidisciplinar y de la coordinación entre los distintos niveles asistenciales. El simposio internacional es una buena oportunidad para debatir sobre esta enfermedad.

Los Antibióticos no parecen ser tan útiles para la Rinosinusitis Aguda

Aunque la mayoría de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en AP son de origen vírico (50%), fundamentalmente rhinovirus, virus influenza y parainfluenza, entre un 0,5-2% % de las rinitis infecciosas agudas, se pueden complican con una rinosinusitis bacteriana. En estos caso la etiología más frecuente es el neumococo (20-43 % de las bacterianas), Haemophylus influenzae (22-35 %) y menos frecuentes los anaerobios de origen dentario (0-9 %), Staphylococcus aureus (0 – 8%) y Streptococcus pyogenes (0-8 %) y bacilos gram negativos. A pesar de la etiología vírica es frecuente uso de antibióticos en el tratamiento de rinosinusitis bacteriana aguda (recordareis nuestro último caso clínico para reflexionar).

La evidencia que apoya el tratamiento con antibióticos es limitada. Las ventajas del tratamiento antibiótico son moderadas. Los antibióticos pueden ayudar a aliviar las infecciones bacterianas de las sinusitis sin complicaciones, pero no logran un cambio importante en las curaciones clínicas (resolución espontánea en el 70-80% de lo no tratados a las 2 semanas, frente al 85% de los tratados), ni existen diferencias en las tasas de recidivas y recurrencias. Tampoco existe evidencia que el tratamiento antibiótico inicial disminuya la frecuencia de complicaciones o el paso a la cronicidad o su mejoría en estos casos.

Recientemente se ha publicado un estudio clínico ale atorizado, controlado con placebo incluyendo a166 adultos con rinosinusitis aguda moderada a grave, procedentes de 10 consulta de médicos de familia. En dicho ensayo se ha demostrado que en los casos de sinusitis aguda no complicadas, un curso de tratamiento de amoxicilina durante 10 días no consiguió reducir los síntomas a los 3-4 días ni al día 10, respecto al placebo. En el 7º día si existía diferencia en la mejoría clínica a favor del grupo de tratamiento (74% vs 56%, respectivamente, p = 0,02; NNT: 6 [IC 95%, 3-34]). No obstante el único síntoma que mejoró más rápidamente (7º día) en el grupo de tratamiento, fue la obstrucción nasal. No hubo diferencias entre los dos grupos en otros resultados secundarios (días trabajo perdidos o de poder realizar las actividades habituales, las tasas de recaída y recurrencia a los 28 días, uso adicional de otras consultas médicas y satisfacción con el tratamiento), ni en eventos adversos graves. En este ensayo se excluyeron los pacientes con síntomas indicativos de complicaciones graves.

El estudio confirma la escasa utilidad de la antibioterapia en el control sintomático de las sinusitis agudas de posible etiología bacteriana no complicada. En la actualidad, diferentes sociedades científicas, aconsejan la antibioterapia en los pacientes con clínica de rinosinusitis persistente (superior a 10 días), con síntomas graves (o complicada), ante síntomas moderados en pacientes inmunodeprimidos o con elevada comorbilidad o que empeoran con el tratamiento conservador a las 72 horas, en las sinusitis maxilares de origen dentario y en las recurrentes.