Infecciones cutáneas: Recetas rápidas para el manejo de micosis y herpes zoster. Infecciones cutáneas: tratar las infecciones bacterianas de la piel. Javier Muñoz Gutiérrez
El uso de betalactámicos con inhibidores de la betalactamasas (amoxicilina-clavulánico como su paradigma en nuestro entorno), ha sustituido a la clásica amoxicilina en la práctica habitual en los últimos 15 años, sin que exista una justificación firme si tenemos en cuenta el espectro de los gérmenes involucrados en los procesos más comunes que atendemos en nuestras consultas.
Emulando a la iniciativa Choosing Wisely, y en la línea con las recomendaciones «No Hacer» propuestas por semFYC, hemos elaborado un recordatorio sobre las situaciones en las que puede estar indicada amoxicilina-clavulánico como mejor opción, frente a aquellas otras para las que existen mejores alternativas terapéuticas.
AMOXICILINA –CLAVULÁNICO: Hacer/No hacer
Recomendaciones del Grupo de Infecciosas SoMaMFyC
NO HACER
No pautar amoxicilina-clavulánico para episodios de faringoamigdalitis estreptocócica. Las faringitis son de causa vírica en un 80-85% de los casos. En caso de sospecha bacteriana, el tratamiento de elección es fenoximetilpenicilina o amoxicilina (1)
No pautar amoxicilina-clavulánico para otitis media aguda. En pacientes >2 años sin fiebre elevada, ni afectación del estado general, ni afectación bilateral , ni otalgia intensa el tratamiento recomendado es sintomático. (2).En caso de precisar antibiótico, prescribir amoxicilina 40 mg /kg/ día (niños) o 500 mg /8h (adultos). En caso de sospecha de neumococo resistente a penicilinas ( exposición a antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería o adultos en contacto con niños, recurrencia anterior hace > 6 semanas), dar amoxicilina a dosis altas 80 mg /kg/ día (niños) o 1000 mg /8h (adultos).
No pautar amoxicilina-clavulánico en rinosinusitis aguda leve. Si los síntomas persisten mas de 10 días, la rinorrea purulenta o dolor facial son constantes o hay empeoramiento de los síntomas tras una mejoría inicial, añadir amoxicilina al tratamiento sintomático (3)
No pautar amoxicilina-clavulánico para neumonía adquirida en la comunidad en paciente < 70 años sin patología cardiopulmonar crónica ni fumador de más de 15 paquetes-año ni otros factores de riesgo. El tratamiento de elección es amoxicilina 1g /8 h.(4)
No pautar amoxicilina-clavulánico como primera opción para cistitis no complicadas en mujer joven. El tratamiento de elección es una monodosis de 3g de Fosfomicina Trometamol o Nitrofurantoína 50-100 mg /6-8h durante 5 días. (5)
No pautar amoxicilina-clavulánico para la erisipela/celulitis. El tratamiento de elección es cloxacilina. (6)
No pautar amoxicilina- clavulánico para abscesos cutáneos. El tratamiento de elección es la incisión y drenaje del mismo, incluyendo en esta situación quistes epidérmicos inflamados, abscesos simples y grandes forúnculos. La asociación de tratamiento antibiótico tras el drenaje quirúrgico no mejora significativamente la evolución del proceso. (6, 7)
No pautar antibióticos en las odontalgias relacionadas con absceso apical agudo o pulpitis irreversible. El tratamiento de elección es la incisión y drenaje, pulpectomía o extracción dental.(8)
Espectro de actividad de amoxicilina-clavulánico
HACER
Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg) en los casos de sinusitis bacterianas agudas moderadas de inicio o que no responden a las 48-72 h tras tratamiento inicial con amoxicilina (9)
Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis altas (875/125 mg) desde el inicio en los casos de sinusitis bacterianas agudas graves(10)
Usar siempre amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg) para el tratamiento de la reagudización infecciosa del paciente con EPOC, excepto en EPOC grave con ≥ 4 reagudizaciones infecciosas al año (por sospecha de etiología por Pseudomona aeruginosa). (11). Se considera reagudización infecciosa en un paciente EPOC leve-moderado si aparecen tres criterios de Anthonisen (esputo purulento, aumento de la expectoración y aumento de la disnea) y en EPOC grave si presenta esputo purulento.
Usar dosis de amoxicilina –clavulánico 875 /125 mg/8h ó 2000 /125 mg/12h sólo para el tratamiento de neumonías con sospecha de neumococo resistente a penicilinas como (4):
Más de 3 ciclos de antibióticos de amplio espectro en el último año
Deterioro cognitivo o patología de la deglución
Alcohólicos
Usar amoxicilina-clavulánico a dosis normales (500/125 mg) puede ser una alternativa en el caso de abscesos cutáneos en formación con alguna de las siguientes características (6,12):
Celulitis significativa circundante
Signos de afectación sistémica
Inmunodeprimidos o con otros factores de riesgo como diabetes
Sospecha de anaerobios, gramnegativos o polimicrobianos (abscesos de localización perineal, perianal, orofacial, pie diabético, traumatismos penetrantes, mordeduras, úlceras por presión, etc)
Usar amoxicilina-calvulánico (875/125 mg /12 h ó 500/125 mg /8 h) o clindamicina en infecciones orofaciales que se extienden más allá del proceso alveolar (flemón dental), habitualmente recomendados junto al tratamiento quirúrgico (incisión y el drenaje y / o la extracción del diente o la raíz o endodoncia). (13, 14)
Fosfomicina Trometamol (FMT) está ganando peso en las últimas guía clínicas como tratamiento empírico de elección en los casos de infección del tracto urinario (ITU) baja no complicada en mujer joven. Apenas han aumentado sus resistencias en Escherichia coli en los últimos años, presenta un buen perfil de seguridad y de efectos secundarios y no altera la ecología de la flora intestinal o vaginal.
Fosfomicina trometamol
En múltiples guías están recomendadas las pautas cortas de antibiótico para ITU no complicada en mujer joven. La dosis recomendada para FMT es una dosis única de 3 g en ITU. Sin embargo es habitual en la práctica clínica diaria encontrar prescripciones de dos dosis de 3 g de FMT separadas 24h en estos casos.
Por otra parte en otras ITU bajas (varón, mujer postmenopáusica, recurrente,…) se recomiendan ciclos de tratamiento antibiótico de 7 días de duración. Y no hay apenas datos publicados sobre la eficacia y la pauta adecuada para estos pacientes con FMT.
En un estudio en 2003 se evaluaba la concentración urinaria alcanzada por FMT 3 g en 12 voluntarios sanos y se concluía que una segunda dosis a las 72 horas permitía asegurar una concentración de antibiótico por encima del nivel de la concentración inhibitoria mínima (CIM) durante al menos 6 días. Los autores postulaban que esta posología podría ser una opción de tratamiento pendiente de investigar.
En 2013, se publica un estudio multicéntrico, abierto y no controlado realizado en China que incluye a 361 pacientes con ITU no complicada, complicada o recurrentes y que reciben 3 dosis de FMT separadas 48 horas entre sí (días 1, 3 y 5). En el análisis por protocolo, las tasas de eficacia clínica a los 15 días fueron 94.71% (179/189) en cistitis no complicadas, 77.22% (61/79) en ITU recurrente y 62.69% (42/67) en ITU baja complicadas. Y las tasas de eficacia microbiológica a los 15 días fueron 97.65% (83/85), 94.44% (34/36) y 83.87% (26/31), respectivamente.
Palou et al publican en 2013 un estudio aleatorizado donde se compara ciprofloxacino 250/12 h durante 3 días (tasa de erradicación bacteriana 58.97%) con dos dosis de FMT separadas 72 horas (tasa de erradicación 62,16%) en cistitis de mujeres postmenopáusicas. El germen más frecuentemente aislado fue Escherichia coli en el 76.83% de los cultivos. La tasa de erradicación en este estudio es baja: probablemente algunos autores recomendarían 7 días de ciprofloxacino en este tipo de ITU. Las dos dosis de FMT tampoco parecen pues resolver el proceso adecuadamente en mujeres postmenopáusicas a pesar que como señalabamos podría ser una alternativa desde un punto de vista estrictamente farmacocinético.
En embarazadas, parece que una dosis de 3 g de FMT sí es suficiente para el tratamiento de la bacteriuria asintomática y es igual de eficaz que un ciclo de 5 días de Cefuroxima o 7 días de Amoxicilina Clavulánico.
Como en otras patologías serían necesarios por tanto más estudios para determinar el papel de Fosfomicina Trometamol en otros tipos de ITU diferentes a la cistitis en la mujer joven (sobre todo en un contexto caracterizado por el ascenso de resistencias de Escherichia coli a los antibióticos tradicionalmente usados para las infecciones urinarias como quinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina-clavulánico,…).
Como conclusión final resaltar que la prescripción de dos dosis de FMT (separadas 24 ó 72 horas) para cistitis no complicadas en mujer joven no está apoyada por ningún ensayo clínico, no figura en ninguna Guía Clínica y parece que tampoco tendría sentido desde un punto de vista farmacocinético.
La eficacia de los extractos de arándanos y de las vacunas para las infecciones del tracto urinario inferior (ITU) constituye una de las preguntas que con más frecuencia se plantea en nuestros Cursos de Actualización de Uso de Antibióticos. Vamos a intentar sintetizar en esta entrada la evidencia disponible.
Las vacunas para ITU recurrente potencialmente reducirían el uso frecuente de antibióticos y el riesgo asociado de aumento de resistencias y la aparición de efectos secundarios. Sin embargo apenas existen publicados ensayos clínicos al respecto. Un metaanálisis de 2009 recopilaba los estudios realizados hasta el momento.
Disponemos de dos tipos de vacunas (no comercializadas en España):
Vacuna vaginal (SolcoUrovac®). Es una vacuna de células completas que incluye 10 cepas inactivadas: seis cepas de Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Proteus morganii.
Se administran 3 dosis iniciales con un intervalo de 1 semana y otras 3 dosis posteriores de refuerzo con un intervalo de 1 mes (seis dosis en total). Con esta pauta, la reducción de recurrencias era 50% vs. 14% con placebo. La principal limitación es que los estudios compilados sólo incluían 200 mujeres y se recomendaba realizar un mayor número de estudios en fase III.
Vacuna oral (Uro-Vaxom®). Es una vacuna de extractos liofilizados de 18 cepas de E. coli.
Esta vacuna se asociaba a una reducción el número de episodios de ITU ( – 0.36 episodios; IC95% -0.48 a-0.24) y la recurrencia de episodios a los 6 meses (35.1% con liofilizados vs. 54.2% con placebo; OR 0.46, IC: 0.36-0.59). Aunque los datos quedaban limitados por la heterogeneidad de los estudios incluidos: 7 ensayos clínicos con 1000 pacientes evaluados.
Su posología es una capsula diaria durante 90 días y la eficacia mejoraba si se repetía un refuerzo durante los primeros 10 días del 7º-8º y 9º mes.
Con respecto a los arándanos, una reciente revisión Cochrane de Septiembre de 2012 parece poner punto y final (por el momento) a la discusión. No había diferencias en la aparición de nuevos episodios de ITU en la rama de usuarios de productos de arándanoen la población general (RR 0.86, IC 95% 0.71 -1.04) ni en los subgrupos analizados como mujeres, ancianos, embarazadas, niños, pacientes con cáncer,…
Aunque revisiones anteriores de la propia Colaboración Cochrane dejaban la puerta abierta a cierta utilidad de estos compuestos, la suma de nuevos estudios y la alta tasa de abandono de los consumidores de zumo de arándanos permite concluir que NO se puede recomendar el zumo de arándanos para la prevención de las ITU recurrentes. Y en cuanto a otros preparados (como polvos, tabletas, capsulas, …) necesitan ser cuantificados con métodos estandarizados antes de ser evaluados y recomendados
En nuestra anterior entrada planteábamos la cuestión sobre la valoración clínica y la utilidad de las tiras reactivas de orina en el manejo de las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres.
Para sondear vuestra opinión, publicamos una sencilla encuesta. Ante todo, agradeceros a todos los que habéis participado. Los resultados fueron:
La mayoría coincidís en que deben utilizarse como complemento al juicio clínico. Y así lo comentábamos en uno de nuestros casos clínicos
Sin embargo, Bombardó y Jover-Palmer, en una reciente revisión sistemática publicada en BMC Family Practice, concluyen que los datos clínicos en la valoración de una mujer con sospecha de ITU no son predictivos «per se», y es la presencia de nitritos o leucocitos en orina mejor predictor de ITU. La revisión recoge datos de 11 estudios, realizados en el ámbito de atención primaria, en mujeres >14 años que acudieron a consulta con sintomatología urinaria de reciente comienzo no tratada previamente.
Surge así la pregunta:
¿En la práctica clínica se debe hacer sistemáticamente una tira de orina para diagnosticar una ITU?
Como ocurre en muchas cuestiones de la práctica clínica, y a pesar de disponer de evidencias cada vez más sólidas, el debate aún está en el aire, y no podemos responder todavía a la pregunta que planteábamos.
Seguiremos empleando el juicio clínico como herramienta fundamental en el diagnóstico de la ITU, recurriendo a técnicas de diagnóstico rápido como complemento a la clínica.
En nuestro entorno habitual de trabajo, con escasos medios diagnósticos sofisticados, la valoración clínica constituye la herramienta esencial para el manejo de los procesos más habituales. Las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres constituyen uno de los ejemplos paradigmáticos.
Para introducirnos en el tema podemos comenzar respondiendo una pequeña encuesta.
Animaos y constestad. Con los resultados, ampliaremos la información disponible.
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