Gonorrea y Resistencias Antimicrobianas: ¿condenados a la era preantibiótica?

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Desde hace meses es notoria la preocupación a nivel internacional sobre la aparición de resistencias de Neisseria gonorrhoeae a cefalosporinas de última generación, situación que, junto con su ya conocida alta prevalencia de resistencias a penicilinas, tetraciclinas, fluorquinolonas y macrólidos, puede enfrentarnos en breve plazo  a  un proceso intratable. Ya se advertía en The Lancet a mediados de junio, con ocasión de la celebración de la 29 ed. de la Conferencia Internacional sobre el SIDA, sobre las nuevas amenazas ligadas a una vieja enfermedad como la gonorrea.

En 2009 el ECDC informaba sobre la presencia en Europa de un 5% de cepas de gonococo con baja susceptibilidad a cefixima, y se confirmaban tasas de resistencia a quinolonas de un 63% y a azitromicina de un 13%. La situación comenzaba a ser preocupante.

Pero la alarma se extiende cuando comienzan a notificarse casos de gonococo resistente a cefalosporinas. En mayo de este año un grupo catalán publica el primer caso de transmisión de N. gonorrhoeae con alta resistencia a ceftriaxona en España. Y este mismo mes, en un estudio realizado en el Hospital Vall d’Hebron, en Barcelona, de 100 cepas analizadas, 3% presentaron suscepitibilidad reducida a ceftriaxona,  10%  a cefixima y, además, 53% fueron resistentes a quinolonas  y 99% a doxiciclina.

La gonorrea es un proceso de relevancia : de los 500 millones de casos de infecciones de trnasmisión sexual (ITS) tratables que ocurren en un año a nivel mundial, 106 millones son gonorreas. En nuestro país, en el año 2010 se notificaron al sistema EDO 1.944 casos de infección gonocócica (4,27 casos por 100.000 habitantes) manteniéndose la tendencia en alza observada desde el inicio de la década de los 2000.

Dada la trascendencia de este problema, en junio de este año la OMS establece un plan global de acción para controlar la propagación y los efectos de la resistencia de N. gonorrhoeae a los antibióticos. También recomienda aumentar la vigilancia y notificación de las cepas farmacorresistentes, así como mejorar la prevención, el diagnóstico y el control de las infecciones causadas por esta bacteria.

Azitromicina y Prevención de Reagudización de EPOC

NEJM publica un EC randomizado en el que 570 sujetos con diagnostico de EPOC toman 250 mg al día de azitromicina y 572 pacientes un placebo, además de su tratamiento habitual de la enfermedad respiratoria. El objetivo principal del estudio es medir el tiempo en el que se produce una exacerbación de EPOC, según criterios definidos. El seguimiento de los participantes durante un año fue del 89% en el grupo de azitromicina y 90% en el grupo de placebo.

El tiempo medio de la primera reagudización fue de 266 días en el grupo de azitromicina vs 174 días en el grupo placebo. La frecuencia de exacerbaciones fue menor en el grupo de azitromicina, 1,48 vs 1,83 paciente-año. Tambien se registraron mejores resultados en el grupo de azitromicina cuando se pasó un cuestionario de calidad de vida durante el periodo de estudio.

En el editorial acompañante, se resaltan los posibles beneficios frente a posibles daños de estos resultados, si bien se llama la atención sobre el necesario conocimiento y control  de las resistencias locales a azitromicina durante el tratamiento de estos pacientes, fenómeno no estudiado en el ensayo clínico.

La duda inmediata que surge es si este EC es extrapolable a nuestro medio, donde la exposición de la poblacióna antibióticos es intensa y las tasas de resistencias frente a macrólidos son elevadas.

Pautas Cortas en Faringitis

 Las faringitis son una de las infecciones respiratorias mas frecuentes en niños y adultos. El uso de antibióticos en  esta patología es elevado y, en muchos casos,  inadecuado; y el cumplimiento terapéutico deja mucho que desear, de ahí que se estudie la posibilidad de pautas cortas (menor duración del tratamiento) o de reducción de dosis (menos dosis al día).También , a la hora de elegir el antibiótico hay que tener en cuenta las resistencias de Streptococcus pyogenes a macrólidos y, aunque según  el estudio SAUCE-4 (2010) han disminuído, no se deben descartar en posibles recurrencias o fracasos terapéuticos.

Con estos antecedentes se ha publicado en Evidence-Based Child  Health una revisión Cochrane que compara pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 días en el tratamiento de faringitis estreptocócicas en niños . Los antibióticos en pauta corta estudiados eran: azitromicina ( el más frecuente) , cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima y ceftibuteno entre otros. Entre los resultados se observó menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas, bajo riesgo de fracaso clínico precoz y no había diferencias en fracaso bacteriológico precoz. El riesgo de recurrencia bacteriológica tardía era mayor con el tratamiento de corta duración pero no fue significativo. Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparación al tratamiento con penicilina oral 10 días, pero estos resultados no se deberían aplicar a países en los que la fiebre reumática siga siendo un problema.

La finalidad del tratamiento antibiótico en las faringitis es, a corto plazo, mejorar la clínica y, a largo plazo,  evitar las recurrencias y  prevenir las complicaciones. Parece que las pautas cortas cumplen el primer objetivo (cuidado con los macrólidos), pero todavía existen dudas de si se consiguen prevenir las complicaciones. En  países donde la incidencia de fiebre reumática es baja no supone problemas en general, pero, en los del tercer mundo, con alta incidencia de fiebre reumática, hay que tratar aunque no sepamos con certeza si es una faringitis estreptocócica, utilizar antibióticos como penicilinas que han demostrado su eficacia (vía oral o inyectable) como primera opción y pautas estandar (mínimo 7 días).

Referencias

1. Altamimi, S., Khalil, A., Khalaiwi, K. A., Milner, R. A., Pusic, M. V. and Al Othman, M. A. (2011), Cochrane review: Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 6: 759–800. doi: 10.1002/ebch.723

1.  Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004872.DOI: 10.1002/14651858.CD004872.pub2.

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