Nuevo Webinar semFYC COVID-19: Hacia un nuevo escenario. Detección y manejo de casos

Jueves, 28 de mayo, 20:00h

Dr. Javier Arranz,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr.  J. M.ª Molero,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr. Jesús Redondo,

Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC

José María MoleroJavier Arranz y Jesús Redondo fueron los protagonistas de esta nueva webinar puesta en marcha por la semFYC celebrada el 28 de mayo de 2020.

En la presentación, ahora disponible en PDF para todos vosotros, @jmolerog, trató sobre las diferencias entre los distintos test:

  • Pruebas de detección del SARS-CoV-2 mediante amplificación de ácido nucleico por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real: RT-PCR.
  • Test antigénicos rápidos.
  • Cuándo se empiezan a producir IgA, IgM,  IgG
  • Test serológicos rápidos

Por su parte, @JesusmRedondo aclaró algunas dudas sobre:

  • Vacunas registradas por la OMS actualmente en investigación
  • Tratamientos: la hidroxicloroquina.

Si te lo perdiste,PUEDES VERLO AQUÍ

 

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Nuevo Webinar semFYC COVID-19: dudas razonables y certezas

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Martes, 14 de abril, 20:00h

Dr. Javier Arranz,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr.  J. M.ª Molero,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr. Jesús Redondo,

Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC

Ante la situación epidemiológica generada por el nuevo coronavirus SARS-CoV2, causante de la enfermedad COVID-19, la semFYC apoya a los médicos y médicas de familia en su ejercicio profesional con la convocatoria de este sengudo webinar.

El objetivo de la misma es aportar evidencias frente a controversias que han visto la luz en las últimas semanas sobre:

  • La clínica del virus
  • La situación epidemiología
  • Cuestiones de interés clínicos sobre presintomáticos y sintomáticos
  • La realización de los tests
  • El SARS-COV2 y enfermos con comorbilidades
  • El uso de mascarillas
  • Cuestiones sobre tratamientos farmacológicos con HC, antivirales, AINEs, corticoides….
Puedes hacernos llegar tus dudas a preguntas@semfyc.es 

Si te lo perdiste,PUEDES VERLO AQUÍ

 

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Hidroxicloroquina y Azitromicina en la infección por COVID-19: comentarios al trabajo de Gautret el al.

La asociación de hidroxicloroquina y azitromicina se ha convertido en una de las controversias más comentadas en distintos foros (aquí o aquí) en relación con el manejo de la infección por COVID-19, sobre todo tras la publicación y difusión de los resultados del trabajo Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study Philippe Gautret, Jean-Christophe Lagier, Philippe Parola, Van Thuan Hoang,  Line Meddeb, Jacques Sevestre , Morgane Mailhe, Barbara Doudier , Camille Aubry, Sophie Amrane, Piseth Seng, Marie Hocquart, Julie Finance, Vera Esteves Vieira, Hervé Tissot Dupont, Stéphane Honoré, Andreas Stein, Matthieu Million, Philippe Colson, Bernard La Scola, Véronique Veit, Alexis Jacquier, Jean-Claude Deharo, Michel Drancourt, Pierre Edouard Fournier, Jean-Marc Rolain, Philippe Brouqui, Didier Raoul

El artículo puede descargarse en pdf si prefieren en el siguiente link

Comentarios al artículo:

 Nos parece que este trabajo presenta algunos elementos que hacen que sus conclusiones sean difícilmente asumibles.

Se trata de un artículo de investigación en el que los propios autores no definen el tipo de diseño metodológico, en el título hablan de “observacional” pero no detallan nada más sobre esta definición en el cuerpo del artículo. Por otro lado el hecho de dar un fármaco cuya indicación no está establecida para esta enfermedad, a dosis no habituales y que se utiliza sin apoyarse ni en la evidencia ni en la experiencia, hace dudar de que no se trate de un estudio experimental sin grupo control, lo que hubiese obligado a los autores a cumplir con mayores exigencias legales. Es cierto que tiene la autorización del comité de ética de su hospital para realizar el estudio.

Es muy importante describir los pacientes incluidos en este estudio para poder pensar en posibles causas de los resultados que aparecen:

  • Son pacientes “jóvenes” (52 años. RIC 42-62)
  • Relativamente sanos (comorbilidades en 57,5%)
  • 42,1% de los pacientes solo tienen síntomas catarrales y solo el 15% de los pacientes tenían fiebre (media de 38,6º)
  • Solo 15% necesitaron oxigeno
  • El 92% tienen una puntación menor de 4 puntos en el test News, muy baja, lo que refleja que eran pacientes con bastante buen estado clínico.
  • Solo la mitad tenían neumonía según el CT (53,8%) y en un 20% no se realiza prueba de imagen . Es decir, al menos la mitad podrían no ingresarse.

Este tipo de pacientes, en un alto porcentaje, no se están ingresando en Madrid, se les hace seguimiento telefónico desde los centros de salud dada la buena evolución esperable (85% aproximadamente) sólo con tratamiento sintomático.

 

Algunos aspectos metodológicos nos han llamado la atención:

  1. La gran limitación que supone no ser un ensayo clínico aleatorizado para concluir efectividad. Pero es que incluso siendo un estudio observacional analítico la falta de un grupo control: es la principal limitación de este estudio. Por lo tanto aunque fuese válido (no tuviese sesgos) el nivel de evidencia que podría facilitar es bajo, ya que casi parece una “serie de casos”.
  2. Si bien se detalla el ámbito de estudio (Hospital y en concreto la Unidad de enfermedades infecciosas) y su período de reclutamiento (de 3-21 días) no se detallan los criterios de selección
  3. Los criterios de selección no están detallados, sólo indican que se ingresan a los pacientes con una PCR+ documentada (además señalan que 6 pacientes del primer estudio se incluyen también en este trabajo, algo que no se entiende bien)
  4. Sí se detallan las dosis recibidas y la duración, si bien no coinciden con las recomendadas por el Ministerio:
    • Dosis estudio (durante 10 días): una combinación de 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina oral, tres veces al día durante diez días combinados con azitromicina (500 mg en D1 seguido de 250 mg por día durante los siguientes cuatro días).
    • Dosis Ministerio (duración 5 días): Día 1: Hidroxicloroquina sulfato 400 mg (dos comprimidos) cada 12h; Días 2º-5º: Hidroxicloroquina sulfato 200 mg (un comprimido) cada 12h desde el 2º al 5ºdía
  5. Hacen seguimiento electrocardiográfico al inicio y cada dos días. No dicen que haya (ni que no) alteraciones en ningún paciente ni al inicio ni en el seguimiento. En definitiva, ellos si monitorizan mediante ECG los posibles efectos secundarios cardíacos de la medicación en un estudio observacional.
  6. Mide tres variables resultado (y recoge las variables confusoras relacionadas con la evolución de la enfermedad, explica cómo se realiza el diagnóstico de neumonía mediante CT y evaluación de radiólogos):
    • Curso clínico medido con test NEWS: no dicen si está validado
    • Capacidad de contagio según lo evaluado por PCR y cultivo: se detalla adecuadamente. Se trata de una variable intermedia, no hay que olvidarlo.
    • Larga estancia en unidad de enfermedades infecciosas (ID).
  7. Otros tratamientos administrados:
    • Para pacientes con neumonía y puntuación NEWS ≥ 5, se añadió un antibiótico de amplio espectro (ceftriaxona) a hidroxicloroquina y azitromicina. Conseguir 5 puntos en ese test en este tipo de pacientes es fácil.
  8. El análisis estádístico descrito es mínimo, como luego se ve en los resultados. No plantean contraste de hipótesis en el análisis, ni tan siquiera como un antes-después. Esto es muy relevante en el paradigma científico en el que estamos, dónde trabajamos con dos hipótesis. Comprobar una hipótesis sola, “mi intervención va a ir bien” y utilizar para ello el % de pacientes que mejora es muy poco prudente, olvidando el método científico y el sentido común, a nuestro modo de ver.
  9. Cumple los aspectos éticos: tiene informe favorable del comité de ética de su hospital
  10. Para los resultados se incluyen a todos los pacientes que recibieron tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina durante al menos tres días y quienes fueron seguidos durante al menos seis días, pero no se señala cuantos pacientes que cumplían los criterios de inclusión no se incluyeron en el análisis (para descartar sesgo de selección). Los autores señalan que:
    • *Para la variable principal mejoría clínica (NEWS)
      • Señalan que 61/65=93,8% mejoran la puntuación NEWS, cuando en realidad el denominador no son los pacientes dados de alta, si no los incluidos en el estudio 61/80=76,25%. El siguiente dato, paciente dados de alta, sí lo dan con el denominador adecuado: 65/80=81% (Ellos señalan la necesidad de camas como motivo de dar de alta, entendemos que a pacientes que habían mejorado, si bien no bajan en la puntuación NEWS -variable del estudio-). No hay análisis estadístico de ningún tipo para realizar un contraste de hipótesis sobre la efectividad del tratamiento.
      • No nos dan los resultados estratificados por edad: hubiese sido una información interesante ver qué edad tenían los pacientes que evolucionan bien.
      • Al finalizar el estudio:
        • Un paciente de 74 años estaba en UCI 1/80=1,25%
        • Uno de 86 años había muerto 1/80=1,25%.
        • Y en la unidad de infecciosas, ingresados 13/80=16,25%
    • *Para la variable principal PCR>35
      • El número de pacientes presumiblemente contagiosos (PCR<34) llegó a 0 el día 12. Un muy buen resultado, aunque se trata de una variable intermedia, como ya comentamos.

        SARS-CoV-2 PCR from nasopharyngeal samples overtime
    • *Para la variable principal Ingreso Unidad infecciosas
      • 65/80=81% fueron dados de alta de la unidad. No hay más análisis.
  11. En cuanto a los efectos secundarios describen que aparecen síntomas digestivos  en 6 casos, y en uno alteración de la visión (total 7/80=8,75%). Los autores no dicen nada de los resultados de los ECG hay que entender que todos estaban bien.

 

Conclusiones finales

Estudio observacional sin grupo control (bajo nivel de evidencia). Con limitaciones metodológicas que afectan a la validez interna.

Los pacientes incluidos presentaban cuadros leves, eran jóvenes, y solo la mitad tenían datos de neumonía. Es muy importante destacar que solo un 15% necesitaron oxigeno por lo que la indicación de la prueba de imagen es ya de por si cuestionable. Estos pacientes, en esos momentos, podrían ser seguidos telefónicamente en Madrid, sin necesidad de ingreso.

El 100% de los pacientes tienen una PCR>35 a los 10 días, buen resultado para esta variable, pero es un resultado intermedio.

Asumir que la buena evolución clínica (Escala NEWS) de 61/80=76,25% pacientes del estudio es debida exclusivamente a los fármacos, es una conclusión que no se puede deducir de un estudio con esta metodología, porque no se ajusta a las exigencias del paradigma científico actual y porque es una conclusión muy poco prudente.

Han elaborado este comentario Ricardo Rodríguez Barrientos, Amaya Azcoaga y Jesús Redondo, miembros del grupo de infecciosas de SoMaMFYC

Esta revisión podéis descargarla en formato .pdf  en el siguiente link

 

Gonorrea y Resistencias Antimicrobianas: ¿condenados a la era preantibiótica?

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Desde hace meses es notoria la preocupación a nivel internacional sobre la aparición de resistencias de Neisseria gonorrhoeae a cefalosporinas de última generación, situación que, junto con su ya conocida alta prevalencia de resistencias a penicilinas, tetraciclinas, fluorquinolonas y macrólidos, puede enfrentarnos en breve plazo  a  un proceso intratable. Ya se advertía en The Lancet a mediados de junio, con ocasión de la celebración de la 29 ed. de la Conferencia Internacional sobre el SIDA, sobre las nuevas amenazas ligadas a una vieja enfermedad como la gonorrea.

En 2009 el ECDC informaba sobre la presencia en Europa de un 5% de cepas de gonococo con baja susceptibilidad a cefixima, y se confirmaban tasas de resistencia a quinolonas de un 63% y a azitromicina de un 13%. La situación comenzaba a ser preocupante.

Pero la alarma se extiende cuando comienzan a notificarse casos de gonococo resistente a cefalosporinas. En mayo de este año un grupo catalán publica el primer caso de transmisión de N. gonorrhoeae con alta resistencia a ceftriaxona en España. Y este mismo mes, en un estudio realizado en el Hospital Vall d’Hebron, en Barcelona, de 100 cepas analizadas, 3% presentaron suscepitibilidad reducida a ceftriaxona,  10%  a cefixima y, además, 53% fueron resistentes a quinolonas  y 99% a doxiciclina.

La gonorrea es un proceso de relevancia : de los 500 millones de casos de infecciones de trnasmisión sexual (ITS) tratables que ocurren en un año a nivel mundial, 106 millones son gonorreas. En nuestro país, en el año 2010 se notificaron al sistema EDO 1.944 casos de infección gonocócica (4,27 casos por 100.000 habitantes) manteniéndose la tendencia en alza observada desde el inicio de la década de los 2000.

Dada la trascendencia de este problema, en junio de este año la OMS establece un plan global de acción para controlar la propagación y los efectos de la resistencia de N. gonorrhoeae a los antibióticos. También recomienda aumentar la vigilancia y notificación de las cepas farmacorresistentes, así como mejorar la prevención, el diagnóstico y el control de las infecciones causadas por esta bacteria.

Azitromicina y Prevención de Reagudización de EPOC

NEJM publica un EC randomizado en el que 570 sujetos con diagnostico de EPOC toman 250 mg al día de azitromicina y 572 pacientes un placebo, además de su tratamiento habitual de la enfermedad respiratoria. El objetivo principal del estudio es medir el tiempo en el que se produce una exacerbación de EPOC, según criterios definidos. El seguimiento de los participantes durante un año fue del 89% en el grupo de azitromicina y 90% en el grupo de placebo.

El tiempo medio de la primera reagudización fue de 266 días en el grupo de azitromicina vs 174 días en el grupo placebo. La frecuencia de exacerbaciones fue menor en el grupo de azitromicina, 1,48 vs 1,83 paciente-año. Tambien se registraron mejores resultados en el grupo de azitromicina cuando se pasó un cuestionario de calidad de vida durante el periodo de estudio.

En el editorial acompañante, se resaltan los posibles beneficios frente a posibles daños de estos resultados, si bien se llama la atención sobre el necesario conocimiento y control  de las resistencias locales a azitromicina durante el tratamiento de estos pacientes, fenómeno no estudiado en el ensayo clínico.

La duda inmediata que surge es si este EC es extrapolable a nuestro medio, donde la exposición de la poblacióna antibióticos es intensa y las tasas de resistencias frente a macrólidos son elevadas.

Pautas Cortas en Faringitis

 Las faringitis son una de las infecciones respiratorias mas frecuentes en niños y adultos. El uso de antibióticos en  esta patología es elevado y, en muchos casos,  inadecuado; y el cumplimiento terapéutico deja mucho que desear, de ahí que se estudie la posibilidad de pautas cortas (menor duración del tratamiento) o de reducción de dosis (menos dosis al día).También , a la hora de elegir el antibiótico hay que tener en cuenta las resistencias de Streptococcus pyogenes a macrólidos y, aunque según  el estudio SAUCE-4 (2010) han disminuído, no se deben descartar en posibles recurrencias o fracasos terapéuticos.

Con estos antecedentes se ha publicado en Evidence-Based Child  Health una revisión Cochrane que compara pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 días en el tratamiento de faringitis estreptocócicas en niños . Los antibióticos en pauta corta estudiados eran: azitromicina ( el más frecuente) , cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima y ceftibuteno entre otros. Entre los resultados se observó menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas, bajo riesgo de fracaso clínico precoz y no había diferencias en fracaso bacteriológico precoz. El riesgo de recurrencia bacteriológica tardía era mayor con el tratamiento de corta duración pero no fue significativo. Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparación al tratamiento con penicilina oral 10 días, pero estos resultados no se deberían aplicar a países en los que la fiebre reumática siga siendo un problema.

La finalidad del tratamiento antibiótico en las faringitis es, a corto plazo, mejorar la clínica y, a largo plazo,  evitar las recurrencias y  prevenir las complicaciones. Parece que las pautas cortas cumplen el primer objetivo (cuidado con los macrólidos), pero todavía existen dudas de si se consiguen prevenir las complicaciones. En  países donde la incidencia de fiebre reumática es baja no supone problemas en general, pero, en los del tercer mundo, con alta incidencia de fiebre reumática, hay que tratar aunque no sepamos con certeza si es una faringitis estreptocócica, utilizar antibióticos como penicilinas que han demostrado su eficacia (vía oral o inyectable) como primera opción y pautas estandar (mínimo 7 días).

Referencias

1. Altamimi, S., Khalil, A., Khalaiwi, K. A., Milner, R. A., Pusic, M. V. and Al Othman, M. A. (2011), Cochrane review: Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 6: 759–800. doi: 10.1002/ebch.723

1.  Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004872.DOI: 10.1002/14651858.CD004872.pub2.