¿Están indicados los Corticoides en el Tratamiento de las Faringitis Agudas?

Comentamos hoy varias lecturas que abordan el uso de corticoides en pacientes con dolor de garganta.

Autorretrato con faringe irritada - marca agua

En primer lugar quizás nos hayamos preguntado alguna vez si el uso de corticoides en el tratamiento de las faringitis agudas aportan algún beneficio. Veamos:

El primer artículo es una revisión Cochrane de 2012 que incluye 8 ensayos clínicos en pacientes mayores de 3 años con dolor de garganta. Todos los pacientes recibieron antibiótico y fueron aleatorizados a recibir además placebo o corticoide (oral o intramuscular). El grupo de pacientes que recibió corticoides tuvo una probabilidad de recuperación mayor a las 24 horas (RR: 3.2, Intervalo de confianza 95% 2.0 to 5.1, P < 0.001) y a las 48 horas (RR: 1,7) con una aparición más precoz de la mejoría y sin diferencias en recaídas o efectos secundarios. Los autores señalan como limitaciones que sólo dos estudios incluían niños y que ningún estudio se había llevado a cabo en Europa.

El segundo artículo es un ensayo clínico publicado en JAMA en abril 2017 y evalúa el efecto de una sola dosis de 10 mg dexametasona oral sin antibiótico (versus placebo) en 565 adultos que acudían en Inglaterra a su Médico de Familia con dolor de garganta. A las 24 horas no había diferencias en la resolución de síntomas entre ambos grupos. Pero a las 48 horas, en el grupo que había recibido dexametasona había un mayor porcentaje de pacientes con resolución de síntomas (35.4%) respecto al grupo placebo (27.1%)  [Diferencia de riesgos 8,7 % (95% CI, 1.2-16.2%) y RR 1.31 (95% CI, 1.02 -1.68; P=0.03)]

Y finalmente un metaanálisis publicado en BMJ en agosto 2017, que incluye los datos de los ensayos clínicos publicados en los meses previos. Analiza la información de 10 ensayos clínicos con 1426 pacientes adultos y niños mayores de 5 años. En el grupo intervención se administra una única dosis baja de corticoides adicional al tratamiento estándar (la intervención más común fue dexametasona oral con una dosis de hasta 10 mg). El dolor desapareció una media de 11,1 horas antes en el grupo intervención (IC 95% −0,4 a −21,8; baja calidad) y en un 18,3% más de pacientes  había desaparecido completamente el dolor a las 48 horas (diferencia de riesgos; alta calidad). No hubo diferencias entre pacientes atendidos en Servicios de Urgencias o Atención Primaria. Tampoco hubo aumento en la aparición de efectos secundarios. No se ha evaluado el efecto de dosis acumuladas de corticoides orales en pacientes con episodios de dolor de garganta de repetición.  Los autores concluyen que hay pruebas (evidence) de calidad moderada-alta que sugieren que el uso de una dosis de corticoides orales reduce la intensidad y duración del dolor.

Parece por lo tanto que quizá cada vez hay más datos a favor de que los corticoides podrían tener cierta eficacia en una resolución más rápida del dolor de garganta. Una dosis de 10 mg de dexametasona (que puede ser dificil de conseguir en España) es equivalente a 62,5 mg de prednisona. Como siempre sería deseable más estudios que ayuden a confirmar estos resultados, especialmente en población pediátrica.

Por otra parte, ¿conocéis algún proceso faríngeo agudo en que la respuesta a corticoides orales pueda considerarse un criterio diagnóstico?:

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Se trata efectivamente del síndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae). Es una enfermedad autoinflamatoria (se consideran un tipo de inmunodeficiencias primarias) que cursa con inflamación aguda sin datos de etiología infecciosa o autoanticuerpos. Aparece en torno a los 2-5 años y, como su acrónimo apunta, cursa con fiebre periódica cada 4-8 semanas, adenopatías, faringitis (incluso con exudado pultáceo) y aftas orales. Es muy característica la fiebre recurrente, sin predominio estacional y duración autolimitada de 3-6 días.

Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis moderada y elevación de reactantes durante el episodio que se normalizan posteriormente. En general la procalcitonina no presenta alteraciones relevantes. El frotis faríngeo es negativo. No se afecta la curva pondero-estatural.

Los antitérmicos, AINEs y antibióticos resultan ineficaces. La respuesta a una dosis de corticoide se utiliza como criterio diagnóstico. Una dosis única de prednisona o prednisolona 1 mg/ kg induce la resolución de la fiebre en 2-4 horas. Se ha descrito que el uso de corticoides puede acortar el intervalo entre episodios de forma transitoria.

Por tanto puede considerarse un posible diagnóstico diferencial en Atención Primaria en episodios de faringoamigdalitis agudas de repetición con cultivos persistentemente negativos. Las aftas orales son un síntoma predominante en PFAPA pero no patognomónico: según algunas series aparecen hasta en el 70% de los pacientes. Las infecciones respiratorias en niños escolares suelen respetar vacaciones escolares y los periodos entre episodios son de duración variable. En la neutropenia cíclica, la fiebre no cede con corticoides.

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MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCION PRIMARIA . Edición 2017

FECHA : 26,27 y 28 de Septiembre de 2017

HORARIO:  de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud  San Andrés. Aula Gerencia  c/ Alberto Palacios, 22 ; Madrid 28021

PROGRAMA:Manejo de la Patología Infecciosa más prevalente

Primer día:

Segundo día:

Tercer día:

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Actividad avalada por SoMaMFYC

Tratamiento Antibiótico Empírico de las principales Infecciones Comunitarias atendidas por el Médico de Familia

En el último número de la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) acabamos de publicar un artículo revisando las indicaciones para el tratamiento empíricos de los procesos infecciosos que con más frecuencia atendemos en nuestras consultas. El artículo es de acceso libre para los socios de SemFYC, con sencillas tablas resumen por cada patología que facilitan su consulta.

Resumimos los puntos clave más destacados:

Puntos clave

  • El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamigdalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemolítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clínicos debe confirmarse siempre que sea posible mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo.

  • El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por EBHGA es la penicilina.

  • La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de un tratamiento con antibióticos (ATB).

  • La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa de resolución espontánea y el beneficio del tratamiento ATB es pequeño.

  • En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave, sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar una prescripción diferida.

  • No se recomienda prescribir ATB en los casos de bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de edad avanzada o con comorbilidad crónica importante) o sospecha de B. pertussis.

  • Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la colonización de las vías aéreas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante un aumento de la purulencia del esputo y es muy probable si además existe un incremento de disnea y de producción de esputo.

  • En todos los casos de neumonía, el tratamiento empírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas. Solo en casos graves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos o Legionella spp.

  • La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas del tracto urinario inferior en mujeres.

  • La única indicación de tratamiento claramente establecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer embarazada.

  • Solo deben tratarse con ATB las infecciones sintomáticas en pacientes sondados, sin usarse profilaxis tras el cambio de sonda, en ausencia de síntomas de infección urinaria.

  • No se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo en el tratamiento de uretritis/cervicitis

Esperamos que os resulte útil.

CURSO DE PATOLOGIA INFECCIOSA PREVALENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA 2017

FECHA : enero-febrero 2017

HORARIO:  de 14:10 A 15:00

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud DAROCA Av. de Daroca, 4, 28017 Madrid

PROGRAMA:

Martes 17 de Enero:

Jueves 19  de enero:

  • ITS: actualización de manejo para médicos de familia. Mª del Mar Vera García

Martes 24 de enero:

Jueves 26 de Enero:

  • Infecciones cutáneas: Recetas rápidas para el manejo de micosis y herpes zoster. Infecciones cutáneas: tratar las infecciones  bacterianas de la piel. Javier Muñoz Gutiérrez

Martes 31 de Enero:

Jueves 2 de febrero:

Jueves 9 de febrero:

Jueves 16 de febrero:

  • Infecciones del tracto urinario. Jesús Redondo Sánchez

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Mar Vera García. Especialista en MFyC. Centro Sandoval

Uso seguro de los medicamentos: Utilización de antibióticos en urgencias. Edición 2016-2017

 


Programa:

Primer díapresentacion1

15,30-16,30: Uso racional de los medicamentos: Criterios de selección.
16,30-18,00: Uso seguro de los Medicamentos: Introducción al uso seguro de los medicamentos. Estrategias de prevención de errores de medicación en la Comunidad de Madrid. Notificación voluntaria de errores de medicación.
18,00-18,30: Descanso.
18,30-19,30: Reacciones adversas relacionadas con la medicación.
19,30-20,30: Práctica clínica basada en la evidencia: lectura crítica
Segundo día
15,30-16-00: Uso racional de antibióticos en urgencias. Uso adecuado, consumo e implicaciones individuales y en la población
16,00-16,45 Resistencia a  antibiótiucos, el problema y el interés e implicaciones individuales para la población y los clínicos.
16,45-18,00: Utilización de antibióticos en las  urgencias respiratorias de vías bajas: Neumonia adquirida en la comunidad (NAC),   reagudización infeciosa de la EPOC,  bronquitis aguda en el pacinete no EPOC  e infecciones respiratorias altas.
18,00-18,30: Descanso.
18,30-19,30: Infecciones urinarias en Urgencias. ITS  MMWR STD 2015 
19,30-20,00: Infecciones cutáneas en Urgencias.
20,00-20,30: Utilización de antibióticos en la meningitis en Urgencias

Fechas

  • 13 y 14 de diciembre de 2016, de 15,30 a 20,30 horas.

       Lugar de celebración: Salón de Actos del H.U. Santa Cristina. (Edificio de Hospitalización (Edificio A). C/ Maestro Amadeo Vives, nº 3)

  • 7 y 8 de febrero de 2017, de 15:30 a 20:30 horas.

          Lugar de celebración: Salón de Actos. H.U. Ramón y Cajal. Ctra. de Colmenar Viejo km 9,100 .28034 Madrid.

  • 14 y 15 de marzo de 2017, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración: Aula Fernández Cruz . H.U. Clínico San Carlos. Profesor Martín Lagos, S/N. Madrid – 28040

  • 28 y 29 de marzo de 2017, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración: Salón de Actos HU Puerta de Hierro Majadahonda Calle Manuel de Falla 1 28222 – Majadahonda

 

Profesorado “Utilización de antibióticos en urgencias“:

  • Jaime Marín Cañadas. Médico de Familia. DA SURESTE.
  • José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
  • Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
  • Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

Amoxicilina-clavulánico: choosing wisely

El uso de betalactámicos con inhibidores de la betalactamasas (amoxicilina-clavulánico como su paradigma en nuestro entorno),  ha sustituido a la clásica amoxicilina en la práctica habitual en los últimos 15 años, sin que exista una justificación firme si tenemos en cuenta el espectro de los gérmenes involucrados en los procesos más comunes que atendemos en  nuestras consultas.

RESISTENCIA ANTIBIOTICOS JORNADA ATB DGF FEBRERO 2016_2

 

Emulando a la iniciativa Choosing Wisely, y en la línea con las recomendaciones “No Hacer” propuestas por semFYC, hemos elaborado un recordatorio sobre las situaciones en las que puede estar indicada amoxicilina-clavulánico como mejor opción, frente a aquellas otras para las que existen mejores alternativas terapéuticas.

AMOXICILINA –CLAVULÁNICO: Hacer/No hacer

Recomendaciones del Grupo de Infecciosas SoMaMFyC

 

NO HACER

  • No pautar amoxicilina-clavulánico para episodios de faringoamigdalitis estreptocócica. Las faringitis son de causa vírica en un 80-85% de los casos. En caso de sospecha bacteriana, el tratamiento de elección es  fenoximetilpenicilina  o amoxicilina (1)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para otitis media aguda. En pacientes >2 años sin fiebre elevada, ni afectación del estado general, ni afectación bilateral , ni otalgia intensa el tratamiento recomendado es sintomático. (2).En caso de precisar antibiótico, prescribir amoxicilina 40 mg /kg/ día (niños) o 500 mg /8h (adultos). En caso de sospecha de neumococo resistente a penicilinas ( exposición a antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería o adultos en contacto con niños, recurrencia anterior hace > 6 semanas), dar amoxicilina a dosis altas  80 mg /kg/ día (niños) o 1000 mg /8h (adultos).
  • No pautar amoxicilina-clavulánico en rinosinusitis aguda leve. Si los síntomas persisten mas de 10 días, la  rinorrea purulenta o dolor facial son constantes o hay empeoramiento de los síntomas tras una mejoría inicial, añadir amoxicilina al tratamiento sintomático (3)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para neumonía adquirida en la comunidad en paciente < 70 años sin patología cardiopulmonar crónica ni fumador de más  de 15 paquetes-año ni otros factores de riesgo. El tratamiento de elección es amoxicilina 1g /8 h.(4)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico como primera opción para cistitis no complicadas en mujer joven. El tratamiento de elección es una monodosis de 3g de Fosfomicina Trometamol  o Nitrofurantoína 50-100 mg /6-8h durante 5 días. (5)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para la erisipela/celulitis. El tratamiento de elección es cloxacilina. (6)
  • No pautar amoxicilina- clavulánico para abscesos cutáneos. El tratamiento de elección  es la incisión y drenaje del mismo, incluyendo en esta situación quistes epidérmicos inflamados, abscesos simples y grandes forúnculos. La asociación de tratamiento antibiótico tras el drenaje quirúrgico no mejora significativamente la evolución del proceso. (6, 7)
  • No pautar antibióticos en las odontalgias relacionadas con absceso apical agudo o pulpitis irreversible. El tratamiento de elección es la incisión y drenaje, pulpectomía o extracción dental.(8)

 

 

RESISTENCIA ANTIBIOTICOS JORNADA ATB DGF FEBRERO 2016

Espectro de actividad de amoxicilina-clavulánico

 HACER

  •  Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg) en los casos de sinusitis bacterianas agudas moderadas  de inicio o que no responden a las 48-72 h tras tratamiento inicial con amoxicilina (9)
  • Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis altas (875/125 mg) desde el inicio en los casos de sinusitis bacterianas agudas graves (10)
  • Usar siempre amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg)  para el tratamiento de la reagudización infecciosa del paciente con EPOC, excepto en EPOC grave con ≥ 4 reagudizaciones infecciosas al año (por sospecha de etiología por Pseudomona aeruginosa).  (11). Se considera reagudización infecciosa en un paciente EPOC leve-moderado si aparecen tres criterios de Anthonisen (esputo purulento, aumento de la expectoración y aumento de la disnea) y en EPOC grave si presenta esputo purulento.
  • Usar dosis de amoxicilina –clavulánico 875 /125 mg/8h  ó 2000 /125 mg/12h  sólo para el tratamiento de neumonías  con sospecha de neumococo resistente a penicilinas como (4):
    • Mayores 70 años
    • Fumadores de > 15 paq-año
    • Institucionalizados en residencias
    • Inmovilizados en domicilio
    • Comorbilidad múltiple crónica (especialmente cardiorrespiratoria)
    • Más de 3 ciclos de antibióticos  de amplio espectro en el último año
    • Deterioro cognitivo o patología de la deglución
    • Alcohólicos
  • Usar amoxicilina-clavulánico a dosis normales (500/125 mg)  puede ser una alternativa en el caso de abscesos cutáneos en formación con alguna de las siguientes características (6,12):
    • Celulitis significativa circundante
    • Signos de afectación sistémica
    • Inmunodeprimidos o con otros factores de riesgo como diabetes
    • Sospecha de  anaerobios, gramnegativos o polimicrobianos (abscesos de localización perineal, perianal, orofacial, pie diabético, traumatismos penetrantes, mordeduras, úlceras por presión, etc)
  • Usar amoxicilina-calvulánico (875/125 mg /12 h ó 500/125 mg /8 h) o clindamicina en infecciones orofaciales que se extienden más allá del proceso alveolar (flemón dental), habitualmente recomendados junto al tratamiento quirúrgico (incisión y el drenaje y / o la  extracción del diente o la raíz o endodoncia). (13, 14)

MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCION PRIMARIA Edición I 2016

FECHA : 26, 27 y 28 de abril de 2016

HORARIO:  de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud  San Andrés. Aula Gerencia  c/ Alberto Palacios, 22 ; Madrid 28021

PROGRAMA:Manejo de la Patología Infecciosa más prevalente

Primer día:

Segundo día:

Tercer día:

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Actividad avalada por SoMaMFYC

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