El empleo de antibióticos en el tratamiento de infecciones víricas de las vías respiratorias altas constituye desafortunadamente un clásico entre los ejemplos del mal uso de los antibióticos (Estudio DIRA ). En esta ocasión os presentamos un caso real de la indicación de un macrólido, claritromicina, para el tratamiento de un cuadro catarral.
Se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en la Comunidad de Madrid. Refiere, según consta en el informe clínico, un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por:
“Cefalea holocránea, odinofagia y tos productiva con expectoración purulenta”, sin fiebre, disnea ni otra sintomatología.
Así planteado, y sin más datos, probablemente se trate de una infección respiratoria de vías altas de muy reciente comienzo.
Sigamos con la exploración física, por si nos ayuda:
“Afebril. Saturación: 98%. FR: 15. ORL normal. No adenopatías. Buen paso de aire en vías altas. No signos meníngeos. ACP: Normal. No estridor”
No encontramos datos de interés en la exploración, absolutamente anodina. ¿Qué actitud tomaríamos? Si este caso se presenta en nuestras consultas en un día cualquiera, con más de 40 visitas programadas para esa jornada (más urgencias/sin cita), el manejo sería sencillo, eficiente y seguro: reposo, hidratación adecuada, tratamiento sintomático, observación domiciliaria controlando la aparición de fiebre o síntomas de alarma, y revisión en 48 horas si no mejora. Sin compromiso del estado general y con auscultación normal, la probabilidad de padecer neumonía, por ejemplo, es muy baja.
Pero la paciente se encuentra en un servicio de urgencias, donde disponen de un gran arsenal diagnóstico, al que, por supuesto, recurren (veremos si de manera racional). Veamos:
“RX tórax y cuello: sin alteraciones significativas”
¿Esperaríamos encontrar algo en una radiología de tórax? 
Lo más probable es que fuera normal.
¿Y la radiología del cuello??? Sobran los comentarios.
¿Se os ocurre alguna prueba diagnóstica rápida para dilucidar en estos casos la etiología vírica o bacteriana? Podría haber resultado de utilidad disponer de PCR: en una sinusitis, PCR<10 mg/dl descartaría la etiología bacteriana.
Y ahora viene lo mejor, el juicio clínico (transcribo literalmente):
“Viriasis con probable complicación bacteriana/sinusitis aguda”
Considero, y podemos discutirlo, que lo único probable es la viriasis. No encuentro ningún dato para pensar en una complicación bacteriana. ¿La expectoración purulenta? Son clásicos los estudios que desmontan esa supuesta asociación en las infecciones respiratorias de vías altas. ¿Y por qué una sinusitis aguda? No presenta rinorrea unilateral, dolor en senos paranasales,…
Las claves para pensar en una sinusitis podemos resumirlas en el siguiente esquema
Nos falta el tratamiento. Transcribo:
- “Toma de temperatura cada 8 horas
- Lavados nasales con suero fisiológico cada 6-8 horas
- Polaramine 4-6 mg cada 8 horas. Si tiene somnolencia excesiva, continuar con Ebastel 1 comprimido cada 24 horas
- Claritromicina 500 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 días, según evolución
- Ibuprofeno 600 1 comprimido cada 8 horas durante 48 horas. Reducción progresiva de dosis según descenso del dolor.
- Puede añadir Omeprazol 1 capsula cada 24 horas si precisa.”
Algunas recomendaciones son razonables: control de la temperatura, lavados nasales, antiinflamatorios orales.
¿Qué utilidad tiene los antihistamínicos? Dudosa(Clinical Diagnosis and Evaluation of Sinusitis in Adults)
¿Omeprazol como gastroprotector en un tratamiento corto con AINE y en una paciente sin riesgo de sangrado digestivo? No está indicado. Ya conocemos el riesgo del uso/abuso de los IBP.
Y para culminar el despropósito, al día siguiente del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (la paciente fue atendida el 19/11), indican claritromicina:
- un macrólido, en una paciente sin historia de sensibilización a betalactámicos
- en un proceso probablemente vírico, donde no se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días
- en un medio con altas tasas de resistencias de neumococo a macrólidos.
El uso de los antibióticos en la sinusitis aguda es controvertido.
Ni siquiera un supuesto efecto preventivo del antibiótico frente a complicaciones bacterianas justificaría su uso: el NNT para evitar un caso de neumonía tras un catarro de vías altas es de 4407 (Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007 )
Las indicaciones de antibioterapia en la sinusitis son limitadas
y los antibióticos de elección no incluyen macrólidos a dosis elevadas como primera opción.
Grupo de Infecciosas SoMaMFYC 
Gracias por «destripar» de manera tan racional y «evidente» lo que vemos todos los días en nuestras consultas en esos pacientes con prescripciones inducidas y visitas a servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios donde, desgraciadamente, la irracionalidad de esa malentendida sobreprotección ante cuadros menores, hacen que se diagnostiquen y se traten de manera inadecuada multitud de viriasis