Amoxicilina-clavulánico: choosing wisely

El uso de betalactámicos con inhibidores de la betalactamasas (amoxicilina-clavulánico como su paradigma en nuestro entorno),  ha sustituido a la clásica amoxicilina en la práctica habitual en los últimos 15 años, sin que exista una justificación firme si tenemos en cuenta el espectro de los gérmenes involucrados en los procesos más comunes que atendemos en  nuestras consultas.

RESISTENCIA ANTIBIOTICOS JORNADA ATB DGF FEBRERO 2016_2

 

Emulando a la iniciativa Choosing Wisely, y en la línea con las recomendaciones “No Hacer” propuestas por semFYC, hemos elaborado un recordatorio sobre las situaciones en las que puede estar indicada amoxicilina-clavulánico como mejor opción, frente a aquellas otras para las que existen mejores alternativas terapéuticas.

AMOXICILINA –CLAVULÁNICO: Hacer/No hacer

Recomendaciones del Grupo de Infecciosas SoMaMFyC

 

NO HACER

  • No pautar amoxicilina-clavulánico para episodios de faringoamigdalitis estreptocócica. Las faringitis son de causa vírica en un 80-85% de los casos. En caso de sospecha bacteriana, el tratamiento de elección es  fenoximetilpenicilina  o amoxicilina (1)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para otitis media aguda. En pacientes >2 años sin fiebre elevada, ni afectación del estado general, ni afectación bilateral , ni otalgia intensa el tratamiento recomendado es sintomático. (2).En caso de precisar antibiótico, prescribir amoxicilina 40 mg /kg/ día (niños) o 500 mg /8h (adultos). En caso de sospecha de neumococo resistente a penicilinas ( exposición a antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería o adultos en contacto con niños, recurrencia anterior hace > 6 semanas), dar amoxicilina a dosis altas  80 mg /kg/ día (niños) o 1000 mg /8h (adultos).
  • No pautar amoxicilina-clavulánico en rinosinusitis aguda leve. Si los síntomas persisten mas de 10 días, la  rinorrea purulenta o dolor facial son constantes o hay empeoramiento de los síntomas tras una mejoría inicial, añadir amoxicilina al tratamiento sintomático (3)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para neumonía adquirida en la comunidad en paciente < 70 años sin patología cardiopulmonar crónica ni fumador de más  de 15 paquetes-año ni otros factores de riesgo. El tratamiento de elección es amoxicilina 1g /8 h.(4)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico como primera opción para cistitis no complicadas en mujer joven. El tratamiento de elección es una monodosis de 3g de Fosfomicina Trometamol  o Nitrofurantoína 50-100 mg /6-8h durante 5 días. (5)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para la erisipela/celulitis. El tratamiento de elección es cloxacilina. (6)
  • No pautar amoxicilina- clavulánico para abscesos cutáneos. El tratamiento de elección  es la incisión y drenaje del mismo, incluyendo en esta situación quistes epidérmicos inflamados, abscesos simples y grandes forúnculos. La asociación de tratamiento antibiótico tras el drenaje quirúrgico no mejora significativamente la evolución del proceso. (6, 7)
  • No pautar antibióticos en las odontalgias relacionadas con absceso apical agudo o pulpitis irreversible. El tratamiento de elección es la incisión y drenaje, pulpectomía o extracción dental.(8)

 

 

RESISTENCIA ANTIBIOTICOS JORNADA ATB DGF FEBRERO 2016

Espectro de actividad de amoxicilina-clavulánico

 HACER

  •  Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg) en los casos de sinusitis bacterianas agudas moderadas  de inicio o que no responden a las 48-72 h tras tratamiento inicial con amoxicilina (9)
  • Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis altas (875/125 mg) desde el inicio en los casos de sinusitis bacterianas agudas graves (10)
  • Usar siempre amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg)  para el tratamiento de la reagudización infecciosa del paciente con EPOC, excepto en EPOC grave con ≥ 4 reagudizaciones infecciosas al año (por sospecha de etiología por Pseudomona aeruginosa).  (11). Se considera reagudización infecciosa en un paciente EPOC leve-moderado si aparecen tres criterios de Anthonisen (esputo purulento, aumento de la expectoración y aumento de la disnea) y en EPOC grave si presenta esputo purulento.
  • Usar dosis de amoxicilina –clavulánico 875 /125 mg/8h  ó 2000 /125 mg/12h  sólo para el tratamiento de neumonías  con sospecha de neumococo resistente a penicilinas como (4):
    • Mayores 70 años
    • Fumadores de > 15 paq-año
    • Institucionalizados en residencias
    • Inmovilizados en domicilio
    • Comorbilidad múltiple crónica (especialmente cardiorrespiratoria)
    • Más de 3 ciclos de antibióticos  de amplio espectro en el último año
    • Deterioro cognitivo o patología de la deglución
    • Alcohólicos
  • Usar amoxicilina-clavulánico a dosis normales (500/125 mg)  puede ser una alternativa en el caso de abscesos cutáneos en formación con alguna de las siguientes características (6,12):
    • Celulitis significativa circundante
    • Signos de afectación sistémica
    • Inmunodeprimidos o con otros factores de riesgo como diabetes
    • Sospecha de  anaerobios, gramnegativos o polimicrobianos (abscesos de localización perineal, perianal, orofacial, pie diabético, traumatismos penetrantes, mordeduras, úlceras por presión, etc)
  • Usar amoxicilina-calvulánico (875/125 mg /12 h ó 500/125 mg /8 h) o clindamicina en infecciones orofaciales que se extienden más allá del proceso alveolar (flemón dental), habitualmente recomendados junto al tratamiento quirúrgico (incisión y el drenaje y / o la  extracción del diente o la raíz o endodoncia). (13, 14)

7 comentarios

  1. […] a través de Amoxicilina-clavulánico: choosing wisely — Grupo de Infecciosas SoMaMFYC […]

  2. Gracias, compis!!

  3. Gracias por las recomendaciones, pero respecto al tratamiento de la Otitis Mediana Aguda que requiera al final la indicación de Amoxicilina, en la población pediátrica, tanto Uptodate (ultima revisión de agosto/16), como las recomendaciones de la AEP (http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/oma.pdf), indican prescribirlo a dosis de 80-90 mg/kg/dia. Quizá solo añadiría este matiz.

    • Depende del % de cepas de neumococo resistentes a penicilinas en la comunidad local. Este % ha disminudo en lis últimos años. Quizás salvo infecciones potencialmente mortales como neumonía, aunque no se disponga de datos locales, es mejor iniciar con pautas para cepas no resistentes (dosis normales de amoxicilina). En niños con elevada exposición a antibióticos, inmunodeprimidos o en cuadros de gevedad clínica de inicio, si podría justificarse las dosis altas.

    • En la actualidad, en niños, el uso de dosis altas de amoxicilina (80-90mg/kg/día) durante menos tiempo (5 días) se recomienda en algunas guías pues algunos estudios han demostrado que disminuye significativamente el riesgo de colonización nasofaríngea por neumococos no sensibles a penicilina al compararlo con el uso de dosis estándar (40mg/kg/día) durante 10 días (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11434826)
      Desde hace años se conoce que en niños, los tratamientos con dosis bajas de beta-lactámicos orales o que con una duración mayor de 5 días, aumentaba el riesgo de ser portador de neumococos no sensibles a penicilina (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9459469)
      Quizás de estudio como estos procedan estas recomendación de tratamiento en las OMA en niños. No se han publicado otros estudio ni revisiones en esta linea.

      • Buenos días Dr. Molero.

        Agradezco la respuesta y los estudios, el hecho de no disponer de un “mapa” sobre los cambios de sensibilidad a los beta-lactamicos en nuestra zona, puede favorecer el “temor” de quedarnos “cortos” con el tratamiento y con ello, las posibles complicaciones.Aunque claro está, esto no se base en la evidencia cientifica, que a la que nos deberíamos ceñir.

        Carlos Aguirre.

      • Agradezco la respuesta y los estudios, el hecho de no disponer de un “mapa” sobre los cambios de sensibilidad a los beta-lactamicos en nuestra zona, puede favorecer el “temor” de quedarnos “cortos” con el tratamiento y con ello, las posibles complicaciones.

        Aunque claro está, esto no se base en la evidencia cientifica, que es a la que nos deberíamos ceñir.

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