Hepatotoxicidad por Quinolonas en Ancianos

Durante el ya pasado verano, US News se hizo eco de un trabajo publicado en el Canadian Medical  Association Journal: un estudio de casos-controles realizado en mayores de 65 años demostró asociación entre la exposición previa a moxifloxacino o levofloxacino y el ingreso hospitalario por lesión hepática.
Seleccionaron casos de pacientes >65 años, sin antecedentes previos de lesión hepática, que ingresaron por daño hepático agudo tras administración en los 30 días previos de uno de los siguientes antibióticos: moxifloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino, cefuroxima axetilo  o claritromicina. Por cada  caso se seleccionaron al menos 10 controles de similar edad y sexo, tratados también con los mismos antibióticos, pero que no hubieran ingresado por daño hepático. Se incluyeron 144 casos, de los cuales 88 (61.1%) fallecieron en el hospital. Tras el conveniente ajuste multivariante, el uso tanto de moxifloxacino ( OR 2.20, IC 95% 1.21–3.98 95%) como de  levofloxacino ( OR 1.85,  IC 95% 1.01–3.39) se asoció a un incremento en el riesgo de daño hepático agudo, comparando con claritromicina. Este riesgo  no se observó con el uso de ciprofloxacino ni de cefuroxima.

Ya en 2008 el Comité para  Medicamentos de Uso Humano de la EMEA  recomendó restringir el uso de formulaciones orales de moxifloxacino dado el riesgo observado de hepatotoxicidad. Recientemente también se han armonizado a nivel europeo las indicaciones y dosificación de levofloxacino.

Aunque la incidencia de daño hepático idiosincrático por antibióticos es poco frecuente, el constante aumento en el uso de fluorquinolonas observado en nuestro entorno , a veces poco meditado (ver uno de nuestros casos para reflexionar), y el uso habitual de las mismas en población mayor y pluripatológica debe obligarnos a ser prudentes y seleccionar de manera exquisita aquellos casos que puedan beneficiarse del empleo de estos fármacos.

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Pautas de Antibioterapia para Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)

Como continuación del post previo repasamos las combinaciones de antibioterapia recomendadas para el tratamiento de Helicobacter pylori. En este aspecto hay algunas novedades con el objetivo de mejorar las tasas de erradicación.

Las recomendaciones se clasifican según el nivel de resistencia de Helicobacter a claritromicina (nivel de corte 15-20%; Nivel de Evidencia 5; Grado de Recomendación D).

Uno de los últimos estudios multicéntricos (Perez-Trallero) publicados estudia la resistencia del Helicobacter en España ante diferentes antibióticos en pacientes derivados para endoscopia y que no habían recibido previamente tratamiento erradicador (año 2008-09). Las tasas de resistencia a los distintos antibióticos fueron: metronidazol (28%), levofloxacino (14%), claritromicina (12%), tetraciclina (0,9%), amoxicilina (0,5%) y rifabutina (0,5%).

La resistencia a claritromicina es algo mayor que la observada en estudios realizados en años anteriores por Gomollón (8.7%; años 1997-2000) y probablemente pone de manifiesto el aumento progresivo de resistencias en un país con alto consumo de macrólidos.

En población pediátrica están descritas (Agudo 2009) tasas de resistencia primaria del 49.2% y secundaria del 70.6%

Por tanto a priori en población adulta española parece que podrían seguir usándose todavía las recomendaciones para regiones con resistencia <15-20%. Sin embargo el aumento progresivo de las resistencias y opiniones de expertos que abogan por buscar combinaciones de antibióticos que obtengan un 95% de éxito (frente al 80% considerado como umbral aceptable) quizá nos cambien de “categoría” en los próximos años.

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA <15-20%

1ª LÍNEA

IBP + CLARITROMICINA + METRONIDAZOL / AMOXICILINA

“La terapia cuádruple con bismuto también es una alternativa”

Se proponen diferentes métodos para aumentar el porcentaje de éxito de erradicación en las pautas con claritromicina

1. Aumentar la dosis de IBP: 40 mg esomeprazol ó rabeprazol (que quizá puede descuadrar la política de “equipotencia” de IBP como método de ahorro)
2. Aumentar la duración del tratamiento: a 10-14 días
3. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de metronidazol en lugar de amoxicilina ó añadir probióticos ó lactoferrina

2ª LÍNEA

Terapia cuádruple con bismuto Ó

Terapia triple con levofloxacino (IBP + levofloxacino + amoxicilina)

Valorar las tasas de resistencia a levofloxacino y evitar las combinaciones con levofloxacino en pacientes con patología respiratoria que hayan podido usarlo previamente.

ALERGIA PENICILINA

1º: IBP + claritromicina + metronidazol

2º: IBP + levofloxacino + metronidazol (según resistencias quinolonas)

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA >15-20%

1ª LÍNEA

TERAPIA CUÁDRUPLE CON BISMUTO

Si esta terapia no está disponible se puede usar:

–       Terapia secuencial: IBP + amoxicilina durante 5 días; luego IBP + claritromicina + metronidazol otros 5 días más

–       Terapia cuádruple SIN bismuto ó Terapia concomitante: IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol

2ª LÍNEA

Terapia triple con Levofloxacino

En todos los casos, la tercera línea de tratamiento debe ser guiada por la sensibilidad antibiótica según los resultados de la biopsia gástrica

Levofloxacino: procedimiento de armonización EMA

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha procedido también, con fecha 24 de mayo, a armonizar la información disponible sobre levofloxacino, actualizando sus indicaciones terapéuticas y pautas posológicas:

1. Indicaciones (levofloxacino oral, 250 y 500 mg):

• Sinusitis aguda
• Exacerbación de EPOC
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos

En estos casos, se utilizará cuando los antibióticos habituales no pudieran emplearse

• Cistitis no complicadas
• Pielonefritis e infecciones urinarias complicadas
• Prostatitis aguda
• Profilaxis postexposición y tratamiento curativo de la inhalación de ántrax

La posología en adultos con función renal normal quedaría como sigue:

Para más detalle, podéis consultar la ficha técnica.

Más (y mejor) información en Hemos leído…

Cistitis Aguda No Complicada ¡tratada con Levofloxacino!

El abordaje, manejo y tratamiento de las cistitis agudas  constituye uno de los ejemplos paradigmáticos del manejo inadecuado de los antibióticos y de la escasa adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Veamos un ejemplo real:

Se trata de una mujer de 20 años que acude al servicio de urgencias hospitalario por  escozor al orinar de 3 horas de evolución con polaquiuria, ligero tenesmo vesical y restos hemáticos en la orina.  No sensación distérmica ni fiebre termometrada. No otra sintomatología referida.  Episodio similar hace 2 semanas que trató con fosfomicina  3g con mejoría rápida, y asintomática hasta  este nuevo episodio. 2º episodio en este año. Entre sus antecedentes sólo destaca una pielonefritis en la infancia.

En la exploración física no se hallaron alteraciones significativas.

Hasta el momento, se trata de una cistitis aguda no complicada en una mujer joven sin factores de riesgo. El cuadro clínico prácticamente es diagnóstico: la combinación de disuria y polaquiuria, sin leucorrea, se asocia con una probablilidad de diagnosticar ITU 20 veces mayor.

En el servicio de urgencias realizan, en cualquier caso, una analítica rápida de orina con tira reactiva y sedimento,  objetivando hematuria y leucocituria, con nitritos negativos; en el sedimento, piuria y 20-30 hematíes por campo.

Podemos revisar la utilidad de las tiras reactivas de orina en el diagnóstico de ITU. En cualquier caso, y atendiendo al cuadro clínico, el resultado de las pruebas apoyan el diagnóstico.

Veamos las recomendaciones facilitadas a la paciente al alta del servicio de urgencias:

1.Beba al menos 2 litros de agua diarios.
2. Orine cada vez que sienta la necesidad. Procure relajarse completamente para que salga toda la orina.
3. Procure no usar desodorantes y otros productos perfumados de higiene íntima ya que destruyen la flora de la zona y existe mayor riesgo de padecer este tipo de infecciones.
4. Evite las superficies frías y/o húmedas. No mantenga la ropa húmeda puesta durante tiempo.
5. Cambie frecuentemente de ropa intima y extreme la higiene con lavados de agua y jabón neutro en situaciones de menstruación o en exceso de flujo vaginal.
6. Las mujeres deben limpiar la zona genital de delante hacia atrás para evitar contaminaciones de la uretra.

7. LEVOFLOXACINO 500mg 2 comprimidos hoy. Luego uno al día durante 9 días más.”

En cuanto a las recomendaciones “higiénicas”, aparte de prolijas y algo extravagantes, carecen de evidencia basada en estudios clínicos. En la guía sobre cistitis aguda de la IDSA, recientemente actualizada, no consta ninguna recomendación de ese tipo.

En cuanto al tratamiento antibiótico prescrito, si atendemos a las mismas recomendaciones de la IDSA y a los datos sobre las resistencias a quinolonas de E. coli, el germen más frecuentemente involucrado en estas infecciones, levofloxacino no parece la elección más adecuada. Las quinolonas deben considerarse como una alternativa, de acuerdo con un antibiograma, y levofloxacino no aporta ninguna ventaja a norfloxacino o ciprofloxacino.

En este caso, hubiera sido más adecuado recurrir a una pauta corta con nitrofurantoína o amoxiclina con clavulánico.

Y para concluir, sería preciso advertir a la paciente que consultara ante un nuevo episodio, ya que nos encontraríamos en ese caso con una cistitis recurrente (>3 episodios en 1 año), y el manejo sería sustancialmente distinto.

Más información en las siguientes entradas de nuestro blog:

• Infecciones Urinarias: Es Posible Mejorar el Cumplimiento de las Guías Clínicas
• Infecciones Urinarias. XV Jornadas de Residentes de semFYC

Pautas de Erradicación de H pylori con Levofloxacino

Desde 2007 se ha incluido a levofloxacino en la pautas erradicadoras de la infección por Helicobacter pylori , combinado en triple terapia con amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones (IBP), cuando otras pautas erradicadoras han fracasado (revisión en BMJ, 2008).

En un ensayo aleatorizado, de diseño cruzado, donde se comparaba, como pauta de primera elección, la terapia con levofloxacino+amoxicilina+IBP-LAI-frente a la triple terapia convencional (claritromicina + amoxicilina + IBP-CAI), las tasas de erradicación con claritromicina como primera opción (seguida de LAI si fracaso inicial) fueron significativamente mejores que la obtenidas con la estrategia inversa (LAI como primera opción, seguida de CAI si fracaso).

Se aportan así nuevas evidencias que corroboran las recomendaciones admitidas para el tratamiento erradicador de la infección por Helicobacter pylori, reservando levofloxacino para pautas erradicadoras alternativas cuando fracasa la triple terapia clásica o las terapias secuenciales. Un reciente artículo publicado en NEJM resume de forma sencilla y actualizada el manejo de estos problemas.