En la valoración de un paciente con NAC habitualmente se recomienda el uso de reglas pronósticas que estiman el riesgo de mortalidad y sirven como apoyo para la toma de decisiones. Las más utilizadas son el PSI (Pneumonia Severity Index o índice de severidad de neumonía) y el CRB-65.
PSI es más compleja de aplicar (utiliza diferentes variables, algunas de determinación hospitalaria) y fue diseñado para detectar de forma rápida pacientes de bajo riesgo de mortalidad. El CRB es más simple (podría ser más útil en el medio extrahospitalario), es más útil para detectar pacientes de alto riesgo, pero no considera otras patologías y situaciones.
Recientemente, una revisión sistemática de los estudios de validación de la regla CRB-65 (Validity of British Thoracic Society guidance (the… [Br J Gen Pract. 2010]) demuestra que su aplicación en el entorno comunitario/extrahospitalario sobreestima el riesgo de mortalidad en todos los estadios de valoración, por lo que debe aplicarse con precaución en esta situación.
Las 2 escalas o modelos son buenos para predecir la mortalidad y pueden ayudar a la toma de decisiones sobre el ámbito de tratamiento (comunitario/hospitalario). No obstante existen algunas limitaciones:
1.- Las 2 son orientativas y útiles para decidir sobre todo en casos de alto riesgo. En situaciones de menor gravedad debe prevalecer el juicio clínico y la individualización en cada paciente en función de otros factores.
2.- Ninguna de las 2 escalas presenta valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte.
3.- Un problema común a las 2 escalas es que tienen limitaciones a la hora de usarse para definir el sitio de atención del paciente por no considerar otras variables clínicas y sociales. Ninguna considera factores importantes para el ingreso como los factores picosociales o la capacidad para la ingesta oral. Pueden existir otros motivos que aconsejen la hospitalización en un paciente que aparentemente no tiene riesgo alto, como complicaciones radiológicas, exacerbación/descompensación de enfermedades, imposibilidad de garantizar el cumplimiento, deseos del paciente.
El siguiente algoritmo, elaborado por nuestro grupo, resume razonablemente los elementos a tener en cuenta para decidir el ámbito de tratamiento de un paciente con NAC
Grupo de Infecciosas SoMaMFYC 