¿Podremos seguir Recomendando la Regla CRB65 como Predictor de Riesgo en el manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)?

En la valoración de un paciente con NAC habitualmente se recomienda el uso de reglas pronósticas que estiman el riesgo de mortalidad y sirven como apoyo para la toma de decisiones. Las más utilizadas son el PSI (Pneumonia Severity Index o índice de severidad de neumonía) y el  CRB-65.

CRB 65

PSI es más compleja de aplicar (utiliza diferentes variables, algunas de determinación hospitalaria) y fue diseñado para detectar de forma rápida pacientes de bajo riesgo de mortalidad. El CRB es más simple (podría ser más útil en el medio extrahospitalario), es más útil para detectar pacientes de alto riesgo, pero no considera otras patologías y situaciones.

Recientemente, una revisión sistemática de los estudios de validación de la regla CRB-65 (Validity of British Thoracic Society guidance (the… [Br J Gen Pract. 2010]) demuestra que su aplicación en el entorno comunitario/extrahospitalario sobreestima el riesgo de mortalidad en todos los estadios de valoración, por lo que debe aplicarse con precaución en esta situación.

Las 2 escalas o modelos son  buenos para predecir la mortalidad y pueden ayudar a la toma de decisiones sobre el ámbito de tratamiento (comunitario/hospitalario). No obstante existen algunas limitaciones:
1.- Las 2 son  orientativas y útiles para decidir sobre todo en  casos de alto riesgo. En situaciones de menor gravedad debe prevalecer el juicio clínico y la individualización en cada paciente en función de otros factores.
2.- Ninguna de las 2 escalas presenta valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte.
3.- Un problema común a las 2 escalas es  que tienen limitaciones a la hora de usarse para definir el sitio de atención del paciente por no considerar otras variables clínicas y sociales. Ninguna  considera factores importantes para el ingreso como los factores picosociales o la capacidad para la ingesta oral. Pueden existir otros motivos que aconsejen la hospitalización en un paciente que aparentemente no tiene riesgo alto, como complicaciones radiológicas, exacerbación/descompensación de  enfermedades, imposibilidad de garantizar el cumplimiento, deseos del paciente.

El siguiente algoritmo, elaborado por nuestro grupo, resume razonablemente los elementos a tener en cuenta para decidir el ámbito de tratamiento de un paciente con NAC

SECUENCIA DE VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD EN NAC

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La Tosferina Aumenta en Madrid

Según publica el diario El Pais la tosferina ha experimentado un aumento en su número de casos en la Comunidad de Madrid. Desconocemos por qué razón no tenemos información oficial de la consejería de Sanidad sobre este tema, pero sería deseable que los profesionales conozcan estos datos por su alto interés clínico y epidemiológico.

A vueltas de nuevo con las recomendaciones de algunos grupos de expertos. En este caso, la SEPAR y la neumonía comunitaria.

Sólo una pincelada de las recomendaciones en el tratamiento ambulatorio de la NAC:

Tratamiento ambulatorio
Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7días
Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico o cefditoren (todos ellos 7días)+macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7días)
Todos por vía oral

Se me ocurren algunas cuestiones:

¿Está justificada la recomendación de fluorquinolonas como primera elección en cualquier caso?
¿Podemos seguir incluyendo macrólidos en el tratamiento empírico cuando la tasa de resistencias de neumococo es superior al 20%, según se cita textualmente en el artículo?

Recomendaciones Tratamiento NAC SEPAR 2010

Quousque tandem abutere, Catilina, patientia nostra?


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