Vacuna Neumococo 23-valente: breve recordatorio

Estamos en plena campaña de vacunación de gripe y en muchos pacientes aprovechamos para vacunar también frente a neumococo. Por eso, queremos aprovechar este post para repasar la evidencia disponible hasta la fecha. Os remitimos a la web de la Health Protection Agency del Reino Unido y al Green Book del Departament of Health si deseáis ampliar esta información.

Según la más reciente revisión de la HPA (agosto 2012), la vacuna del neumococo 23-valente reduce la incidencia de bacteriemia neumocócica entre un 50-70%. Sin embargo parece no demostrar protección frente a neumonía neumocócica sin bacteriemia, reagudización de EPOC u otitis media.

La vacuna 23-valente frente al neumococo está recomendada en pacientes mayores de 65 años y en aquellos grupos de riesgo con mayor probabilidad de sufrir infección neumocócica:

– Asplenia anatómica o funcional

– Enfermedad respiratoria crónica: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, fibrosis intersticial,… (no en asma salvo uso esteroides mantenidos)

– Enfermedad cardiaca crónica: cardiopatía isquémica, ICC, HTA con afectación cardiaca, cardiopatías congénitas,…

– Enfermedad renal crónica

– Enfermedad hepática crónica: hepatitis crónica, cirrosis,…

– Diabetes Mellitus con antidiabéticos o insulina.

– Inmunosupresión: VIH, quimioterapia, esteroides a dosis equipotentes de prednisolona > 20mg / día durante 1 mes.

– Implantes cocleares

– Pérdidas de líquido cefalorraquídeo.

Se recomienda una sola dosis y sólo está indicada la revacunación cada 5 años en asplenia anatómica o funcional y enfermedad renal crónica.

No hace ninguna referencia a una dosis adicional si la primovacunación se realizó antes de los 65 años (como se recomienda en Madrid por ejemplo)

Echamos un vistazo también a la web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y vemos que difiere bastante de los británicos (con actualización en Septiembre 2010). Recomiendan vacunación también en asma y a fumadores (sin especificar cantidad) debido a un mayor riesgo.

Según los CDC, en vacunados previamente con menos de 65 años sí está indicada una segunda dosis al cumplir los 65 años ó a los 5 años de la primovacunación. También está recomendada una segunda dosis en pacientes de alto riesgo de inmunosupresión (leucemias/ linfomas, VIH, mieloma múltiple, corticoides, enfermedad renal,…) pero en ningún caso recomienda dosis sucesivas cada 5 años.

Exposición a Varicela y Riesgo de Herpes Zoster: nuevos hallazgos

¿Por qué son tan raros los casos de herpes zoster en adultos sanos jóvenes?

El control de las reactivaciones de la infección por el virus varicela-zoster (VVZ) depende del mantenimiento de la inmunidad celular contra VVZ; cuando ésta se deteriora, bien por la edad o por otras situaciones de inmunosupresión, se incrementa el riesgo de presentar herpes zóster.

Dos hipótesis, no excluyentes, se han postulado para explicar la reducida incidencia de herpes zóster en población joven y sana:

Refuerzo («boosting«) exógeno: el contacto repetido con casos de varicela en niños reforzaría la inmunidad celular anti-VVZ y, por tanto, disminuiría el riesgo de padecer herpes zóster. Se infiere por tanto que la ausencia de contactos reiterados con casos de varicela (por ejemplo, en comunidades con elevadas coberturas de vacunación contra varicela en población infantil) se asociaría con mayor riesgo de herpes zóster.
Refuerzo endógeno: reactivaciones asintomáticas endógenas de VVZ mantendrían la inmunidad celular anti-VVZ. En este caso, la vacunación infantil contra varicela se asociaría con un menor riesgo de herpes zóster.

Un curioso estudio epidemiológico observacional publicado en Clinical Infectious Diseases por un grupo francés intenta aportar más información en este tema, comparando la incidencia de herpes zóster (mediante una exhaustiva encuesta epidemiológica contrastada con información clínica) en dos grupos de población:

Población general: representativa de la población francesa en edad, sexo, ocupación, procedencia, y comparable al grupo de religioso
Población no expuesta a casos de varicela: religiosos pertenecientes a diferentes órdenes monásticas, residentes en 40 monasterios, sin antecedentes de herpes zóster ni contacto con población infantil desde hace >10 años.

Los resultados fueron:

	Monjes/as	Población general	TOTAL	P	OR
Total encuestados	920	1533	2453
Nº casos	149	231	380
Frecuencia %	16,2	15,1	15,5	χ2 P=0.27	1,14 (0,91-1,44)

Clin Infect Dis. (2011) 53 (5): 405-410. doi: 10.1093/cid/cir436

No encontraron por tanto diferencias entre ambos grupos, es decir, no objetivaron relación entre la exposición a varicela y la incidencia de herpes zóster. Estos hallazgos contradicen así la hipótesis del «boosting» exógeno, con lo que el hipotético riesgo de un aumento de casos de herpes zóster tras campañas de vacunación infantil contra varicela quedaría claramente cuestionado.

Vacunación antigripal 2011-2012

Como todos los años en estas fechas se inicia la campaña de vacunación antigripal, un clásico dentro de las actividades de nuestro sistema sanitario

La composición de la vacuna viene determinada por las recomendaciones de la OMS e incluye las siguientes cepas:

– Cepa análoga a A/California/7/2009/(H1N1)

– Cepa análoga a A/Perth/16/2009(H3N2)

– Cepa análoga a B/Brisbane/60/2008

La campaña se desarrollará entre los meses de octubre y noviembre, y se dirige fundamentalmente a población mayor y grupos de riesgo. Disponéis de más información en el Documento Técnico Campaña antigripal 2011 editado por el Servicio de Prevención de la Enfermedad de la Dirección General de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.

Merece destacar en este momento los resultados del informe Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe en España. Temporada 2010-11, editado por el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, del que tenéis un completo resumen en nuestro blog, y que sintetizo a continuación:

Se notificaron un total de 1.618 casos graves hospitalizados confirmados de infección por virus de la gripe, de los que 598 (40,8%) fueron admitidos en UCI y 191 (12,3%) fallecieron.
El virus A(H1N1)2009 ha continuado siendo responsable de la mayoría de hospitalizaciones por infección grave de gripe
Tasa global de hospitalización por gripe grave confirmada en España en la temporada 2010-11 se ha estimado en 5,76 casos por 100.000 habitantes, con valores máximos en el grupo de edad menor de 1 año
La enfermedad cardiovascular crónica, la enfermedad hepática crónica, la diabetes, la inmunodeficiencia y la obesidad han seguido siendo factores de riesgo asociados a una mayor gravedad.
Se ha estimado un riesgo de hospitalización en España para las mujeres
embarazadas seis veces mayor que para las mujeres no embarazadas.
Finalmente, la administración de la vacuna antigripal estacional 2010-11 ha sido un factor de protección de evolución crítica o fatal entre los casos graves de gripe, lo que supone una nueva evidencia de la
efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de complicaciones y defunciones por gripe en los grupos de riesgo.

Casos de Sarampión en la Comunidad de Madrid

Desde febrero de 2011 se han detectado más de 200 casos confirmados de sarampión en la Comunidad de Madrid (CM). Aunque el rango de edad de los casos oscila desde pocos meses a 55 años, la mayor parte de los casos han aparecido entre menores de 15 meses y entre adultos de 25 a 34 años de edad.

Una proporción importante de los casos (63) son residentes mayoritariamente en los distritos de Vallecas y entre población perteneciente a la comunidad gitana. Las características de estos casos son:

Distribución por sexos
42% de los casos son hombres (27) y 57% mujeres (36).
Distribución por edad
El rango de edad oscila de 4 meses a 39 años, con una mediana de 7 años y una media de 9 años, distribuidos como aparece en el gráfico inferior.

Desde Salud Pública y en coordinación con las correspondientes Direcciones Asistenciales se han puesto en marcha medidas para completar la vacunación en aquellos grupos de población más vulnerables.

Fuente: Servicio Salud Pública Area 1 SERMAS

Características de la Neumonía Neumocócica en la Era de de la Vacuna Conjugada heptavalente

Se ha publicado un estudio que aporta información sobre las características epidemiológicas y clínicas de la neumonía neumocócica en nuestro entorno y los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones tras la generalización de la administración de la vacuna conjugada heptavalente VNC-7.

El estudio, limitado a un solo centro hospitalario (Hospital Son Llàtzer) y a episodios de neumonía neumocócica atendidos a nivel hospitalario, concluye que, a pesar del desarrollo de diferentes vacunas neumocócicas y de la mejora en las técnicas diagnósticas y tratamientos antibióticos, no se han reducido las formas de presentación clínica grave por neumonía neumocócica bacteriémica. Tras la generalización de la VCN-7, la neumonía neumocócica se relaciona principalmente con serotipos no vacunales. Los pacientes más jóvenes (< 65 años), expuestos a antibioterapia en los 6 meses y sin patología respiratoria presentan mayor riesgo de bacteriemia, empiema y shock séptico, con mayor riesgo de mortalidad. Probablemente esta situación es debida a la menor exposición a los serotipos patógenos. Los factores de riesgo para el desarrollo de shock séptico fueron la edad<65 años, la presencia de derrame pleural y un índice de Fine IV-V. Tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes, un 20% de los episodios se consideraron de adquisición nosocomial. En la incidencia de neumonía, el tabaquismo y la patología respiratoria de base (mayoritariamente EPOC), fueron los antecedentes tóxicos y patológicos más frecuentes. Las tasas de infección neumocócica por cepas con resistencia antibiótica, tanto en poblaciones pediátricas como en adultos, han disminuido.

El estudio viene a confirmar los beneficios limitados que se han obtenido en nuestros medio con la introducción de la vacuna antineumocócica. Diferentes estudios y revisiones publicadas en los últimos años han planteado dudas sobre la utilidad de la vacuna antineumocócica (efecto protector de la contra septicemia y enfermedad invasiva) en los sujetos de edad avanzada y en pacientes con riesgo elevado.

El S. pneumoniae es causante de hasta el 40% de las hospitalizaciones por neumonías en adultos y la causa más frecuente de mortalidad. La neumonía bacteriémica neumocócica, supone un tercio de los casos de neumonía y triplica el riesgo de mortalidad frente a forma no bacteriémica

Mucho se ha debatido sobre las consecuencias de la vacuna antineumocócica en la epidemiología de las infecciones por neumococo adquiridas en la comunidad (NAC). Existen 2 tipos de vacunas, la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, utilizada en adultos, que no consigue una respuesta inmunológica protectora en menores de dos años ni proporcionan memoria inmunológica. Las vacunas conjugadas 7-valente (VNC-7) , usada en niños, solventa estas limitaciones y además, pueden prevenir o limitar el estado de portador y reducir la transmisión. Se ha demostrado la eficacia de esta vacuna en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva, parte de las neumonías y, moderadamente, frente a la otitis media aguda originada por neumococo, aunque se desconoce la duración de la protección que proporciona.

Tras la vacunación masiva en España (1999 -2001), incluida la VNC-7 en niños menores 2 años, al igual que en el resto de países, se ha producido un descenso inicial de la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (principalmente de neumonías y meningitis), tanto en niños como en adultos producidas por serotipos vacunales, sobre todo en adultos jóvenes, y en menor grado, por serotipos no vacunales . Lamentablemente este efecto inicial se ha ido neutralizando con el tiempo y se ha producido una sustitución por serotipos invasivos no incluidos en las vacunas (aumento de los serotipos 1, 19A, 5, 3, 7F). En España se he observado un aumento de la tasa de enfemedad invasiva entre 2005 y 2007, coincidiendo con la expansión clonal de serotipos no vacunales, permaneciendo estables las infecciones por serotipos vacunales, con la excepción del grupo de pacientes > 65 años, en que las infecciones por serotipos vacunales se redujeron un 37%.

También parece neutralizarse con el tiempo el hipotético beneficio sobre la reducción de cepas resistente a antibióticos por el uso de la vacuna antineumococo.

En la actualidad, en la población infantil y en función de la edad, se estima que la VNC-7 previene menos del 20% de los casos de la enfermedad invasiva. Además están emergiendo serotipos como el 19A, 1, 3, algunos de ellos son multirresistentes (19A) y otros responsables de neumonías complicadas con empiemas paraneumónicos (serotipos 19A, 1). Estas limitaciones se pretenden limitar con el desarrollo de nuevas vacunas como la conjugada “13-valente” que podría prevenir hasta el 80% de los casos de neumonía invasiva.

FDA Aprueba la Vacuna del VPH para la Prevención del Cáncer Anal. ¿Nueva polémica en ciernes?

La FDA ha anunciado la autorización de la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) para la prevención del cáncer anal y lesiones precancerosas relacionadas con los tipos 6,11,16 y 18 del VPH, en población entre 9 y 26 años. Más infomación en la siguiente noticia:

FDA approves HPV vaccine for anal cancer.

¿Volveremos a asistir a la enconada polémica entre defensores y detractores de la inclusión en el calendario vacunal de dicha vacuna?

La Vacuna de la Gripe en Embarazadas Protege eficazmente a los Recien Nacidos

La vacunación antigripal en embarazadas ha demostrado ser una estrategia con beneficios sustanciales tanto para la embarazada como para los recien nacidos.

El embarazo aumenta el riesgo de complicaciones graves por la gripe y de hospitalización. El riesgo de hospitalización por esta enfermedades s 4 veces superior en las últimas 5 semanas de la gestación (tasa de hospitalización similar a la de las mujeres no embarazadas con condiciones médicas de alto riesgo). Los anticuerpos antigripales naturales de la madre protegen a los niños durante los primeros meses de vida.

Un reciente estudio publicado en Clinical Infectious Diseases, demuestra que la vacunación antigripal de las embarazadas es eficaz en el 91.5 % para prevenir la hospitalización recién nacidos en los 6 primeros meses de vida. Este hallazgo tien importancia pues en la actualidad no existen vacunas antigripales aprobadas para vacunar a lactantes de menos de 6 meses de edad.

Un estudio previo había concluido que la vacuna antigripal inactivada en embarazadas reducía un 63% de los casos de gripe en niños menores de 6 meses de edad. Además evitaba un tercio de todas las enfermedades respiratorias febriles en embarazadas y niños pequeños.

Tosferina: Revisión, Situación Epidemiológica y Recomendaciones

La tos ferina es una infección bacteriana aguda de las vías respiratorias superiores causada por la Bordetella pertussis, bacilo pequeño gram negativo. La tos ferina supone un importante problema de salud pública en el mundo. Causa entre 20-40 millones de casos al año y se estima que es responsable de 200.000-400.000 defunciones cada año.

La mayor mortalidad se produce en los menores de 6 meses de edad (población que todavía no ha recibido la primovacunación completa). La neumonía es la causa más frecuente de defunción. La tasa de letalidad en los niños no protegidos por la vacuna es inferior a 1 por 1000 en nuestro medio (10 veces más en menores de un año). En adolescentes y adultos la enfermedad es más leve o casi asintomática.

Desde los 1965 la vacuna anti-tosferina está incluida en el calendario vacunal español, combinada con los toxoides diftérico y tetánico (vacuna triple bacteriana). En el calendario vigente actualmente se administran 5 dosis de la vacuna a los 2, 4,6 y 18 meses y un recuerdo entre 4-6 años . Las 4 primeras suelen ser vacuna triple bacteriana de alta carga antigénica (DTPa) y la 5ª dosis de baja carga (Tdpa). La duración de la inmunidad es limitada. El título de anticuerpos frente a la tos ferina, desciende a partir de lo 6-8 años de haber recibido la última dosis de recuerdo, convirtiéndose en una población susceptible de padecer la enfermedad y lo que es más grave de trasmitirla a su vez a los niños más pequeños. En todas las CCAA se utiliza a los 14 años un recuerdo de tétanos y difteria (Td), excepto en Ceuta y Melilla que utilizan en este recuerdo además el componente de la tosferina.

La incidencia acumulada en España en la semana 41 que finalizó el 15 de Octubre de 2010 era de 594 casos declarados, Esto supone un incremento del 76% respecto a la misma semana del año anterior . El total de casos declarados en 2009 fue de 467, 656 en 2008, 534 en 2007 y 372 en 2006. En Madrid el total acumulado de casos declarados en la semana nº 21 (29 de mayo de 2010), fue de 121, un 263% más que en 2009 (46 casos). El total de casos acumulados en 2009 fue de 97, 111 en 2008 y 167 en 2007.

Casi el 90% de los casos se producen en niños menores de 14 años, 40% son menores de un año, generalmente menores de 6 meses, con el máximo en los niños de 1-2 meses de edad (tasas de 30-50 casos/100.000 habitantes). El mayor porcentaje de casos se produce entre los no vacunados, o vacunados con alguna dosis de entre 1 y 5 meses. También se han producido casos en adolescentes y adultos. Casi el 90% de los ingresos por tos ferina durante son menores de 1 año de edad.

Los pacientes adolescentes y adultos representan un riesgo para neonatos y lactantes. Por este motivos el debate planteado en la comunidad científica en relación con la necesidad de administrar o no un recuerdo de la vacuna anti-tos ferina, a los 14 años, para proteger reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad desde la población adolescente a los recién nacidos y lactantes no vacunados o parcialmente vacunados. Las razones para vacunar a los 14 años serían:

Eliminar el reservorio de la enfermedad que supone la población adolescentes correctamente vacunados, que han perdido la inmunidad previa y que hacen circular la enfermedad, aumentando el riego de transmisión a los más vulnerables (niños pequeños no vacunados o incompletamente vacunados).
Prevenir casos de la enfermedad en adolescentes y adultos jóvenes
Asegurar la inmunidad a adultos jóvenes que podría ser deficiente debido a que la 5ª dosis de recuerdo de la vacuna triple bacteriana de los 4 años, no comenzó a administrarse hasta 1999.
Asegurar la inmunización a los adolescentes que no han recibido el recuerdo vacunal en la edad escolar.
Asegurar la eficacia de la vacuna en la población vacunada que no ha obtenido la respuesta esperada.

La Asociación Española de Pediatría de AP recomienda esta revacunación a los 14 años, el Ministerio de Sanidad no la recomienda de momento, ni tampoco en el calendario de la Comunidad de Madrid. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en sus recientes recomendaciones no lo recomienda de momento por la escasa incidencia y debido a que los casos que se producen son esporádicos o en pequeños brotes, en grupos de población muy concretos y controlados.