Pautas de Antibioterapia para Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)

Como continuación del post previo repasamos las combinaciones de antibioterapia recomendadas para el tratamiento de Helicobacter pylori. En este aspecto hay algunas novedades con el objetivo de mejorar las tasas de erradicación.

Las recomendaciones se clasifican según el nivel de resistencia de Helicobacter a claritromicina (nivel de corte 15-20%; Nivel de Evidencia 5; Grado de Recomendación D).

Uno de los últimos estudios multicéntricos (Perez-Trallero) publicados estudia la resistencia del Helicobacter en España ante diferentes antibióticos en pacientes derivados para endoscopia y que no habían recibido previamente tratamiento erradicador (año 2008-09). Las tasas de resistencia a los distintos antibióticos fueron: metronidazol (28%), levofloxacino (14%), claritromicina (12%), tetraciclina (0,9%), amoxicilina (0,5%) y rifabutina (0,5%).

La resistencia a claritromicina es algo mayor que la observada en estudios realizados en años anteriores por Gomollón (8.7%; años 1997-2000) y probablemente pone de manifiesto el aumento progresivo de resistencias en un país con alto consumo de macrólidos.

En población pediátrica están descritas (Agudo 2009) tasas de resistencia primaria del 49.2% y secundaria del 70.6%

Por tanto a priori en población adulta española parece que podrían seguir usándose todavía las recomendaciones para regiones con resistencia <15-20%. Sin embargo el aumento progresivo de las resistencias y opiniones de expertos que abogan por buscar combinaciones de antibióticos que obtengan un 95% de éxito (frente al 80% considerado como umbral aceptable) quizá nos cambien de “categoría” en los próximos años.

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA <15-20%

1ª LÍNEA

IBP + CLARITROMICINA + METRONIDAZOL / AMOXICILINA

“La terapia cuádruple con bismuto también es una alternativa”

Se proponen diferentes métodos para aumentar el porcentaje de éxito de erradicación en las pautas con claritromicina

1. Aumentar la dosis de IBP: 40 mg esomeprazol ó rabeprazol (que quizá puede descuadrar la política de “equipotencia” de IBP como método de ahorro)
2. Aumentar la duración del tratamiento: a 10-14 días
3. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de metronidazol en lugar de amoxicilina ó añadir probióticos ó lactoferrina

2ª LÍNEA

Terapia cuádruple con bismuto Ó

Terapia triple con levofloxacino (IBP + levofloxacino + amoxicilina)

Valorar las tasas de resistencia a levofloxacino y evitar las combinaciones con levofloxacino en pacientes con patología respiratoria que hayan podido usarlo previamente.

ALERGIA PENICILINA

1º: IBP + claritromicina + metronidazol

2º: IBP + levofloxacino + metronidazol (según resistencias quinolonas)

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA >15-20%

1ª LÍNEA

TERAPIA CUÁDRUPLE CON BISMUTO

Si esta terapia no está disponible se puede usar:

–       Terapia secuencial: IBP + amoxicilina durante 5 días; luego IBP + claritromicina + metronidazol otros 5 días más

–       Terapia cuádruple SIN bismuto ó Terapia concomitante: IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol

2ª LÍNEA

Terapia triple con Levofloxacino

En todos los casos, la tercera línea de tratamiento debe ser guiada por la sensibilidad antibiótica según los resultados de la biopsia gástrica

Claritromicina en Viriasis: un clásico en el Uso «imprudente» de los Antibióticos

El empleo de antibióticos en el tratamiento de infecciones víricas de las vías respiratorias altas constituye desafortunadamente un clásico entre los ejemplos del mal uso de los antibióticos (Estudio DIRA ). En esta ocasión os presentamos un caso real de la indicación de un macrólido, claritromicina, para el tratamiento de un cuadro catarral.

Se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en la Comunidad de Madrid. Refiere, según consta en el informe clínico, un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por:

“Cefalea holocránea, odinofagia y tos productiva con expectoración purulenta”, sin fiebre, disnea ni otra sintomatología.

Así planteado, y sin más datos, probablemente se trate de una infección respiratoria de vías altas de muy reciente comienzo.

Sigamos con la exploración física, por si nos ayuda:

“Afebril. Saturación: 98%. FR: 15. ORL normal. No adenopatías. Buen paso de aire en vías altas. No signos meníngeos. ACP: Normal. No estridor”

No encontramos datos de interés en la exploración, absolutamente anodina. ¿Qué actitud tomaríamos? Si este caso se presenta en nuestras consultas en un día cualquiera, con más de 40 visitas programadas para esa jornada (más urgencias/sin cita), el manejo sería sencillo, eficiente y seguro: reposo, hidratación adecuada, tratamiento sintomático, observación domiciliaria controlando la aparición de fiebre o síntomas de alarma, y revisión en 48 horas si no mejora. Sin compromiso del estado general y con auscultación normal, la probabilidad de padecer neumonía, por ejemplo, es muy baja.

Pero la paciente se encuentra en un servicio de urgencias, donde disponen de un gran arsenal diagnóstico, al que, por supuesto, recurren (veremos si de manera racional). Veamos:

“RX tórax y cuello: sin alteraciones significativas”

¿Esperaríamos encontrar algo en una radiología de tórax?  Lo más probable es que fuera normal.

¿Y la radiología del cuello??? Sobran los comentarios.

¿Se os ocurre alguna prueba diagnóstica rápida para dilucidar en estos casos la etiología vírica o bacteriana? Podría haber resultado de utilidad disponer de PCR: en una sinusitis, PCR<10 mg/dl descartaría la etiología bacteriana.

Y ahora viene lo mejor, el juicio clínico (transcribo literalmente):

“Viriasis con probable complicación bacteriana/sinusitis aguda”

Considero, y podemos discutirlo, que lo único probable es la viriasis. No encuentro ningún dato para pensar en una complicación bacteriana. ¿La expectoración purulenta? Son clásicos los estudios que desmontan esa supuesta asociación en las infecciones respiratorias de vías altas. ¿Y por qué una sinusitis aguda? No presenta rinorrea unilateral, dolor en senos paranasales,…

Las claves para pensar en una sinusitis podemos resumirlas en el siguiente esquema

Nos falta el tratamiento. Transcribo:

• “Toma de temperatura cada 8 horas
• Lavados nasales con suero fisiológico cada 6-8 horas
• Polaramine 4-6 mg cada 8 horas. Si tiene somnolencia excesiva, continuar con Ebastel 1 comprimido cada 24 horas
• Claritromicina 500 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 días, según evolución
• Ibuprofeno 600 1 comprimido cada 8 horas durante 48 horas. Reducción progresiva de dosis según descenso del dolor.
• Puede añadir Omeprazol 1 capsula cada 24 horas si precisa.”

Algunas recomendaciones son razonables: control de la temperatura, lavados nasales, antiinflamatorios orales.

¿Qué utilidad tiene los antihistamínicos? Dudosa(Clinical Diagnosis and Evaluation of Sinusitis in Adults)

¿Omeprazol como gastroprotector en un tratamiento corto con AINE y en una paciente sin riesgo de sangrado digestivo? No está indicado. Ya conocemos el riesgo del uso/abuso de los IBP.

Y para culminar el despropósito, al día siguiente del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (la paciente fue atendida el 19/11), indican claritromicina:

• un macrólido, en una paciente sin historia de sensibilización a betalactámicos
• en un proceso probablemente vírico, donde no se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días
• en un medio con altas tasas de resistencias de neumococo a macrólidos.

El uso de los antibióticos en la sinusitis aguda es controvertido.

Ni siquiera un supuesto efecto preventivo del antibiótico frente a complicaciones bacterianas justificaría su uso: el NNT para evitar un caso de neumonía tras un catarro de vías altas es de 4407 (Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007 )

Las indicaciones de antibioterapia en la sinusitis son limitadas

y los antibióticos de elección no incluyen macrólidos a dosis elevadas como primera opción.

Nuevas Pautas Antibióticas para Helicobacter pylori

Abordamos un artículo publicado hace ya algunos meses sobre el tratamiento de la infección por  Helicobacter pylori. Con el acceso cada vez más habitual desde la consulta de Atención Primaria a pruebas como la gastroscopia o el test del aliento, se está convirtiendo en una patología infecciosa que cada vez manejamos más en nuestro medio.

 Los autores están en total desacuerdo con seguir prescribiendo la triple terapia clásica (omeprazol; amoxicilina; claritromicina) ya que su eficacia solo alcanza el 70-85% de los casos;  y aún menor en España y otros países del Sur de Europa. Critican el Informe del III Consenso de Maastricht (incluso habiendo participado en la elaboración del mismo) porque continúa recomendando la triple terapia a pesar de que presenta un altísimo porcentaje de fracasos en la situación actual de incremento de resistencias.

 Defienden “usar solo aquello que funciona localmente” y pautar  terapias que logren al menos un 95% de éxito (frente al conformista 80% de Maastricht III). Debe evitarse el uso de claritromicina en terapias triples ya que sus resistencias -mayor del 15-20% en muchos países- es una de las principales causas de fracaso.

 Proponen varios regímenes de tratamiento (si se ha comprobado su eficacia a nivel local) con mayor número de antibióticos y 14 días de tratamiento.

 A. IBP + amoxicilina  1g + claritromicina 500 mg + metronidazol 500 mg (cada 12h; 14 d)

B. Terapia secuencial: Día 1-5 IBP + amoxicilina;   Día  6-10 IBP + claritromicina + metronidazol

 C. Terapia cuádruple con bismuto: Subcitrato de bismuto 120 mg/6h + tetraciclina 500 /6h + metronidazol 500 /8h ó 400/6h + IBP/12 h

 La polémica está servida.

Pautas de Erradicación de H pylori con Levofloxacino

Desde 2007 se ha incluido a levofloxacino en la pautas erradicadoras de la infección por Helicobacter pylori , combinado en triple terapia con amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones (IBP), cuando otras pautas erradicadoras han fracasado (revisión en BMJ, 2008).

En un ensayo aleatorizado, de diseño cruzado, donde se comparaba, como pauta de primera elección, la terapia con levofloxacino+amoxicilina+IBP-LAI-frente a la triple terapia convencional (claritromicina + amoxicilina + IBP-CAI), las tasas de erradicación con claritromicina como primera opción (seguida de LAI si fracaso inicial) fueron significativamente mejores que la obtenidas con la estrategia inversa (LAI como primera opción, seguida de CAI si fracaso).

Se aportan así nuevas evidencias que corroboran las recomendaciones admitidas para el tratamiento erradicador de la infección por Helicobacter pylori, reservando levofloxacino para pautas erradicadoras alternativas cuando fracasa la triple terapia clásica o las terapias secuenciales. Un reciente artículo publicado en NEJM resume de forma sencilla y actualizada el manejo de estos problemas.