Bismuto para Helicobacter

Si en un post previo hablábamos sobre nuevas pautas de antibioterapia frente Helicobacter pylori (Hp), la versión online The Lacet publica ahora un ensayo clínico sobre la eficacia de una terapia cuádruple con bismuto. Es un ensayo en varios países europeos, de no inferioridad, fase 3 y con autores y apoyo de la Industria Farmacéutica.

El ensayo incluye pacientes con infección por Hp objetivada al menos por dos métodos diagnósticos y se les aleatoriza a recibir terapia triple clásica OAC durante 7 días (omeprazol 20 mg + amoxicilina 500 mg + claritromicina 500 mg cada 12 h) ó terapia cuádruple OBMT durante 10 días. La terapia cuádruple evaluaba un fármaco que contenía en la misma cápsula subcitrato bismuto potásico 140 mg + metronidazol 125 mg + tetraciclina 125 mg . La posología eran 3 cápsulas de antibioterapia en 4 tomas diarias y omeprazol 20 mg / 12h.

En el análisis “por intención de tratar” (e imputando como no erradicados los datos no disponibles), la tasa de erradicación de la terapia cuádruple con bismuto fue del 80% vs. 55% en el grupo de terapia triple. Pero además en el subgrupo de pacientes con Hp resistente a claritromicina, el éxito de OBMT  fue del 91%  vs. 8% con OAC. Y sin embargo, las resistencias a metronidazol no rebajaban la eficacia de la terapia cuádruple.

Como limitaciones, se destaca la necesidad de realizar estudios clínicos “head-to-head”, y no simplemente un estudio de no inferioridad, que confirmen estos datos y establezcan las dosis recomendadas. Además aunque la triple terapia de 7 días está ampliamente aceptada, se puede haber sobreestimado la diferencia del efecto frente a 10 días  de OBMT. Los autores refieren que el cumplimento fue similar en ambos grupos, pero el esquema 3 x 4  más omeprazol parece a priori de observancia más complicada.

Con los altos niveles de resistencias antibióticas y de fracaso de la terapia triple en España, parece que debemos aprender a manejar nuevas combinaciones. La dosis de bismuto no está totalmente consensuada pero podría llegar hasta 1500 mg / día. En nuestro país se comercializa como Gastrodenol a dosis de 120 mg. Como siempre nos quedamos con la coletilla: “son precisos nuevos estudios que resuelvan estas dudas”.

Nuevas Pautas Antibióticas para Helicobacter pylori

Abordamos un artículo publicado hace ya algunos meses sobre el tratamiento de la infección por  Helicobacter pylori. Con el acceso cada vez más habitual desde la consulta de Atención Primaria a pruebas como la gastroscopia o el test del aliento, se está convirtiendo en una patología infecciosa que cada vez manejamos más en nuestro medio.

 Los autores están en total desacuerdo con seguir prescribiendo la triple terapia clásica (omeprazol; amoxicilina; claritromicina) ya que su eficacia solo alcanza el 70-85% de los casos;  y aún menor en España y otros países del Sur de Europa. Critican el Informe del III Consenso de Maastricht (incluso habiendo participado en la elaboración del mismo) porque continúa recomendando la triple terapia a pesar de que presenta un altísimo porcentaje de fracasos en la situación actual de incremento de resistencias.

 Defienden “usar solo aquello que funciona localmente” y pautar  terapias que logren al menos un 95% de éxito (frente al conformista 80% de Maastricht III). Debe evitarse el uso de claritromicina en terapias triples ya que sus resistencias -mayor del 15-20% en muchos países- es una de las principales causas de fracaso.

 Proponen varios regímenes de tratamiento (si se ha comprobado su eficacia a nivel local) con mayor número de antibióticos y 14 días de tratamiento.

 A. IBP + amoxicilina  1g + claritromicina 500 mg + metronidazol 500 mg (cada 12h; 14 d)

B. Terapia secuencial: Día 1-5 IBP + amoxicilina;   Día  6-10 IBP + claritromicina + metronidazol

 C. Terapia cuádruple con bismuto: Subcitrato de bismuto 120 mg/6h + tetraciclina 500 /6h + metronidazol 500 /8h ó 400/6h + IBP/12 h

 La polémica está servida.

Pautas de Erradicación de H pylori con Levofloxacino

Desde 2007 se ha incluido a levofloxacino en la pautas erradicadoras de la infección por Helicobacter pylori , combinado en triple terapia con amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones (IBP), cuando otras pautas erradicadoras han fracasado (revisión en BMJ, 2008).

En un ensayo aleatorizado, de diseño cruzado, donde se comparaba, como pauta de primera elección, la terapia con levofloxacino+amoxicilina+IBP-LAI-frente a la triple terapia convencional (claritromicina + amoxicilina + IBP-CAI), las tasas de erradicación con claritromicina como primera opción (seguida de LAI si fracaso inicial) fueron significativamente mejores que la obtenidas con la estrategia inversa (LAI como primera opción, seguida de CAI si fracaso).

Se aportan así nuevas evidencias que corroboran las recomendaciones admitidas para el tratamiento erradicador de la infección por Helicobacter pylori, reservando levofloxacino para pautas erradicadoras alternativas cuando fracasa la triple terapia clásica o las terapias secuenciales. Un reciente artículo publicado en NEJM resume de forma sencilla y actualizada el manejo de estos problemas.

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