Utilización de Técnicas de Diagnóstico Rápido en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria

Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en adultos y niños en las consueltas de atención primaria (AP) en España. Estas infecciones son generalmente causadas por virus y se autolimitan en unos días. Sin embargo, hay documentada un alta prescripción antibiótica innecesaria.  Los factores asociados con el uso excesivo de antibióticos son numerosos y de distinto origen. Éstos pueden ser demográficos (por ejemplo niños vs adultos), preferencias y comunicación del paciente y el médico, expectativas del paciente y percepción del médico sobre las mismas, especialidad del facultativo, conocimientos y experiencia, inercia clínica, localización geográfica, posibilidades de seguimiento, etc.

Las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) son pruebas biomédicas que pueden ser utilizadas en la consulta con el paciente delante sin necesidad de un laboratorio. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de AP. Es importante resaltar que ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado pero algunas cumplirían casi todas. Debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que se causa una ligera molestia.

Recientemente se ha publicado un documento de consenso que recoge las recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en Atención Primaria avalado por diferentes sociedades científicas, y que pasamos a comentar.

  1. Técnica de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA)OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico de una faringoamigdalitis cuando está causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas y no supurativas. En estos casos, la combinación de reglas de decisión clínica y técnicas de diagnóstico rápido nos pueden orientar hacia el diagnóstico de infección estreptocócica con un VPP 38-63%. Se recomienda hacer TDR con 2 o más criterios de Centor  (Temperatura >38.5ºC, exudado amigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos) o con 3 o más puntos en la escala de Mc Isaac ( mismos criterios de Centor más el parámetro de edad: > 3-14 años + 1 punto; >45 años – 1 punto ) y si éste es positivo, utilizar antibioterapia adecuada.

test-estreptococo

No se recomienda utilizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido realizados correctamente ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas. Si bien el test ha demostrado reducir la prescripción antibiótica general y también la inadecuada, no se encontró evidencia en cuanto a consecuencias adversas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de determinación de la proteína C reactiva (PCR)

La PCR es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo e inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La PCR no ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana ni existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica.1453832343356

En niños la PCR es un parámetro complementario útil en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (> 70 mg/ L) o probablemente bajas (< 70 mg/L) . A su vez,  es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía, con los siguientes niveles de corte : < 30 mg/L infección probablemente viral, 30-70 mg/L infección de etiología dudosa, > 70 mg/L infección probablemente bacteriana.

En el adulto, la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en AP ante síntomas  de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos  (<20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos mientras que >100 mg/L indican su utilización).

En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de AP puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aún cuando las escalas de predicción indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal.

En la exacerbación de EPOC podría indicarse su utilización en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (valores >40 mg/L).

A pesar de que esta técnica reduce la prescripción de antibióticos en general, incrementa la tasa de reconsultas, posiblemente incrementa el riesgo de hospitalización y no tiene efectos sobre la resolución de los síntomas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de influenzavirus

67555-9200126La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias si lo comparamos con las técnicas moleculares o el cultivo, y los resultados negativos deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente en el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.

En adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales (aquellos que corren alto riesgo de presentar complicaciones graves por la enfermedad con base a su edad o estado de salud).

En pediatría no hay criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, podría recomendarse la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.

Otras técnicas como la prescripción diferida de antibióticos podrían reducir la utilización de los mismos pero también reducen la satisfacción del paciente e incrementan la persistencia de los síntomas.

Anuncios

Temporada de gripe 2013-2013: informar sin alarmar

Parece que la epidemia de gripe ya ha llegado a nuestra población. Este año se ha adelantado un mes en relación con la epidemia del año pasado. Inexplicablemente existe un inusual interés mediático ante la aparición de los primeros casos graves de gripe de la temporada 2013-14. El Sistema de Vigilancia de la Gripe en España confirma que en la 2ª semana del 2014, se ha superado el umbral de epidemia en más de la mitad de las Comunidades Autónomas, especialmente en zonas del norte y noroeste, así como del centro peninsular. El motivo de la alarma que se está generando la población es la información que se está facilitando sobre el número de casos graves.

Hasta el momento, con los datos obtenidos por los aislamientos de sistema de vigilancia centinela, se observa una circulación absoluta de virus A, con una distribución similar entre virus de la gripe A (H3N2) y A (H1N1) pdm09. Este dato debe ser tranquilizador pues ambos serotipos coinciden con los incluidos en la vacuna recomendada para esta temporada.  No parece que exista un cambio en la virulencia ni en la letalidad de estas dos cepas.

Desde el inicio de la temporada se han notificado casi 100 casos graves que precisaron ser hospitalizados. La mayoría por virus de la gripe A en 10 CCAA. El mayor número de casos se registró en los grupos de 45-64 años (44%), en los de 15-44 años (26%) y en los mayores de 64 años (21%). El 77% de las detecciones subtipadas son virus A(H1N1)pdm09 y el 23% virus A(H3N2).  El 71% de los pacientes presentaban factores de riesgo de complicaciones de gripe, siendo los más prevalente la enfermedad pulmonar crónica (20%) seguida de diabetes (17%), enfermedad cardiovascular crónica (16%) e inmunodeficiencia (16%). El 86% de los pacientes desarrolló neumonía y el 52% ingresó en UCI. El 27% de los pacientes susceptibles de ser vacunados habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.

En cuanto a la mortalidad de los  casos graves hospitalizados confirmados de gripe desde la semana 40/2013,  se han registrado 5 defunciones por virus de la gripe A confirmadas por laboratorios.

No es previsible que el número de casos graves y de  fallecimientos asociados a la epidemia de gripe actual sea muy diferente a la del pasado año. Sólo hay que recordar que en la temporada 2012-13, se produjeron 525 casos graves, 162 ingresaron en la UCI y 54 fallecieron. La mayoría de ellos tenía factores de riesgo (78%) y no se habían vacunado (70%) a pesar de esta situación. Entre los casos graves y fallecidos había mayor presencia del virus A(H1N1)pdm09.

Los mensajes de los profesionales y de la Autoridades  Sanitarias nacionales  hacia la población deben ser prudentes.  No parece que estemos ante una situación epidemiológica descontrolada. Es el momento de mantener la calma. Los profesionales tenemos la responsabilidad de informar correctamente a nuestros pacientes, sin alarmar. Todavía es posible administrar la vacuna estacional a la  poblaciòn de riesgo no vacunada. Al igual que en años previos,  el 70-80% de los casos graves y mortales  eran pacientes de riesgo y solo el 25-30% de ellos estaban vacunados.  No olvidemos insistir en aquellas medidas que han demostrado  evitar la trasmisión de la infección.

Informe sobre los Casos Graves y la Mortalidad de la Gripe en España, temporada 2010-2011

El Centro Nacional de Epidemiología ha publicado recientemente los datos de os casos graves hospitalizados confirmados de gripe en España en la temporada 2010-11.  El informe es una continuación de la vigilancia de casos graves
hospitalizados confirmados de gripe, iniciada durante la pandemia por el virus de la gripe A(H1N1) 2009 con el objetivo de caracterizar la presentación de las formas graves de gripe y evaluar la gravedad de la enfermedad en la primera temporada gripal tras la pandemia de 2009. En general, la gravedad de la epidemia 2010-11 ha sido comparable a la de la temporada pandémica

A modo de resumen, cabe destacar los siguientes datos:

Desde el inicio de la temporada 2010-11 (semana 40/2010) hasta la semana 20/2011 (del 15 al 21 de mayo) se han notificado un total de 1.618 casos graves hospitalizados confirmados de virus de la gripe, de los que 598 (40,8%) fueron admitidos en UCI y 191 (12,3%) fallecieron.

Como ocurrió durante el periodo pandémico, el virus A(H1N1)2009 ha continuado siendo el responsable de la mayoría de las hospitalizaciones y defunciones por gripe, con una menor contribución de casos confirmados por virus de la gripe B, respecto al total de casos graves hospitalizados (7% de los pacientes hospitalizados y un 5% de los casos fatales). La letalidad de la infección de gripe por tipo/subtipo de virus se observa que la letalidad del virus A(H1N1)2009 es ocho veces mayor que la del virus de la gripe B.

La tasa global de hospitalización por gripe grave confirmada en España en la temporada 2010-11 ha sido menor que en la temporada pandémica 2009 (5,75 vs 9,50 casos hospitalizados/100.000 habitantes). Los resultados muestran que las máximas tasas de hospitalización en España se concentran en los menores de 15 años (18%), aunque la proporción de hospitalizados por grupos de edad (con ocho y seis casos hospitalizados/100.000 habitantes en el grupo de 45-64 años y mayores de 64 años respectivamente) sugiere un desplazamiento hacia edades mayores, en relación al patrón de hospitalizaciones por edad obtenido en la pandemia 2009.

El 25% de los casos graves hospitalizados y el 11% de casos fallecidos confirmados de gripe carecían de factores de riesgo previos (30% en personas mayores de 64 años), en consonancia con lo descrito en España durante la pandemia de 2009. Al igual que en el periodo pandémico de 2009, la enfermedad cardiovascular crónica, la enfermedad hepática crónica, la diabetes, la inmunodeficiencia y la obesidad han seguido siendo factores de riesgo asociados a una mayor gravedad de la infección. El riesgo de hospitalización en España para las mujeres embarazadas seis veces mayor que para las mujeres no embarazadas.

Las formas más graves de gripe se presentaron en los adultos de 45-64 años, con uno o más factores de riesgo y en aquellos en los que la administración de antivirales se demoró más de 48 horas desde el inicio de síntomas.

La distribución por edad de la infección grave de gripe en la temporada 2010-11 es diferente de la observada en temporadas estacionales previas y más cercana a la pandemia por A (H1N1)2009.

La administración de la vacuna antigripal estacional 2010-11 ha sido un factor de protección de evolución crítica o fatal entre los casos graves de gripe

La gravedad de la onda epidémica 2010-11 ha sido comparable a la de la temporada pandémica de

2009  en cuanto a tasas de mortalidad poblacional, tasas de letalidad en los casos críticos, el porcentaje de casos con al menos un factor de riesgo entre los pacientes críticos y la prevalencia de factores de riesgo asociados a mayor gravedad.

Las características de los pacientes fallecidos en la temporada 2010-11 han sido en general similares a la pandemia 2009, pero sensiblemente diferentes de las epidemias de gripe estacionales previas. Mientras que los mayores de 65 años concentraron el 90% de las defunciones atribuibles a gripe en temporadas anteriores de gripe, durante la pandemia, el 80% de las defunciones confirmadas ocurrieron en menores de 65 años.  En la temporada 2010-11 este porcentaje ha descendió a un 70%, por lo que se puede sugerir un ligero desplazamiento de la mortalidad hacía los grupos de mayor edad en relación a lo ocurrido en la pandemia 2009.

¿Ocurrirá lo mismo con la epidemia que está por  llegar?

Vacunación antigripal 2011-2012

Como todos los años en estas fechas se inicia la campaña de vacunación antigripal, un clásico dentro de las actividades de nuestro sistema sanitario

La composición de la vacuna viene determinada por las recomendaciones de la OMS e incluye las siguientes cepas:

–    Cepa análoga a A/California/7/2009/(H1N1)

–    Cepa análoga a A/Perth/16/2009(H3N2)

–    Cepa análoga a B/Brisbane/60/2008

La campaña se desarrollará entre los meses de octubre y noviembre, y se dirige fundamentalmente a población mayor y grupos de riesgo. Disponéis de más información en el Documento Técnico Campaña antigripal 2011 editado por el Servicio de Prevención de la Enfermedad de la  Dirección General de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.

Merece destacar en este momento los resultados del informe Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe en España. Temporada 2010-11, editado por el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, del que tenéis un completo resumen en nuestro blog, y que sintetizo a continuación:

  • Se notificaron un total de 1.618 casos graves hospitalizados confirmados de infección por virus de la gripe, de los que 598 (40,8%) fueron admitidos en UCI y 191 (12,3%) fallecieron.
  • El virus A(H1N1)2009 ha continuado siendo responsable de la mayoría de hospitalizaciones por infección grave de gripe
  • Tasa global de hospitalización por gripe grave confirmada en España en la temporada 2010-11 se ha estimado en 5,76 casos por 100.000 habitantes, con valores máximos en el grupo de edad menor de 1 año
  • La enfermedad cardiovascular crónica, la enfermedad hepática crónica, la diabetes, la inmunodeficiencia y la obesidad han seguido siendo factores de riesgo asociados a una mayor gravedad.
  • Se ha estimado un riesgo de hospitalización en España para las mujeres
    embarazadas seis veces mayor que para las mujeres no embarazadas.
  • Finalmente, la administración de la vacuna antigripal estacional 2010-11 ha sido un factor de protección de evolución crítica o fatal entre los casos graves de gripe, lo que supone una nueva evidencia de la
    efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de complicaciones y defunciones por gripe en los grupos de riesgo.

La Vacuna de la Gripe en Embarazadas Protege eficazmente a los Recien Nacidos

La vacunación antigripal en embarazadas ha demostrado ser una estrategia con beneficios sustanciales tanto para la embarazada como para los recien nacidos.

El embarazo aumenta el riesgo de complicaciones graves por la gripe y de hospitalización. El riesgo de hospitalización por esta enfermedades s 4 veces superior en las últimas 5 semanas de la gestación (tasa de hospitalización similar a la de las mujeres no embarazadas con condiciones médicas de alto riesgo). Los anticuerpos antigripales naturales de la madre protegen a los niños durante los primeros meses de vida.

Un reciente estudio publicado en  Clinical Infectious Diseases, demuestra que la vacunación antigripal de las embarazadas es eficaz  en el 91.5 % para prevenir la hospitalización recién nacidos en los 6 primeros meses de vida. Este hallazgo tien importancia pues en la actualidad no existen vacunas antigripales aprobadas para vacunar a lactantes de menos de 6 meses de edad.

Un estudio previo había concluido que la vacuna antigripal inactivada en embarazadas reducía un 63% de los casos de gripe en niños menores de 6 meses de edad. Además evitaba un tercio de todas las enfermedades respiratorias febriles en embarazadas y niños pequeños.

¿Se vacuna la población contra la gripe? Crece la preocupación en diferentes CCAA ante el descenso en las coberturas vacunales

El número de vacunados baja un 10% en la mitad de la campaña antigripal vasca

El Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno vasco y Osakidetza han decidido prolongar hasta el 27 de noviembre la campaña de vacunación antigripal, que en principio terminaba el próximo sábado. De esta manera, las instituciones sanitarias pretenden ofrecer a la población diana un plazo de tiempo más amplio para que puedan recibir la vacuna.

Y no sólo en el País Vasco:

En la Gripe Estacional, la Combinación de Antivíricos no es mejor que la Monoterapia

De acuerdo con lo publicado en Plos Medicine el tratamiento en adultos de gripe estacional, fundamentalmente producida por la infección del virus H3N2, la combinación de oseltamivir-zanamivir no es mejor que la monoterapia con oseltamivir. Los autores en sus concluisones llaman la atención sobre el uso de combinaciones de antivíricos y su influencia en la potencial aparición de resitencias futuras frente a la monterapia.

A %d blogueros les gusta esto: