Utilización de Técnicas de Diagnóstico Rápido en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria

Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en adultos y niños en las consueltas de atención primaria (AP) en España. Estas infecciones son generalmente causadas por virus y se autolimitan en unos días. Sin embargo, hay documentada un alta prescripción antibiótica innecesaria.  Los factores asociados con el uso excesivo de antibióticos son numerosos y de distinto origen. Éstos pueden ser demográficos (por ejemplo niños vs adultos), preferencias y comunicación del paciente y el médico, expectativas del paciente y percepción del médico sobre las mismas, especialidad del facultativo, conocimientos y experiencia, inercia clínica, localización geográfica, posibilidades de seguimiento, etc.

Las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) son pruebas biomédicas que pueden ser utilizadas en la consulta con el paciente delante sin necesidad de un laboratorio. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de AP. Es importante resaltar que ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado pero algunas cumplirían casi todas. Debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que se causa una ligera molestia.

Recientemente se ha publicado un documento de consenso que recoge las recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en Atención Primaria avalado por diferentes sociedades científicas, y que pasamos a comentar.

  1. Técnica de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA)OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico de una faringoamigdalitis cuando está causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas y no supurativas. En estos casos, la combinación de reglas de decisión clínica y técnicas de diagnóstico rápido nos pueden orientar hacia el diagnóstico de infección estreptocócica con un VPP 38-63%. Se recomienda hacer TDR con 2 o más criterios de Centor  (Temperatura >38.5ºC, exudado amigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos) o con 3 o más puntos en la escala de Mc Isaac ( mismos criterios de Centor más el parámetro de edad: > 3-14 años + 1 punto; >45 años – 1 punto ) y si éste es positivo, utilizar antibioterapia adecuada.

test-estreptococo

No se recomienda utilizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido realizados correctamente ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas. Si bien el test ha demostrado reducir la prescripción antibiótica general y también la inadecuada, no se encontró evidencia en cuanto a consecuencias adversas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de determinación de la proteína C reactiva (PCR)

La PCR es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo e inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La PCR no ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana ni existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica.1453832343356

En niños la PCR es un parámetro complementario útil en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (> 70 mg/ L) o probablemente bajas (< 70 mg/L) . A su vez,  es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía, con los siguientes niveles de corte : < 30 mg/L infección probablemente viral, 30-70 mg/L infección de etiología dudosa, > 70 mg/L infección probablemente bacteriana.

En el adulto, la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en AP ante síntomas  de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos  (<20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos mientras que >100 mg/L indican su utilización).

En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de AP puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aún cuando las escalas de predicción indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal.

En la exacerbación de EPOC podría indicarse su utilización en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (valores >40 mg/L).

A pesar de que esta técnica reduce la prescripción de antibióticos en general, incrementa la tasa de reconsultas, posiblemente incrementa el riesgo de hospitalización y no tiene efectos sobre la resolución de los síntomas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de influenzavirus

67555-9200126La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias si lo comparamos con las técnicas moleculares o el cultivo, y los resultados negativos deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente en el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.

En adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales (aquellos que corren alto riesgo de presentar complicaciones graves por la enfermedad con base a su edad o estado de salud).

En pediatría no hay criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, podría recomendarse la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.

Otras técnicas como la prescripción diferida de antibióticos podrían reducir la utilización de los mismos pero también reducen la satisfacción del paciente e incrementan la persistencia de los síntomas.

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¿Están indicados los Corticoides en el Tratamiento de las Faringitis Agudas?

Comentamos hoy varias lecturas que abordan el uso de corticoides en pacientes con dolor de garganta.

Autorretrato con faringe irritada - marca agua

En primer lugar quizás nos hayamos preguntado alguna vez si el uso de corticoides en el tratamiento de las faringitis agudas aportan algún beneficio. Veamos:

El primer artículo es una revisión Cochrane de 2012 que incluye 8 ensayos clínicos en pacientes mayores de 3 años con dolor de garganta. Todos los pacientes recibieron antibiótico y fueron aleatorizados a recibir además placebo o corticoide (oral o intramuscular). El grupo de pacientes que recibió corticoides tuvo una probabilidad de recuperación mayor a las 24 horas (RR: 3.2, Intervalo de confianza 95% 2.0 to 5.1, P < 0.001) y a las 48 horas (RR: 1,7) con una aparición más precoz de la mejoría y sin diferencias en recaídas o efectos secundarios. Los autores señalan como limitaciones que sólo dos estudios incluían niños y que ningún estudio se había llevado a cabo en Europa.

El segundo artículo es un ensayo clínico publicado en JAMA en abril 2017 y evalúa el efecto de una sola dosis de 10 mg dexametasona oral sin antibiótico (versus placebo) en 565 adultos que acudían en Inglaterra a su Médico de Familia con dolor de garganta. A las 24 horas no había diferencias en la resolución de síntomas entre ambos grupos. Pero a las 48 horas, en el grupo que había recibido dexametasona había un mayor porcentaje de pacientes con resolución de síntomas (35.4%) respecto al grupo placebo (27.1%)  [Diferencia de riesgos 8,7 % (95% CI, 1.2-16.2%) y RR 1.31 (95% CI, 1.02 -1.68; P=0.03)]

Y finalmente un metaanálisis publicado en BMJ en agosto 2017, que incluye los datos de los ensayos clínicos publicados en los meses previos. Analiza la información de 10 ensayos clínicos con 1426 pacientes adultos y niños mayores de 5 años. En el grupo intervención se administra una única dosis baja de corticoides adicional al tratamiento estándar (la intervención más común fue dexametasona oral con una dosis de hasta 10 mg). El dolor desapareció una media de 11,1 horas antes en el grupo intervención (IC 95% −0,4 a −21,8; baja calidad) y en un 18,3% más de pacientes  había desaparecido completamente el dolor a las 48 horas (diferencia de riesgos; alta calidad). No hubo diferencias entre pacientes atendidos en Servicios de Urgencias o Atención Primaria. Tampoco hubo aumento en la aparición de efectos secundarios. No se ha evaluado el efecto de dosis acumuladas de corticoides orales en pacientes con episodios de dolor de garganta de repetición.  Los autores concluyen que hay pruebas (evidence) de calidad moderada-alta que sugieren que el uso de una dosis de corticoides orales reduce la intensidad y duración del dolor.

Parece por lo tanto que quizá cada vez hay más datos a favor de que los corticoides podrían tener cierta eficacia en una resolución más rápida del dolor de garganta. Una dosis de 10 mg de dexametasona (que puede ser dificil de conseguir en España) es equivalente a 62,5 mg de prednisona. Como siempre sería deseable más estudios que ayuden a confirmar estos resultados, especialmente en población pediátrica.

Por otra parte, ¿conocéis algún proceso faríngeo agudo en que la respuesta a corticoides orales pueda considerarse un criterio diagnóstico?:

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Se trata efectivamente del síndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae). Es una enfermedad autoinflamatoria (se consideran un tipo de inmunodeficiencias primarias) que cursa con inflamación aguda sin datos de etiología infecciosa o autoanticuerpos. Aparece en torno a los 2-5 años y, como su acrónimo apunta, cursa con fiebre periódica cada 4-8 semanas, adenopatías, faringitis (incluso con exudado pultáceo) y aftas orales. Es muy característica la fiebre recurrente, sin predominio estacional y duración autolimitada de 3-6 días.

Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis moderada y elevación de reactantes durante el episodio que se normalizan posteriormente. En general la procalcitonina no presenta alteraciones relevantes. El frotis faríngeo es negativo. No se afecta la curva pondero-estatural.

Los antitérmicos, AINEs y antibióticos resultan ineficaces. La respuesta a una dosis de corticoide se utiliza como criterio diagnóstico. Una dosis única de prednisona o prednisolona 1 mg/ kg induce la resolución de la fiebre en 2-4 horas. Se ha descrito que el uso de corticoides puede acortar el intervalo entre episodios de forma transitoria.

Por tanto puede considerarse un posible diagnóstico diferencial en Atención Primaria en episodios de faringoamigdalitis agudas de repetición con cultivos persistentemente negativos. Las aftas orales son un síntoma predominante en PFAPA pero no patognomónico: según algunas series aparecen hasta en el 70% de los pacientes. Las infecciones respiratorias en niños escolares suelen respetar vacaciones escolares y los periodos entre episodios son de duración variable. En la neutropenia cíclica, la fiebre no cede con corticoides.

MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCION PRIMARIA . Edición 2017

FECHA : 26,27 y 28 de Septiembre de 2017

HORARIO:  de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud  San Andrés. Aula Gerencia  c/ Alberto Palacios, 22 ; Madrid 28021

PROGRAMA:Manejo de la Patología Infecciosa más prevalente

Primer día:

Segundo día:

Tercer día:

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Actividad avalada por SoMaMFYC

Tratamiento Antibiótico Empírico de las principales Infecciones Comunitarias atendidas por el Médico de Familia

En el último número de la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) acabamos de publicar un artículo revisando las indicaciones para el tratamiento empíricos de los procesos infecciosos que con más frecuencia atendemos en nuestras consultas. El artículo es de acceso libre para los socios de SemFYC, con sencillas tablas resumen por cada patología que facilitan su consulta.

Resumimos los puntos clave más destacados:

Puntos clave

  • El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamigdalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemolítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clínicos debe confirmarse siempre que sea posible mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo.

  • El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por EBHGA es la penicilina.

  • La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de un tratamiento con antibióticos (ATB).

  • La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa de resolución espontánea y el beneficio del tratamiento ATB es pequeño.

  • En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave, sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar una prescripción diferida.

  • No se recomienda prescribir ATB en los casos de bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de edad avanzada o con comorbilidad crónica importante) o sospecha de B. pertussis.

  • Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la colonización de las vías aéreas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante un aumento de la purulencia del esputo y es muy probable si además existe un incremento de disnea y de producción de esputo.

  • En todos los casos de neumonía, el tratamiento empírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas. Solo en casos graves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos o Legionella spp.

  • La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas del tracto urinario inferior en mujeres.

  • La única indicación de tratamiento claramente establecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer embarazada.

  • Solo deben tratarse con ATB las infecciones sintomáticas en pacientes sondados, sin usarse profilaxis tras el cambio de sonda, en ausencia de síntomas de infección urinaria.

  • No se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo en el tratamiento de uretritis/cervicitis

Esperamos que os resulte útil.

Jornada de actualización en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en adultos y ancianos (I edición). 13 de febrero de 2017

Fechas y horario:

13 de febrero del 2017, de 08:30 a 14:30 horas.

Lugar de celebración:

SOLLUBE, Plaza de Carlos Trías Bertrán, 7. Madrid. Sala 330.

Programa:

08,30-09,30 Presentación del Plan Nacional contra las Resistencias a Antibióticos y  acciones realizadas en la Comunidad de Madrid

09,30-10,15 Uso racional de antibióticos  en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo e implicaciones individuales y en la población. Significado para la práctica clínica de las resistencias bacterianas.

10,15-11,00-Utilización de antibióticos en infecciones de vías respiratorias altas. Infecciones de vías bajas:  Bronquitis aguda  en pacientes sin EPOC. La  Reagudización infecciosa de la EPOC. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

11,00-11,30 Descanso

11,30-12,15 Infecciones del tracto urinario (ITU). Infecciones gastrointestinales.

12,15-13,00 Infecciones cutáneas bacterianas

13,00-14,00 Enfermedad e Infección Tuberculosa. Claves diagnósticas.

14,00-14,30 Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.

 

Profesorado:

-José María Molero García. Médico de Familia Atención Primaria.

– Manuel Gómez García.  Médico de Familia. Atención Primaria.

-Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. Atención Primaria.

José Manuel Izquierdo. Farmacéutico de AP. Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios

CURSO DE PATOLOGIA INFECCIOSA PREVALENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA 2017

FECHA : enero-febrero 2017

HORARIO:  de 14:10 A 15:00

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud DAROCA Av. de Daroca, 4, 28017 Madrid

PROGRAMA:

Martes 17 de Enero:

Jueves 19  de enero:

  • ITS: actualización de manejo para médicos de familia. Mª del Mar Vera García

Martes 24 de enero:

Jueves 26 de Enero:

  • Infecciones cutáneas: Recetas rápidas para el manejo de micosis y herpes zoster. Infecciones cutáneas: tratar las infecciones  bacterianas de la piel. Javier Muñoz Gutiérrez

Martes 31 de Enero:

Jueves 2 de febrero:

Jueves 9 de febrero:

Jueves 16 de febrero:

  • Infecciones del tracto urinario. Jesús Redondo Sánchez

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Mar Vera García. Especialista en MFyC. Centro Sandoval

Uso seguro de los medicamentos: Utilización de antibióticos en urgencias. Edición 2016-2017

 


Programa:

Primer díapresentacion1

15,30-16,30: Uso racional de los medicamentos: Criterios de selección.
16,30-18,00: Uso seguro de los Medicamentos: Introducción al uso seguro de los medicamentos. Estrategias de prevención de errores de medicación en la Comunidad de Madrid. Notificación voluntaria de errores de medicación.
18,00-18,30: Descanso.
18,30-19,30: Reacciones adversas relacionadas con la medicación.
19,30-20,30: Práctica clínica basada en la evidencia: lectura crítica
Segundo día
15,30-16-00: Uso racional de antibióticos en urgencias. Uso adecuado, consumo e implicaciones individuales y en la población
16,00-16,45 Resistencia a  antibiótiucos, el problema y el interés e implicaciones individuales para la población y los clínicos.
16,45-18,00: Utilización de antibióticos en las  urgencias respiratorias de vías bajas: Neumonia adquirida en la comunidad (NAC),   reagudización infeciosa de la EPOC,  bronquitis aguda en el pacinete no EPOC  e infecciones respiratorias altas.
18,00-18,30: Descanso.
18,30-19,30: Infecciones urinarias en Urgencias. ITS  MMWR STD 2015 
19,30-20,00: Infecciones cutáneas en Urgencias.
20,00-20,30: Utilización de antibióticos en la meningitis en Urgencias

Fechas

  • 13 y 14 de diciembre de 2016, de 15,30 a 20,30 horas.

       Lugar de celebración: Salón de Actos del H.U. Santa Cristina. (Edificio de Hospitalización (Edificio A). C/ Maestro Amadeo Vives, nº 3)

  • 7 y 8 de febrero de 2017, de 15:30 a 20:30 horas.

          Lugar de celebración: Salón de Actos. H.U. Ramón y Cajal. Ctra. de Colmenar Viejo km 9,100 .28034 Madrid.

  • 14 y 15 de marzo de 2017, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración: Aula Fernández Cruz . H.U. Clínico San Carlos. Profesor Martín Lagos, S/N. Madrid – 28040

  • 28 y 29 de marzo de 2017, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración: Salón de Actos HU Puerta de Hierro Majadahonda Calle Manuel de Falla 1 28222 – Majadahonda

 

Profesorado “Utilización de antibióticos en urgencias“:

  • Jaime Marín Cañadas. Médico de Familia. DA SURESTE.
  • José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
  • Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
  • Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.
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