Blog de un grupo de médicos de familia especialmente interesados en el manejo de la patología infecciosa en nuestro ámbito de trabajo
24 y 25 de enero de 2023
24 de enero:
Infecciones respiratorias altas
Infecciones respiratorias bajas (José María Molero García)
Infecciones cutáneas (Javier Muñoz Gutiérrez)
25 de enero
Esta entrada trata de recoger información de las recomendaciones institucionales de cual debe de ser el periodo de aislamiento de los pacientes e información sobre en que basar la decisión (en criterios clínicos y/o pruebas diagnósticas)
(Se presenta un resumen de documentos institucionales y de artículos científicos actualizado a 10 de septiembre de 2020)
Manejo de los casos COVID con infección activa
Todos los casos sospechosos se mantendrán en aislamiento a la espera del resultado de la PCR y se iniciará la búsqueda de sus contactos estrechos convivientes. En caso de PCR negativa, y si no hay una alta sospecha clínica, el caso se da por descartado y finaliza el aislamiento
En los casos que no requieran ingreso hospitalario y sean manejados en el ámbito de atención primaria, se indicará aislamiento domiciliario, siempre que pueda garantizarse el aislamiento efectivo. Cuando éste no pueda garantizarse se indicará el aislamiento en hoteles u otras instalaciones habilitadas para tal uso. En las personas desplazadas fuera de su localidad de residencia en el momento del diagnóstico, las autoridades sanitarias podrán valorar otras alternativas siempre que garanticen la seguridad.
Siguiendo las recomendaciones del ECDC(7) y el CDC, el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos tres días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico, con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas y no será necesario la realización de una PCR para levantar el aislamiento.
En los casos asintomáticos el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde la fecha de toma de la muestra para el diagnóstico. El seguimiento será supervisado hasta el alta epidemiológica de la forma que se establezca en cada comunidad autónoma.
Los casos que requieran ingreso hospitalario serán aislados durante su estancia en el hospital siguiendo las precauciones estándar, de contacto y precauciones de transmisión por gotas y serán manejados según los protocolos de cada centro.
Los casos que han requerido ingreso hospitalario podrán recibir el alta hospitalaria si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero se deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria. A partir de estos 14 días, y siempre que hayan transcurrido tres días desde la resolución de la fiebre y el cuadro clínico, se podrá finalizar el aislamiento. En cualquier caso, si antes de transcurridos estos 14 días de aislamiento domiciliario desde el alta hospitalaria se realiza una PCR y se obtiene un resultado negativo, se podrá desaislar al paciente.
En caso de tener la última PCR negativa en el momento del alta hospitalaria y no presentar síntomas respiratorios en los tres días previos, se considerará que la infección está resuelta y se podrá dar el alta sin necesidad de aislamiento en domicilio. En cualquier caso, se seguirá lo establecido en cada CCAA.
El personal sanitario y socio-sanitario que resulten casos confirmados y no requieran ingreso hospitalario serán manejados de la misma forma que la población general en cuanto al aislamiento. Para la reincorporación a su puesto de trabajo será necesaria la realización de una PCR además de la resolución de síntomas al menos 3 días antes, y con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas
Periodo infectivo: aproximación desde las diversas técnicas de laboratorio y la epidemiología.
El periodo en el que un caso puede transmitir la infección a otra persona puede ser inferido mediante la detección de virus viable en muestras clínicas. La técnica RT-PCR ha sido ampliamente utilizada a lo largo de la pandemia COVID-19 con cierta controversia, por su capacidad para detectar la carga RNA viral durante periodos muy largos que no siempre pueden ser relacionados con virus con capacidad infectiva.
Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que los infectados presentan en su mayoría una alta carga viral antes del inicio de los síntomas y en los primeros días de la aparición de la clínica.
En personas con un curso leve de infección, el pico de la carga viral en muestras nasales y orofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10 (Si bien en algunos pacientes se detecta virus más allá del día 10). En personas con síntomas leves, más allá de la primera semana tras el inicio de síntomas, la probabilidad de transmitir la infección a otros sería muy baja, incluso cuando el virus aún es detectable mediante PCR (3)(4). En personas con un curso clínico más grave la carga viral es de hasta 60 veces mayor que las que tienen un curso más leve y la carga viral elevada puede ser más duradera(5) más allá incluso de la 3ª semana (33% de los casos) (6).
La presencia de positividad en la prueba PCR u otra técnica de detección de ácidos nucleicos no implica necesariamente infecciosidad.
Figura 1. Dinámica de la reducción de la carga viral, en casos leves-asintomáticos (línea verde), graves (línea roja) y críticos (línea naranja).
Fuente de elaboración: Ministerio de Sanidad y Consumo. España
La conclusión del documento del Ministerio (28 de agosto 2020) es:
“La transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en los casos leves en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 2-3 días antes hasta 7-8 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y más duradera”.
Infección en individuos asintomáticos:
Se ha notificado infección asintomática en el momento de la confirmación mediante prueba diagnóstica, posteriormente estos pacientes en ocasiones presentaron síntomas característicos de la infección(8). Se ha detectado ARN viral en pacientes asintomáticos(9).
Transmisión en la etapa presintomática de la infección:
En pacientes sintomáticos, la alta carga viral cercana a la aparición de los síntomas sugiere que sarS-CoV-2 puede ser fácilmente transmisible en una etapa temprana de la infección. La transmisión presintomática se ha inferido mediante el modelado, y la proporción de transmisión presintomática se estimó entre el 48% y el 62% (10).La transmisión presintomática suele aparecer 4 a 4,6 días después del contagio.
El informe recoge en una tabla resumen la Comparación de las directrices actuales sobre el aislamiento de los casos de COVID-19
En estos momentos existen suficientes evidencias como para utilizar sólo una estrategia basada en síntomas.
5.1 Fin del aislamiento en personas COVID-19 con síntomas
Las personas con COVID-19 que tienen síntomas y se las recomendó aislarse en su domicilio pueden acabar dicho aislamiento si se dan las siguientes condiciones:
* Los pacientes con un curso leve-moderado de la enfermedad permanecen infectivos hasta el día 10 desde el inicio de los síntomas y las personas con un curso grave permanecen infectivos hasta el día 20 desde el inicio de los síntomas.
5.2 Fin del aislamiento en personas COVID-19 que no han desarrollado síntomas
Pueden interrumpir el aislamiento 10 días después de la fecha de su primera prueba positiva de RT-PCR para el ARN SARS-CoV-2. Si no ha desarrollado ningún síntoma.
Los CDC ya no recomiendan una estrategia de “Fin de aislamiento domiciliario” basado en pruebas diagnósticas (PCR). Recomiendan la utilización de la PCR para interrumpir el aíslamiento en pacientes gravemente inmunocomprometidos.
Este documento contiene nuevas recomendaciones sobre cómo atender en el domicilio de forma segura y adecuada a los pacientes con coronavirus de 2019 (COVID-2019), así como sobre las medidas de salud pública relativas al manejo de sus contactos.
Respecto al tema que nos ocupa, en su apartado “Fin del aislamiento de los pacientes con COVID19 en el domicilio” señala:
Los pacientes atendidos en el domicilio deben permanecer aislados hasta que dejen de ser infecciosos:
La OMS recuerda que el aislamiento es una medida importante que adoptan las personas con síntomas de COVID‑19 para evitar infectar a otras personas.
Hace referencia al documento CDC «Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19” (Ir a punto 5. de este documento).
Este artículo recoge los resultados casos confirmados de COVID-19 notificados entre el 4 de enero de 2020 y el 24 de febrero de 2020, la fuente de información son informes de noticias y comunicados de prensa de 50 provincias (incluida la ciudad de Wuhan) de la provincia de Hubei, China. Se trata de 181 pacientes con diagnóstico confirmado con una mediana de edad de 44 años (RIC 34-55).
Los autores obtienen los siguientes resultados:
Concluyendo que:
Transmisión de la infección por SARS-Cov-2
La carga viral en el tracto respiratorio superior parece alcanzar su máximo en el momento de la aparición de los síntomas y el contagio viral comienza aproximadamente 2 a 3 días antes de la aparición de los síntomas(15). Los portadores asintomáticos y presintomáticos pueden transmitir SARS-CoV-2 (16)(17).
En Singapur, la transmisión presintomática se ha descrito en grupos de pacientes con contacto cercano aproximadamente 1 a 3 días antes de que el paciente índice desarrollara síntomas(16). Se cree que la transmisión presintomática es un importante contribuyente a la propagación del SARS-CoV-2. Los estudios basados en modelos en China y Singapur estimaron que el porcentaje de infecciones transmitidas de un individuo presintomático era del 48% al 62% (10). La diseminación faríngea es alta durante la primera semana de infección momento en el que los síntomas son leves, lo que favorece la diseminación(3).
Aunque los estudios han descrito frecuencias de infección asintomática que van del 4% al 32%, no está claro si estos trabajos describen una infección verdaderamente asintomática, es decir, individuos que nunca desarrollan síntomas, transmisión por individuos con síntomas muy leves, o transmisión por individuos que son asintomáticos en el momento de la transmisión, pero que posteriormente desarrollan síntomas(18)(19). Una revisión sistemática sobre este tema sugirió que la verdadera infección asintomática es probablemente poco frecuente(19).
Aunque el ácido nucleico viral puede ser detectable en hisopos de garganta hasta 6 semanas después de la aparición de la enfermedad, varios estudios sugieren que los cultivos virales son generalmente negativos para SARS-CoV-2 unos 8 días después de la aparición de los síntomas(15)(3). Esto está respaldado por estudios epidemiológicos que han demostrado que la transmisión no se produjo en los contactos con el caso índice 5 días después de la aparición de los síntomas , lo que sugiere que se puede finalizar el aislamiento basado en la mejoría clínica (20).
Autores: Ricardo Rodríguez Barrientos y Jesús Redondo Sánchez (Gdt Enfermedades Infecciosas SoMaMFyC)
Podéis descargar esta revisión en pdf el siguiente link
Bibliografía
Se presenta un resumen de documentos institucionales y artículos científicos que se consideraron relevantes Este resumen fue realizado el 2 de agosto de 2020
Se desconoce en parte la evolución del curso clínico de COVID-19 y muchos pacientes refieren clínica prolongada o periodos libres de síntomas tras los cuales vuelven a experimentar la misma clínica (2)
Distribución de la duración de los síntomas enfermedad COVID-19(2)
Hasta ahora no se ha demostrado que estos casos sean reinfecciones y se desconoce la causa de la persistencia o recurrencia de síntomas.
En un porcentaje de casos se observa el fenómeno de la positividad de la prueba de PCR tras las negativización, tanto en personas dadas de alta clínica como hospitalizadas, lo que no se ha relacionado con un empeoramiento clínico, ni con el contagio de otras personas en contacto (3)(4)(5). La interpretación de este fenómeno puede estar en relación con la sensibilidad de la prueba de PCR, especialmente cuando la carga viral es baja (detecciones por encima del ciclo 30) y cuando la eliminación de RNA viral se encuentra en el umbral de detección de la prueba(5).
En un estudio en Corea del Sur (6) se investigaron 285 casos con PCR positiva inicialmente y tras la mejoría clínica, negativización de la PCR, de los que 126 (44,7%) presentaron de nuevo síntomas. La media de días desde el alta hasta el test positivo fue de 14,3 (rango de 1 a 37 días). Se intento cultivar el virus en 108 casos re-positivos no creciendo en ningún caso. En 23 casos en los que se disponía de dos muestras de suero, se realizó la determinación de anticuerpos neutralizantes resultando positiva en 96%. Esta investigación descarta la re-infección, los considera casos con PCR re-positiva. La reaparición de síntomas en algunos pacientes no queda explicada en este estudio (6).
Se trata de un amplio estudio longitudinal sero-epidemiológico, de base poblacional, cuyos objetivos son estimar la prevalencia de infección por SARS-CoV-2 mediante la determinación de anticuerpos frente al virus en España y evaluar su evolución temporal. Las 3 rondas de ENE-COVID (27/04-11/05, 18/05-01/06 y 08/06-22/06) incluyen 68.296 participantes. Los resultados principales obtenidos fueron: La prevalencia estimada de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 en España ha sido de un 5,0% (IC95%: 4,7- 5,4) en la 1ª Ronda, de 5,2% (IC95%: 4,9-5,5) en la 2ª Ronda y de 5,2% (IC95%: 4,9- 5,5) en la 3ª Ronda
En cuanto al tema que nos ocupa el estudio señala lo siguiente en su apartado:
Un 7,1% de personas seropositivas en la Ronda 1 resultaron ser seronegativas en la Ronda 2. La proporción de personas seropositivas en la Ronda 1 que fueron seronegativas en la Ronda 3 fue de un 14,4% (Tabla 8). La seronegativización fue más frecuente en personas asintomáticas y mucho menos frecuente en aquellas con una PCR positiva y en las que describieron pérdida súbita del olfato o del gusto.
Perdida de anticuerpos a lo largo del estudio
Resumen de los propios autores.
Conclusiones (Finales 9 de Junio 2020)
Inmunidad y riesgo de reinfección:
Los anticuerpos contra el virus se inducen en aquellos que se han infectado. Se desconoce si todos los pacientes infectados desarrollan una respuesta inmune protectora y cuánto tiempo durará cualquier efecto protector.
Tenemos ya más información sobre la inmunidad protectora después de COVID-19 (9)(10)(11). En un estudio de 23 pacientes que se recuperaron de COVID-19, se detectaron anticuerpos (ELISA) 14 días después de la aparición de los síntomas, en la mayoría de los pacientes. Los títulos de anticuerpos ELISA se correlacionan con la actividad neutralizante (9).
Sin embargo, la duración de la capacidad neutralizante de estos anticuerpos se desconoce aún. En otro estudio de 149 pacientes, de los que el 7 por ciento habían requerido hospitalización, sólo el 1 por ciento tenía títulos altos de anticuerpos neutralizantes una media de 39 días después del inicio de la enfermedad (12). Sin embargo, se identificaron células B de unión a receptores y específicas del dominio en seis pacientes (todos los estudiados) y también se identificaron potentes anticuerpos neutralizantes, independientemente del título neutralizante del suero, lo que sugiere que las vacunas altamente protectoras podrían diseñarse para estimular la producción de dichos anticuerpos.
Estudios en animales han sugerido que la respuesta inmune a la infección puede ofrecer cierta protección contra la reinfección, al menos a corto plazo (13)(14)(15). En un estudio de nueve “macacos rhesus” infectados experimentalmente con SARS-CoV-2, todos los animales desarrollaron anticuerpos; tras infectar de nuevo con la misma dosis viral 35 días más tarde, todos desarrollaron una respuesta inmune de memoria y en la muestra nasal (prueba PCR) tenían niveles de ARN viral más bajos y una disminución más rápida del ARN viral en comparación con la prueba de inoculación inicial del virus y con pruebas de control en animales no infectados(13).
Los estudios también han identificado respuestas de células T CD4 y CD8 específicas de SARS-CoV-2 en pacientes que se habían recuperado de COVID-19 y en individuos que habían recibido una vacuna SARS-CoV-2 en investigación, que sugieren la posibilidad de una respuesta inmunitaria duradera de células T (16)(17).
Algunos estudios han obtenido pruebas positivas de PCR para SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19 confirmado en laboratorio, después de la mejora clínica y resultados negativos en dos pruebas PCR consecutivas (4)(18). Sin embargo, estos resultados PCR positivos, que ocurrieron poco después de las PCR negativas, no se asociaron con el agravamiento de los síntomas. De hecho, en un informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea de los pacientes con COVID-19 que obtuvieron una PCR positiva después de haber sido autorizados a finalizar el aislamiento, el virus no pudo aislarse en el cultivo celular en ninguno de los 108 pacientes analizados (6). Además entre los 790 contactos rastreados durante el periodo PCR positiva no se produjo ningún caso.
Estudio realizado en 34 pacientes seguidos durante 90 días. La primera medición se obtuvo a los 37 días de media después de la aparición de los síntomas (rango 18 a 65) y la última medición se obtuvo en una media de 86 días después de la aparición de los síntomas (rango 44 a 119).
El nivel medio inicial de IgG fue de 3,48 log10 ng por mililitro (rango, 2,52 a 4,41).
La disminución del nivel de anticuerpos fue de -0,0083 IC95% (−0.0115 a −0.0050) log10 ng por mililitro y por día, ajustado por edad, sexo y tiempo y valor de la primera medición de anticuerpos.
Los autores señalan que los resultados obtenidos les generan preocupación sobre que la inmunidad humoral contra el SARS-CoV-2 puede no ser duradera en personas con enfermedad leve, que componen la mayoría de las personas con Covid-19. Señalan que es difícil extrapolar más allá del período de estudio (aproximadamente 90 días) y que es probable que a mayor tiempo la disminución se desacelere. Señalan también que estos resultados nos deben llevar a ser muy cautos con respecto a la utilidad de los denominados «pasaportes de inmunidad» basados en anticuerpos, a la “inmunidad de rebaño” y quizá a la duración de la protección de la posible vacuna. Los autores finalmente concluyen que se necesitan más estudios para definir un umbral de protección (cuantitativa) y la disminución/día de anticuerpos antivirales más allá de los 90 días.
Por último señalar que se ha publicado recientemente una Revisión Sistemática Cochrane sobre la utilidad de las pruebas basadas en anticuerpos para identificar infecciones por SARS‐CoV‐2 y dado que los estudios suelen basarse en ellas hemos considerado relevante comentar.
El objetivo de esta revisión fue evaluar la exactitud diagnóstica de las pruebas de anticuerpos para determinar si una persona que se presenta en el ámbito de atención primaria u hospitalaria tiene o ha tenido la infección por el SARS‐CoV‐2. La búsqueda se realizó hasta el 27 de abril 2020. Se incluyeron estudios de cualquier diseño que evaluaran las pruebas de anticuerpos (incluyendo la prueba enzimática inmunoabsorbente, inmunoensayos de quimioluminiscencia y pruebas de flujo). Se incluyeron todos los estándares de referencia para definir la presencia o ausencia del SARS‐CoV‐2 (incluidas las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT‐PCR) y los criterios de diagnóstico clínico).
Los resultados quedan resumidos en la siguiente tabla:
Autores: Ricardo Rodríguez Barrientos y Jesús Redondo Sánchez
Bibliografia
1. Sanidad Y Consumo M. Información Científico Técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. 3 Julio 2020. 2020;
2. Hayes G. Revealed: the long-term severe effects of Covid-19 that could go on for months [Internet]. Teleghraph. 2020. Available from: https://www.telegraph.co.uk/global-health/science-and-disease/revealed-long-term-severe-effects-covid-19-can-go-months/
3. Xing Y, Mo P, Xiao Y, Zhao O, Zhang Y, Wang F. Post-discharge surveillance and positive virus detection in two medical staff recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19), China, January to February 2020. Eurosurveillance. 2020;25(10):2–5.
4. Lan L, Xu D, Ye G, Xia C, Wang S, Li Y, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA. 2020 Feb;323(15):1502–3.
5. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020 Mar;323(15):1488–94.
6. CDC Korea. Findings from investigation and analysis of re-positive cases [Internet]. 2020 may [Internet]. 2020. Available from: https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=&bid=0030#
7. Ministerio De Sanidad. Estudio ene-covid: informe final estudio nacional de sero-epidemiología de la infección por sars-cov-2 en España. 2020; Available from: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/ene-covid/docs/ESTUDIO_ENE-COVID19_INFORME_FINAL.pdf
8. Information H, Authority Q. Evidence summary of the immune response following infection with SARS- CoV-2 or other human coronaviruses. 2020;(June). Available from: https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2020-06/Evidence-summary_SARS-CoV-2-immune-response.pdf
9. To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 May;20(5):565–74.
10. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 May;581(7809):465–9.
11. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. 2020 Mar;323(16):1582–9.
12. Robbiani DF, Gaebler C, Muecksch F, Lorenzi JCC, Wang Z, Cho A, et al. Convergent antibody responses to SARS-CoV-2 in convalescent individuals. Nature. 2020 Jun;
13. Chandrashekar A, Liu J, Martinot AJ, McMahan K, Mercado NB, Peter L, et al. SARS-CoV-2 infection protects against rechallenge in rhesus macaques. Science. 2020 May;
14. Gao Q, Bao L, Mao H, Wang L, Xu K, Yang M, et al. Development of an inactivated vaccine candidate for SARS-CoV-2. Science. 2020 Jul;369(6499):77–81.
15. Yu J, Tostanoski LH, Peter L, Mercado NB, McMahan K, Mahrokhian SH, et al. DNA vaccine protection against SARS-CoV-2 in rhesus macaques. Science. 2020 May;
16. Zhu F-C, Li Y-H, Guan X-H, Hou L-H, Wang W-J, Li J-X, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. Lancet (London, England). 2020 Jun;395(10240):1845–54.
17. Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, Mateus J, Dan JM, Moderbacher CR, et al. Targets of T Cell Responses to SARS-CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19 Disease and Unexposed Individuals. Cell. 2020 Jun;181(7):1489-1501.e15.
18. Yuan J, Kou S, Liang Y, Zeng J, Pan Y, Liu L. PCR Assays Turned Positive in 25 Discharged COVID-19 Patients. Clin Infect Dis an Off Publ Infect Dis Soc Am. 2020 Apr;
19. Ibarrondo FJ, Fulcher JA, Goodman-Meza D, Elliott J, Hofmann C, Hausner MA, et al. Rapid Decay of Anti-SARS-CoV-2 Antibodies in Persons with Mild Covid-19. The New England journal of medicine. United States; 2020.
20. Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, Davenport C, Spijker R, et al. Antibody tests for identification of current and past infection with SARS-CoV-2. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2.
En estos tiempos de pandemia nos hemos volcado en intentar conseguir que la COVID-19 sea como otras enfermedades virales que podamos tratar o protegernos frente a ella. Esta emergencia ha hecho que tengamos la lógica necesidad de disponer de resultados lo ante posible para poder ayudar a los pacientes y en poco más de tres meses hemos asistido a un bombardeo de publicaciones como nunca antes había ocurrido. Pero el conocimiento no se puede construir tan rápido, estamos en una vorágine en la que no parece que haya tiempo para construir una evidencia medianamente rigurosa, lo que dificulta mucho la toma de decisiones. Vemos estudios a los que en otras circunstancias no les daríamos apenas importancia por los serios problemas metodológicos que tienen y que de poco sirven para disminuir el grado de incertidumbre en la que se están basando las decisiones. Tampoco ayuda la aparente…
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Articulo resumido y comentado
Ye G, Pan Z, Pan Y, et al. Características clínicas de la reactivación del síndrome respiratorio agudo grave 2. ( Clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 reactivation) [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. J Infect. 2020.
Resumen de los autores
Objetivos Los estudios previos sobre el brote de neumonía causado por la nueva enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) se basaron en información de la población general. Sin embargo, se disponía de datos limitados para la reactivación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Este estudio tuvo como objetivo evaluar las características clínicas de la reactivación del SARS-CoV-2.
Métodos Los registros clínicos, los resultados de laboratorio y las tomografías computarizadas de tórax se revisaron retrospectivamente para 55 pacientes con neumonía por COVID-19 confirmada por laboratorio (es decir, con muestras de frotis de garganta que fueron positivas para SARS-CoV-2) que ingresaron en el Hospital Zhongnan de Wuhan Universidad, Wuhan, China, del 8 de enero al 10 de febrero de 2020.
Resultados Los 55 pacientes tenían antecedentes de exposición epidemiológica a COVID-19, y 5 (9%) pacientes que fueron dados de alta del hospital presentaron SARS-CoV-2 reactivación. Entre los 5 pacientes reactivados, también se observaron otros síntomas, como fiebre, tos, dolor de garganta y fatiga. Uno de los 5 pacientes tenía linfopenia progresiva (de 1.3 a 0.56 × 109 células por L) y neutrofilia progresiva (de 4.5 a 18.28 × 109 células por L). Los 5 pacientes reactivados presentaron niveles normales de aminotransferasa. Se analizaron muestras de hisopo de garganta de los 5 pacientes reactivados para detectar SARS-CoV-2, lo que indica que todos los virus dieron positivo.
Conclusiones Los resultados de este pequeño grupo de casos sugirieron que actualmente hay evidencia para la reactivación del SARS-CoV-2 y puede que no haya características clínicas específicas para distinguirlos.
El artículo en su introducción señala que a pesar de que muchos informes han descrito las características clínicas, epidemiológicas, de laboratorio y radiológicas, así como el tratamiento y los resultados clínicos de pacientes con neumonía por COVID-19, la información sobre la reactivación del SARS-CoV-2 sigue sin notificarse. No existe en estos momentos una terapia curativa avalada científicamente. Por lo tanto los autores señalan que una de las preguntas urgentes que debemos plantearnos es si los pacientes con neumonía por COVID-19 pueden sufrir una reactivación y que factores nos pueden ayudar a predecir dicha reactivación del SARS-CoV-2.
Para ello los autores recogieron y analizaron retrospectivamente datos clínicos de pacientes reactivados con SARS-CoV-2 y presentan sus características clínicas y posibles factores predictores de la reactivación.
Se trata de un estudio retrospectivo que incluye a 55 pacientes con diagnóstico de neumonía COVID-19. Ámbito: Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan. Periodo de estudio: 8 de enero de 2020 hasta el 10 de febrero de 2020. Todos los pacientes tenían confirmación diagnóstica mediante PCR. Autorizado por el comité de ética Hospital Zhongnan. Y que se centra en 5 pacientes que sufrieron una reactivación (series de casos)
La recogida de datos fue realizada de manera independiente por dos investigadores.
En cuanto a los resultados del estudio, de los 55 pacientes que se siguieron y se les dio el alta hospitalaria, 5 (9%) presentaron una reactivación del SARS-Cov2 tras el alta. Ninguno de los pacientes reactivados tenía enfermedades subyacentes como diabetes, hipertensión crónica o enfermedades cardiovasculares. A los 5 pacientes se les excluyó coinfección por virus de la gripe o por virus gripe Aviar.
Las características clínicas y de laboratorio durante el ingreso de estos cinco pacientes se muestran en la siguiente tabla 1. Los 5 presentaron hallazgos compatibles en TAC con neumonía.
En la discusión los autores señalan la reactivación de un 9% (5 casos) tras el alta hospitalaria. Estos 5 pacientes no se diferenciaron ni en la clínica ni en los hallazgos radiológicos o analíticos de los pacientes que no sufrieron la reactivación. En cualquier caso la evolución tras el alta de estos pacientes fue buena sin desarrollar neumonía o morir.
Entre los pacientes sufrieron la reactivación se incluyeron 1 paciente asintomático y 4 pacientes sintomáticos, lo que sugiere el potencial de reactivación de pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos. En estos 5 pacientes el número de días transcurrido entre la prueba PCR negativa y la positivización de la PCR fue desde 4 hasta 17 días. Los autores consideran que los principales factores de riesgo para la reactivación incluirían: (1) estado del huésped, (2) factores virológicos y (3) tipo y grado de inmunosupresión.
Los factores virológicos asociados con un mayor riesgo de reactivación incluyen una alta carga basal SARS-CoV-2 y genotipo variable. La carga viral del SARS-CoV-2 también estaría relacionada con la respuesta del tratamiento, la gravedad de la enfermedad y la progresión.
En este trabajo todos los pacientes recibieron tratamiento antiviral (Oseltamivir o Arbidol). Estos casos sugieren que la reactivación del SARS-CoV-2 puede ocurrir sea cual sea la terapia antiviral utilizada.
Si esto se confirmase, la posibilidad de reactivación del SARS-CoV-2 será un problema y una importante carga de salud pública en términos de morbilidad mundial y posiblemente mortalidad.
En definitiva, los autores concluyen que a pesar de su limitación por el tamaño muestral, aportan información sobre la reactivación en pacientes COVID-19. Señalan también que no ofrecen variables predictoras de la reactivación del SARS-CoV-2, ni pruebas concluyentes para determinar si un medicamento en particular está asociado con la reactivación del SARS-CoV-2.
Autor: Ricardo Rodríguez Barrientos
Este documento trata de recoger información de las recomendaciones institucionales de cuál debe de ser el periodo de aislamiento de los pacientes e información sobre en qué basar la decisión (en criterios clínicos y/o pruebas diagnósticas)
(Se presenta un resumen de documentos institucionales y de artículos científicos realizado el 7 de abril de 2020)
Visitado 7 de abril 2020.
Recoge lo señalado por “CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19”. (lo pueden leer en el punto 4 de este mismo documento)
Visitado 7 de abril 2020.
El intervalo durante el cual un individuo con COVID-19 es infeccioso es incierto. La mayoría de los datos que informan este problema provienen de estudios que evalúan la detección de ARN viral de muestras respiratorias y de otro tipo. Sin embargo, la detección de ARN viral no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.
La duración de la eliminación viral también es variable; parece haber una amplia gama, que puede depender de la gravedad de la enfermedad. En un estudio de 21 pacientes con enfermedad leve (sin hipoxia), el 90 por ciento había repetido pruebas negativas de ARN viral nasofaríngeos a los 10 días después del inicio de los síntomas; Las pruebas fueron positivas durante más tiempo en pacientes con enfermedades más graves (1). En otro estudio de 137 pacientes que sobrevivieron a COVID-19, la duración media del desprendimiento de ARN viral de las muestras orofaríngeas fue de 20 días (rango de 8 a 37 días) (2)
También se ha descrito la transmisión de SARS-CoV-2 de individuos asintomáticos (o individuos dentro del período de incubación)(3)(4). Sin embargo, el grado en que esto ocurre sigue siendo desconocido.
Señala que la duración óptima del aislamiento en el domicilio no se conoce con exactitud y a continuación recoge lo señalado en el punto 3 de este documento “CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19”
No se detalla ninguna recomendación de la duración del aislamiento
Visitado el 7 de Abril.
Se incluye en esta actualización recomendación para personas asintomáticas con COVID-19 confirmado con prueba diagnóstica positiva.
Para personas con COVID-19 bajo aislamiento:
Las decisiones de cuando suspender el aislamiento deben adaptarse a las circunstancias de cada situación local y pueden basarse en una estrategia basada en la clínica exclusivamente y otra estrategia basada en la clínica y en la realización de pruebas diagnósticas.
Estrategia basada en la clínica (tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y en el tiempo libre de síntomas):
Las personas con COVID-19 que tienen síntomas y se les recomendó auto aislarse en domicilio, pueden suspender el aislamiento si se dan las siguientes condiciones:
Estrategia basada en pruebas diagnósticas. Siguen siendo aplicables las recomendaciones anteriores. Las siguientes recomendaciones se basan en el uso de una sola torunda por muestra:
Las personas que tienen síntomas y se les recomendó auto aislarse en domicilio pueden suspender el aislamiento si se dan las siguientes condiciones
Las personas con COVID-19 confirmado por laboratorio que no hayan tenido ningún síntoma pueden interrumpir el aislamiento:
Este documento recuerda que de acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. Sin embargo, en los casos más graves esta transmisión parece ser más intensa y más duradera.
Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que la mayoría de los pacientes infectados presentan una alta carga viral, en muestras nasofaríngeas o saliva, desde el inicio de los síntomas. Alcanza su pico máximo entre los días 5 y 6 del cuadro clínico y baja de manera significativa sobre el día 10. En los casos graves, la carga viral es mayor y la excreción viral es más duradera que en los casos leves, por lo que pueden transmitir la enfermedad durante más tiempo.
La decisión de finalizar las precauciones de aislamiento en pacientes con COVID-19 se debería realizar basándose en pruebas microbiológicas, para poder confirmar la eliminación viral.
En aquellos casos en los que no sea posible realizar la prueba diagnóstica, la decisión de levantar el aislamiento deberá basarse en la clínica y la evolución/duración de la enfermedad.
En el siguiente Flujograma se describen las recomendaciones de fin de aislamiento
Visitado 7 de abril 2020.
En su apartado “3. Manejo casos Covid”
“En los casos posibles, se indicará aislamiento domiciliario. El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 14 días desde el inicio de los síntomas, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto. El seguimiento y el alta serán supervisados por su médico de atención primaria o de la forma que se establezca en cada comunidad autónoma.
Los casos probables y confirmados que han requerido ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán ir a su domicilio sin aislamiento”
Visitado 7 de abril 2020.
Para la pregunta que nos ocupa la página del Instituto de Salud del Carlos III te da el enlace a Biblioteca Virtual MurciaSalud. Sumario COVID-19Epidemiología.
En esta página de la Consejería de Murcia se señala que el periodo de incubación es tiene un rango amplio de 0 a 24 días, con una duración media de 5 a 6 días (8)
A continuación se reproduce el texto de esa página que se considera de interés para la pregunta que nos ocupa:
Existe la posibilidad de transmisión de personas contagiadas asintomáticas o durante el período de incubación, aunque esta posibilidad, con la información de los casos en China, se consideraba pequeña (8). En contextos sin transmisión comunitaria se han descrito algunos casos en los que pudo ocurrir transmisión a partir de casos asintomáticos (8). Actualmente en los modelos matemáticos se asume que la transmisión comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas (8)
La transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y más duradera (8)
Tras la curación clínica la posibilidad de contagio es pequeña, pero se ha comunicado algún caso con presencia de virus en frotis de orofaringe (RT-PCR +) en la fase de convalecencia tras alta con curación y tras dos pruebas de RT-PCR negativas(9).
Recoge los resultados casos confirmados de COVID-19 notificados entre el 4 de enero de 2020 y el 24 de febrero de 2020. La fuente de información son informes de noticias y comunicados de prensa de 50 provincias (incluida la ciudad de Wuhan) de la provincia de Hubei, China. Se trata de 181 pacientes con diagnóstico confirmado con una mediana de edad de 44 años (RIC 34-55).
Los autores obtienen los siguientes resultados:
Concluyendo que:
Visitado el 7 de Abril
En su apartado 1.3.4. Periodo de incubación e intervalo serial
1.3.5. Duración de la enfermedad
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento (12).
1.3.8. Transmisión a partir de casos asintomáticos
En el documento se señala que es posible que los pacientes asintomáticos transmitan el virus.
1.3.9. Periodo infectivo: evolución de la carga viral en muestras clínicas
Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que los infectados presentan en su mayoría una alta carga viral (entre 104 y 108 copias de genoma/ml por muestra nasofaríngea o de saliva). En pacientes que tienen un curso leve de infección, el pico de la carga viral en muestras nasales y orofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10. Si bien en algunos pacientes se detecta virus más allá del día 10, la carga viral es del orden de 100-1.000 veces menor, lo cual sugeriría una baja capacidad de transmisión en estos días (15) (16) (17).
Parece también que en personas con síntomas leves, más allá de la primera semana tras el inicio de síntomas, la probabilidad de transmitir la infección a otros sería muy baja, incluso cuando el virus aún es detectable mediante PCR (18).
En personas con un curso clínico más grave la carga viral es de hasta 60 veces mayor que las que tienen un curso más leve (1) y además, la excreción viral puede ser más duradera. En 191 personas que requirieron hospitalización la mediana de duración de excreción viral fue de 20 días (rango intercuartílico: 17–24) hasta un máximo de 37 días en los curados y fue detectable hasta el final en los que fallecieron(19).
En el documento se cita un trabajo en el que 6 pacientes tras el alta hospitalaria (2 PCR negativas) se detecto luego PCR+, si bien ninguno de los pacientes empeoro clínicamente (20).
En el mismo sentido se ha publicado recientemente un trabajo, no referido aún por el documento del ministerio, que señala como 5 (9%) pacientes de 55 presentaron una reactivación del SARS-Cov2 tras el alta. La reactivación ocurrió desde el día 4 hasta el día 17 después del alta. Estos 5 pacientes no se diferenciaron ni en la clínica ni en los hallazgos radiológicos o analíticos de los pacientes que no sufrieron la reactivación. En cualquier caso la evolución tras el alta de estos pacientes fue buena sin desarrollar neumonía o morir. Los autores consideran que los principales factores de riesgo para la reactivación incluirían: a) estado del huésped, b) factores virológicos y c) tipo y grado de inmunosupresión (9).
El documento concluye este apartado señalando que, de acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en los casos leves en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y duradera.
Autor: Ricardo Rodríguez Barrientos (Gdt Enfermedades Infecciosas SoMaMFyC)
Podéis descargar esta revisión en pdf el siguiente link
Bibliografía
Este documento trata de recoger información de las recomendaciones institucionales sobre cuál debe ser el periodo de aislamiento de los profesionales sanitarios.
No se trata de una revisión sistemática, simplemente se trata de una búsqueda organizada que recoge y resume las conclusiones de las referencias encontradas.
(Fecha de elaboración 5/04/2020)
Recoge lo señalado por “CDC. Guía provisional de EE. UU. Para la evaluación de riesgos y la gestión de la salud pública del personal sanitario con exposición potencial en un entorno sanitario a pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19)” que comentaremos más adelante.
Se han descrito infecciones causadas por pacientes asintomáticos(1)(2) pero se desconoce su frecuencia real.
En un brote de COVID-19 ocurrido en un crucero donde casi todos los pasajeros y el personal fueron examinados para el SARS-CoV-2, aproximadamente el 17% de la población a bordo dio positivo y aproximadamente la mitad de los 619 casos confirmados de COVID-19 eran asintomáticos al momento del diagnóstico (3)
De manera similar, en un brote de COVID-19 en un centro (especializado enfermería), 13 de los 23 residentes que tuvieron una prueba de detección positiva eran asintomáticos al momento del diagnóstico, si bien 10 de ellos finalmente desarrollaron síntomas durante los siguientes siete días (4)
Incluso los pacientes con infección asintomática pueden tener signos objetivos de la infección. En un estudio de 24 pacientes con infección asintomática a quienes se les realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, el 50 por ciento tenía opacidades típicas de vidrio esmerilado o sombras irregulares, y otro 20 por ciento tenía anormalidades en las imágenes(5). Cinco pacientes desarrollaron fiebre baja, con o sin otros síntomas típicos, pocos días después del diagnóstico. En otro estudio de 55 pacientes con infección asintomática identificados a través del estudio de contactos, el 67% presentaba neumonía por TC en el ingreso; solo dos pacientes desarrollaron hipoxia y todos se recuperaron (6)
Para los profesionales sanitarios que han tenido una posible exposición al COVID-19, los CDC han proporcionado pautas para la restricción y la vigilancia del trabajo . El enfoque depende de la duración de la exposición, los síntomas del paciente, si el paciente llevaba una mascarilla, el tipo de EPP utilizado por el proveedor y si se realizó un procedimiento generador de aerosol.
Algunas instituciones sanitarias locales permiten que los profesionales sanitarios vuelvan al trabajo después de una exposición siempre que observen las medidas higiénicas respecto a la tos (flexura codo) y a la higiene de manos y utilicen una mascarilla facial mientras están en el centro sanitario hasta 14 días después de la exposición, con control diario de la fiebre o los síntomas respiratorios cuya presencia provocaría el autoaislamiento inmediato (7). Es el documento que comentamos a continuación.
Washington State Department of Health. (2020). Return to Work Guidance for Healthcare Workers and First Responders (FRs) Who Have Confirmed COVID-19 Infection or Are Asymptomatic with High or Medium Risk Exposures* to a Known Case of COVID-10 (actualizado 2 de abril 2020)(7)
Este documento proporciona recomendaciones a los trabajadores sanitarios con COVID-19 confirmado y a los trabajadores asintomáticos que tuvieron contacto de riesgo medio o alto a un caso CONOCIDO de COVID-19.
Si el profesional presenta tos persistente residual secundaria a la infección viral respiratoria (y que se puede alargar en el tiempo) se puede aconsejar mascarilla.
De manera alternativa, trabajadores sanitarios sintomáticos con infección confirmada COVID-19 pueden interrumpir su aislamiento y volver al trabajo si se dan las siguientes circunstancias:
Si han tenido contacto de riesgo alto o medio (ver definición) se recomienda no acudir al trabajo durante 14 días tras el contacto.
Si por necesidad del centro sanitario es obligatoria la vuelta al trabajo deben ser personas asintomáticas, deben usar la mascarilla y respetar normas higiene (lavado de manos y tos flexura codo).
Esta guía de los CDC realiza, según el grado de exposición del profesional a pacientes con COVID19 (Ver definición), las siguientes recomendaciones:
Consideraciones SEIMC para dar de alta a personal sanitario con COVID-19 30 de marzo de 2020 (8) 
La SEIMC recuerda que los CDC hablan de un escenario para dar de alta a los pacientes que no se basa en la realización de pruebas para la detección del virus y entre ellos está:
Estrategia no basada en pruebas. No dar de alta al paciente hasta que hayan transcurrido al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, disnea).
Apoyándose en esto la SEIMC establece una estrategia de crisis para mitigar la escasez de personal sanitario y dicen que “para dar alta al personal sanitario se deberían seguir las recomendaciones citadas anteriormente aumentando el tiempo desde la finalización de los 3 días sin síntomas recomendados por el CDC a 5 días. Una alternativa con una orientación microbiológica sería, si fuera posible, detección de IgG para determinar «infección pasada» o inmunización”.
Documento del Ministerio: “Procedimiento de actuación para los servicios de prevencion de riesgos laborales frente a la exposición al sars‐cov‐ 2 (30 de Marzo)” (9)
En su apartado “Estudio y Manejo de Contactos” establece tres grupos: 1. trabajadores en general, 2. personal sanitario y 3. operadores críticos de servicios esenciales (que excluye al personal sanitario).
Respecto al personal sanitario se remite al documento del ministerio ya comentado en el punto 1. “Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios”
Criterios de actuación de los servicios de prevención de riesgos laborales del SERMAS para profesionales sanitarios frente a COVID 19 (Actualizado a 3 de abril). (11)
La Dirección General de recursos humano alude al documento del Ministerio de Sanidad publicado en fecha 31 de marzo de 2020, ”Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios”.
Pero señala que: “En las condiciones epidemiológicas actuales de incidencia y prevalencia de COVID-19, unido a la tasa de infección de personal sanitario del SERMAS, entendemos que los criterios de actuación deben incluir una variable añadida que es la disponibilidad de recursos humanos sanitarios, con el fin de no comprometer la sostenibilidad del sistema y garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia”.
Y a continuación abordan diferentes situaciones:
A los trabajadores sanitarios que presenten síntomas compatibles con infección SARS-CoV-2 se les clasificará como caso en investigación o confirmado mediante una PCR diagnóstica.
El trabajador será retirado de la actividad laboral y se solicitará PCR diagnostica.
Esta PCR se recomienda realizarla a las 48-72 horas del inicio de los síntomas.
Si la PCR es negativa podrán trabajar cuando su situación clínica lo permita, ausencia de clínica respiratoria y fiebre, con mascarilla quirúrgica hasta la completa resolución del cuadro clínico.
Los casos confirmados, PCR positiva, permanecerán en su domicilio en situación de aislamiento.
La primera PCR de reincorporación se realizará a los siete días del inicio de síntomas, siempre que no tenga fiebre y haya mejoría clínica en los últimos tres días.
En aquellos casos en que se utilice solamente el criterio clínico, sin realizar PCR, no se dará alta al trabajador hasta que hayan transcurrido al menos 5 días desde la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, disnea). En esos casos se recomienda:
En el ámbito sanitario, la clasificación de los contactos se realizará en función del tipo de exposición:
El servicio de prevención de riesgos laborales llevará a cabo una evaluación individualizada del riesgo en base a la situación epidemiológica de la pandemia, fase de mitigación y de las consecuencias asistenciales de las medidas y su potencial impacto sobre la salud de la población.
En la valoración se tendrá en cuenta los factores de riesgo del profesional y la unidad en que presta sus servicios.
Se pueden plantear las siguientes situaciones:
“De forma general no se recomienda la recogida de muestras en personas asintomáticas ya que la carga viral suele ser baja y tanto el resultado de la prueba como la transmisibilidad son poco eficientes”
Documento del Ministerio: Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios (SARS-CoV-2). Actualizado a 31 de marzo de 2020 (12)
El documento señala que: “La estrategia elegida para el alta del caso y su reincorporación al puesto de trabajo variará en función de la evaluación de la situación que se haga en cada caso y de la realización o no de pruebas de diagnóstico microbiológico”(13).
Deberá realizarse en las siguientes condiciones: 1. Transcurridos 7 días desde el inicio de síntomas; 2 Siempre que haya ausencia de fiebre sin necesidad de toma de antitérmicos y 3. mejoría de la clínica respiratoria en los últimos 3 días.
– Si la PCR es negativa: el trabajador se incorporará a su actividad asistencial con mascarilla quirúrgica hasta completar 14 días desde el inicio de síntomas, siempre que haya habido una resolución completa de la clínica respiratoria, evitando durante este tiempo el contacto con pacientes inmunodeprimidos.
– Si la PCR es positiva, deberá completar el aislamiento hasta cumplir 14 días y repetir la PCR al finalizar el aislamiento. Si esta segunda PCR es negativa se incorporará a su actividad y si es positiva, se repetirá la prueba a las 72 horas.
El trabajador se incorporará a su puesto de trabajo 1º. transcurridos 7 días desde el inicio de síntomas: 2º. en ausencia de fiebre (sin antitérmicos en los últimos 3 días) y 3º. siempre que se haya resuelto la clínica respiratoria.
Se incorporará a su actividad con mascarilla quirúrgica hasta completar 14 días desde el inicio de síntomas, evitando durante este tiempo el contacto con pacientes inmunodeprimidos.
En el caso de los trabajadores sanitarios con un cuadro clínico grave que requiere ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán incorporarse a su puesto de trabajo.
Han elaborado este comentario Ricardo Rodríguez Barrientos, Jesús Redondo y José Mª Molero, miembros del grupo de infecciosas de SoMaMFYC
Esta revisión podéis descargarla en formato .pdf en el siguiente link
Bibliografía de este documento
Grupo de Infecciosas SoMaMFYC 
