¿Están indicados los Corticoides en el Tratamiento de las Faringitis Agudas?

Comentamos hoy varias lecturas que abordan el uso de corticoides en pacientes con dolor de garganta.

Autorretrato con faringe irritada - marca agua

En primer lugar quizás nos hayamos preguntado alguna vez si el uso de corticoides en el tratamiento de las faringitis agudas aportan algún beneficio. Veamos:

El primer artículo es una revisión Cochrane de 2012 que incluye 8 ensayos clínicos en pacientes mayores de 3 años con dolor de garganta. Todos los pacientes recibieron antibiótico y fueron aleatorizados a recibir además placebo o corticoide (oral o intramuscular). El grupo de pacientes que recibió corticoides tuvo una probabilidad de recuperación mayor a las 24 horas (RR: 3.2, Intervalo de confianza 95% 2.0 to 5.1, P < 0.001) y a las 48 horas (RR: 1,7) con una aparición más precoz de la mejoría y sin diferencias en recaídas o efectos secundarios. Los autores señalan como limitaciones que sólo dos estudios incluían niños y que ningún estudio se había llevado a cabo en Europa.

El segundo artículo es un ensayo clínico publicado en JAMA en abril 2017 y evalúa el efecto de una sola dosis de 10 mg dexametasona oral sin antibiótico (versus placebo) en 565 adultos que acudían en Inglaterra a su Médico de Familia con dolor de garganta. A las 24 horas no había diferencias en la resolución de síntomas entre ambos grupos. Pero a las 48 horas, en el grupo que había recibido dexametasona había un mayor porcentaje de pacientes con resolución de síntomas (35.4%) respecto al grupo placebo (27.1%)  [Diferencia de riesgos 8,7 % (95% CI, 1.2-16.2%) y RR 1.31 (95% CI, 1.02 -1.68; P=0.03)]

Y finalmente un metaanálisis publicado en BMJ en agosto 2017, que incluye los datos de los ensayos clínicos publicados en los meses previos. Analiza la información de 10 ensayos clínicos con 1426 pacientes adultos y niños mayores de 5 años. En el grupo intervención se administra una única dosis baja de corticoides adicional al tratamiento estándar (la intervención más común fue dexametasona oral con una dosis de hasta 10 mg). El dolor desapareció una media de 11,1 horas antes en el grupo intervención (IC 95% −0,4 a −21,8; baja calidad) y en un 18,3% más de pacientes  había desaparecido completamente el dolor a las 48 horas (diferencia de riesgos; alta calidad). No hubo diferencias entre pacientes atendidos en Servicios de Urgencias o Atención Primaria. Tampoco hubo aumento en la aparición de efectos secundarios. No se ha evaluado el efecto de dosis acumuladas de corticoides orales en pacientes con episodios de dolor de garganta de repetición.  Los autores concluyen que hay pruebas (evidence) de calidad moderada-alta que sugieren que el uso de una dosis de corticoides orales reduce la intensidad y duración del dolor.

Parece por lo tanto que quizá cada vez hay más datos a favor de que los corticoides podrían tener cierta eficacia en una resolución más rápida del dolor de garganta. Una dosis de 10 mg de dexametasona (que puede ser dificil de conseguir en España) es equivalente a 62,5 mg de prednisona. Como siempre sería deseable más estudios que ayuden a confirmar estos resultados, especialmente en población pediátrica.

Por otra parte, ¿conocéis algún proceso faríngeo agudo en que la respuesta a corticoides orales pueda considerarse un criterio diagnóstico?:

49339454-el-otorrinolaring-logo-examina-la-garganta-estilo-del-arte-pop-retro-un-hombre-inspecciona-una-garga

Se trata efectivamente del síndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae). Es una enfermedad autoinflamatoria (se consideran un tipo de inmunodeficiencias primarias) que cursa con inflamación aguda sin datos de etiología infecciosa o autoanticuerpos. Aparece en torno a los 2-5 años y, como su acrónimo apunta, cursa con fiebre periódica cada 4-8 semanas, adenopatías, faringitis (incluso con exudado pultáceo) y aftas orales. Es muy característica la fiebre recurrente, sin predominio estacional y duración autolimitada de 3-6 días.

Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis moderada y elevación de reactantes durante el episodio que se normalizan posteriormente. En general la procalcitonina no presenta alteraciones relevantes. El frotis faríngeo es negativo. No se afecta la curva pondero-estatural.

Los antitérmicos, AINEs y antibióticos resultan ineficaces. La respuesta a una dosis de corticoide se utiliza como criterio diagnóstico. Una dosis única de prednisona o prednisolona 1 mg/ kg induce la resolución de la fiebre en 2-4 horas. Se ha descrito que el uso de corticoides puede acortar el intervalo entre episodios de forma transitoria.

Por tanto puede considerarse un posible diagnóstico diferencial en Atención Primaria en episodios de faringoamigdalitis agudas de repetición con cultivos persistentemente negativos. Las aftas orales son un síntoma predominante en PFAPA pero no patognomónico: según algunas series aparecen hasta en el 70% de los pacientes. Las infecciones respiratorias en niños escolares suelen respetar vacaciones escolares y los periodos entre episodios son de duración variable. En la neutropenia cíclica, la fiebre no cede con corticoides.

Anuncios

Tratamiento Antibiótico Empírico de las principales Infecciones Comunitarias atendidas por el Médico de Familia

En el último número de la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) acabamos de publicar un artículo revisando las indicaciones para el tratamiento empíricos de los procesos infecciosos que con más frecuencia atendemos en nuestras consultas. El artículo es de acceso libre para los socios de SemFYC, con sencillas tablas resumen por cada patología que facilitan su consulta.

Resumimos los puntos clave más destacados:

Puntos clave

  • El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamigdalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemolítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clínicos debe confirmarse siempre que sea posible mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo.

  • El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por EBHGA es la penicilina.

  • La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de un tratamiento con antibióticos (ATB).

  • La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa de resolución espontánea y el beneficio del tratamiento ATB es pequeño.

  • En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave, sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar una prescripción diferida.

  • No se recomienda prescribir ATB en los casos de bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de edad avanzada o con comorbilidad crónica importante) o sospecha de B. pertussis.

  • Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la colonización de las vías aéreas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante un aumento de la purulencia del esputo y es muy probable si además existe un incremento de disnea y de producción de esputo.

  • En todos los casos de neumonía, el tratamiento empírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas. Solo en casos graves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos o Legionella spp.

  • La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas del tracto urinario inferior en mujeres.

  • La única indicación de tratamiento claramente establecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer embarazada.

  • Solo deben tratarse con ATB las infecciones sintomáticas en pacientes sondados, sin usarse profilaxis tras el cambio de sonda, en ausencia de síntomas de infección urinaria.

  • No se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo en el tratamiento de uretritis/cervicitis

Esperamos que os resulte útil.

El Tratamiento de la Bacteriuria Asintomática en Mujeres con ITU se asocia a Mayor Prevalencia de Resistencias

El tratamiento de las infecciones del tacto urinario (ITU) constituye parte importante del manejo de los procesos infecciosos en nuestras consultas, causa de numerosas prescripciones de antibióticos y, en determinadas situaciones, origen de problemas clínicos y terapéuticos de difícil manejo.

Precisamente se acaba de publicar un artículo en Clin Infect Dis centrado en el abordaje de las ITU recurrentes, una de esas situaciones clínicas complejas, y en su relación con la selección de cepas de microorganismos resistentes. Aunque sólo tenemos acceso al abstract, el objetivo del estudio es evaluar el impacto del tratamiento antibiótico en la aparición de resistencias antimicrobianas en mujeres con ITU recurrente. Tommaso Cai, del departamento de Urología del Hospital de Santa Clara, en Trento (Italia) y sus colegas siguieron a un grupo de 673 mujeres (123 no finalizaron el período de seguimiento) que previamente habían participado en un ensayo clínico sobre el uso de antibióticos en bacteriuria asintomática de pacientes con ITU recurrente. Las participantes (mujeres sexualmente activas entre 18 y 40 años, no gestantes, sin patología urológica de base y sin evidencias microbiológicas de infección de transmisión sexual) se dividieron en 2 grupos: el grupo A (n = 257) no fue tratado previamente, y el grupo B (n = 293) recibió tratamiento antibiótico, y fueron monitorizadas con controles clínicos periódicos durante una media de 38,8 meses. Durante ese periodo, toda paciente con clínica de ITU fue tratada de acuerdo con las guías de la Asociación Europea de Urología. Al final del período de seguimiento, el grupo B presentó una tasa mayor de recurrencias ( 97 (37.7%) en el grupo A vs 204 (69.6%)en el grupo B, p <0.001), y los aislamientos de Escherichia coli del grupo B presentaron mayor resistencia a amoxicilina-clavulánico (P = .03), trimetoprim-sulfametoxazol (P = .01), y ciprofloxacino (P = .03) que los del grupo A. Es decir, las mujeres previamente tratadas con antibiótico para prevenir la ITU recurrentes experimentaron una mayor tasa de recurrencias durante el seguimiento tras el ensayo, y el perfil de resistencias de E.coli se correlacionaba con los antibióticos empleados. Los autores concluyen que el tratamiento antibiótico en mujeres con ITU recurrente puede ser potencialmente peligroso.

Aunque no hemos dispuesto de acceso al texto completo del estudio para poder evaluar el diseño del mismo, y sus resultados no serían directamente extrapolables a la población general, nos alerta sobre una cuestión que todos los que manejamos problemas de este tipo ya intuíamos: el tratamiento profiláctico de las ITU recurrentes no resuelve la dolencia a la paciente y, además, selecciona gérmenes resistentes. Son precisos estudios diseñados específicamente para responder a esta cuestión clínica, y valorar adecuadamente alternativas que no incluyan antibióticos para la profilaxis de las ITU recurrente, tal y como señalan Florian Wagenlehner y Kurt Naber en un editorial del mismo número del Clin Infect Dis.

 

¿Mejora el pronóstico de las neumonias, incluir un tratmiento específico con antibioterapia frente atípicos?

Existe controversia sobre la necesidad de realizar una cobertura específica de patógenos atípicos en el tratamiento de la neumonía adquirida a la comunidad (NAC). Diferentes publicaciones no han encontrado un beneficio añadido en cuanto al pronóstico clínico,  en los pacientes con NAC a los que se les amplia la cobertura antibiótica frente a patógenos atípicos, además de tratar el neumococo. Quizás exista  un beneficio moderado si el patógeno atípico implicado es Legionella pneumophilae. Esta ausencia de benéfico se ha comprobado tanto en NAC graves que requieren hospitalización como en neumonía no graves tratadas en el medio extrahospitalario.

La controversia continúa a nivel hospitalario:

  • En 2014 se publicó un estudio se demostró la no inferioridad de la monoterapia con betalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave
  • En 2015 otro estudio demostró un beneficio clínico y económico con la cobertura de patógenos atípicos en NAC graves.
  • Se acaba de publicar otro estudio en el que se demuestra que una estrategia de tratamiento empírico de monoterapia con betalactámicos no fue inferior a las estrategias con una combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia fluoroquinolona en relación a la mortalidad a los 90 días en NAC hospitalizadas (no UCI) (CAP-START).

Las recomendaciones científicas siguen apoyando e tratamiento combinado con antibióticos frente a neumococo y otro frente atípicos (generalmente macrólidos) en NAC graves y no graves. Aunque puede existir ciertas controversias en NAC graves que podrían ser solventadas con la determinación de pruebas rápidas (antigenuria) de neumococo y /o Legionella, no se justifica en NAC no graves (70-80% de los caso) que son hospitalizadas, el tratamiento específico frente a atípicos.nac

Tratamiento de la Infección Latente Tuberculosa

En el mes de septiembre se publicó en la revista “Annals of Internal Medicine” un meta-análisis cuyo objetivo principal era determinar qué pauta de tratamiento frente a la infección latente tuberculosa (ILTB) era la más eficaz y con menores eventos adversos para evitar el desarrollo de la enfermedad tuberculosa.  El tratamiento de la infección tuberculosa latente es un elemento clave de los programas de eliminación de la tuberculosis.

 

Los autores realizaron su búsqueda en PubMed, EMBASE y Web of Science; también en los registros de ensayos clínicos y resúmenes de congresos. Y la realizaron hasta 29 de enero de 2014.

Los criterios de inclusión para seleccionar los estudios fueron, que se tratase de ensayos clínicos controlados aleatorizados, que evaluasen el tratamiento ILTB y que tuviesen registrada al menos una de las dos variables finales: prevención de la enfermedad tuberculosa o hepatotoxicidad. Sin restricciones de idioma o fecha.

La extracción de datos de los estudios elegibles se realizó de manera independiente por 2 investigadores según un protocolo estándar.

En cuanto a los resultados del estudio, de los 1516 artículos identificados, 53 estudios cumplieron con los criterios de inclusión con un total de 133 992 participantes. Se disponía de datos sobre 15 pautas de 105 posibles comparaciones y de ellas 42 (40%) se compararon directamente. En comparación con placebo, la isoniazida (INH) durante 6 meses OR 0,64 IC95% (0,48-0,83)  o  durante  12  o más meses OR 0,52 IC95% (0,41-0,66), la rifampicina (RMP) durante 3 a 4 meses (OR 0,41 IC95% (0.18-0,86) y los regímenes de rifampicina junto a isoniazida durante 3 a 4 meses OR 0,52 IC95% (0,34- 0,79) fueron eficaces.

Las principales limitaciones de este trabajo fueron que en algunos casos no se pudo evaluar claramente los riesgos en algunos tipos de sesgos y que los datos disponibles para algunas variables resultado, en especial hepatotoxicidad, fueron escasos.

Lo más relevante en las conclusiones de este trabajo, y que los propios autores destacan, es haber demostrado que las terapias con rifamicinas son al menos tan efectivas como los tratamientos con INH sola, con la ventaja de duraciones mucho menores (de 3 a 9 meses menos), con lo que esto puede influir en la mejora de las cifras de adherencia. Los autores concluyen que debe contemplarse el uso de tratamientos con rifamicinas como una alternativa eficaz a las monoterapias con INH.

Tal y como señala el editorial del mismo número en el que se publica el artículo, en estos momentos (y gracias también al meta-análisis comentado) se pueden lanzar dos mensajes:

 

  1. Por un lado podemos decir que se ha acumulado una gran cantidad de evidencia en los últimos 2 años a favor de las rifamicinas. Treinta y tres estudios, con 10 300 pacientes, que estudiaron regímenes que contienen rifamicinas (sin pirazinamida [PZA]) y más cortos que las pautas habituales, han demostrado de forma convincente que estos regímenes son al menos tan eficaces y más seguros que 6 ó 9 meses de INH.  Por lo tanto, puede ser el momento de hacer el cambio, de empezar a utilizar las pautas que contienen rifamicinas. Las ventajas parecen considerables para los pacientes que se beneficiarían de una mayor seguridad con al menos una eficacia similar. Además estas pautas más cortas favorecen reducir los costos y las cargas de trabajo, quizá innecesarias, del personal sanitario.

 

  1. Y el segundo mensaje es menos claro, ¿Qué pauta que incluya rifamicina utilizo? En el meta-análisis nos señalan que son varias las pautas que podríamos utilizar atendiendo a su eficacia y a suhepatotoxicidad:
    1. Una combinación de INH, RMP, y PZA, pero este régimen ocupa el octavo lugar en la hepatotoxicidad y en gran medida ha sido abandonado después de las altas tasas de hepatotoxicidad comunicados con 2 meses de RMP y PZA.
    2. La rifampicina sola durante 3 o 4 meses tenía el en el meta-análisis la mejor posicionada, ya que era la cuarta mejor pauta para la prevención de la tuberculosis y la de menor toxicidad hepática. Sin embargo, la estimación de la eficacia proviene de un único estudio de 3 meses de RMP. Un ensayo en curso que compara la eficacia y la efectividad de los 4 meses de RMP con 9 meses de INH debe proporcionar evidencia adicional importante.
    3. INH y RMP durante 3 a 4 meses, fue la sexta mejor pauta para la prevención de la tuberculosis y ocupaba el cuarto lugar en hepatotoxicidad, esto es, una hepatotoxicidad similar  a las pautas de INH de 6 ó 9 meses, lo que hace que al menos en este apartado de efectos secundarios no ofrezca beneficios respecto a INH.
    4. INH y RPT (Rifapentina) durante 3 meses (1 dosis por semana=12 dosis) con excelente eficacia y baja toxicidad pero fueron dada en TDO (tratamiento directamente observado) lo que sería poco práctico en la práctica clínica habitual. Existe un estudio en marcha sin TDO, veremos sus resultados, pero puede ser una de las pautas con más futuro.

 

Finalmente, si bien es probable que se necesiten más trabajos que permitan concluir de una manera clara qué pautas cortas son las más eficaces y con menos efectos secundarios, quizá sea el momento de empezar, con las pruebas y datos que disponemos, a informar a los pacientes de las pautas cortas con rifamicinas y, junto a ellos, tomar una decisión sobre qué pauta elegir.

 

Enlaces de interés:

  1. Treatment of Latent Tuberculosis Infection: A Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161:419-428

http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/M14-1019&an_fo_ed

  1. Treatment of Mycobacterium tuberculosis Infection: Time to Get a Move On? Ann Intern Med. 2014;161(6):419-428

http://annals.org/article.aspx?articleid=1895303

Erradicación Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)

 

Se publicó en Mayo el informe resultante de la Conferencia de Consenso  Maastricht IV / Florencia sobre Infección por Helicobacter pylori donde se sintetiza y evalúa toda la información disponible hasta el momento.

 

Al igual que en consensos anteriores mantiene recomendaciones muy activas a favor de la erradicación de Helicobacter pylori en multitud de situaciones, además de las tradicionalmente establecidas como ulcus péptico o linfoma MALT.

 

El test del aliento y el estudio de antígenos en heces (monoclonal y validado) son métodos no invasivos aceptados. Las serologías Ig G si están validadas también pueden ser utilizadas

 

  • DISPEPSIA NO INVESTIGADA (se decide no realizar estudio endoscópico).

 

Una estrategia de “test-and-treat” en pacientes jóvenes y sin signos /síntomas de alarma es PREFERIBLE a prescribir únicamente inhibidores de la bomba de protones  (IBP) para poblaciones como España con una prevalencia >20% de Helicobacter pylori (validado también con cohortes en Atención Primaria).

 

  • DISPEPSIA FUNCIONAL (endoscopia realizada pero sin hallazgos)

 

Aunque el beneficio es “menos claro” también recomienda erradicación de Helicobacter pylori (con un NNT 12 comparado con placebo). La erradicación de Hp disminuye un 25% las consultas por dispepsia durante un seguimiento de 2-7 años.

 

  • TRATAMIENTO CON ASPIRINA Y AINES

 

En pacientes que ya están tomando estos fármacos no parece haber beneficio. Pero en pacientes que van a iniciar tratamiento se recomienda hacer tratamiento erradicador, incluido para aspirina a dosis bajas. En pacientes con historia de úlcera péptica que van a iniciar tratamiento con AAS, la erradicación de Hp disminuye la incidencia de sangrado incluso sin usar gastroprotección.

 

  • TRATAMIENTO CON INHIBIDORES BOMBA PROTONES

 

El tratamiento a largo plazo con IBP provoca gastritis atrófica en pacientes portadores Hp. La erradicación en estos pacientes cura la gastritis y previene la progresión a gastritis atrófica.

 

  • ENFERMEDADES EXTRAGÁSTRICAS

 

Hay suficiente evidencia (y por tanto indicación de estudio y erradicación) sobre la relación entre Helicobacter y la anemia ferropénica, la deficiencia de B12 y la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

 

 

Novedades en la Revista Médicos de Familia de SoMaMFYC

La constante inquietud de la SoMaMFyC y su compromiso con la aplicación de nuevas tecnologías a su actividad cotidiana, junto con el esfuerzo del Comité Editorial de la Revista Médicos de Familia, han hecho posible que dispongamos de una nueva versión de la revista.
Esta versión viene a complementar (no a sustituir) a la actual versión en formato pdf que sigue disponible para descargar o consultar en la web de la sociedad.
A partir de ahora disponemos de un nuevo formato interactivo que por el momento solo se puede visualizar a través de iPad, aunque estamos investigando formatos compatibles con otras tabletas digitales.
Para impulsar esta nueva experiencia multimedia solicitamos a los autores que deseen publicar artículos en nuestra revista que incluyan en ellos todas las ilustraciones originales o con los permisos para ser reproducidas que quieran o vídeos ya sean editados por ellos mismos o de uso libre que se encuentren en Internet publicados en cualquier plataforma.
Para poder disfrutar de este nuevo formato sigue los siguientes pasos:
1. Descarga el archivo correspondiente a la revista que quieras ver en esta página.
2. Agrega el archivo a iTunes.
3. Sincroniza tu iPad sin olvidar marcar el archivo que aparecerá por defecto en el apartado “Libros”.
Esperamos que con esta nueva forma de acceso, que coloca a la Revista Médicos de Familia como la primera revista española de Atención Primaria editada en este formato, disfrutes tanto como nosotros editándola.
Comité Editorial de la Revista Médicos de Familia.
A %d blogueros les gusta esto: