Características clínicas de la reactivación del SRAS-CoV-2

Articulo resumido y comentado

Ye G, Pan Z, Pan Y, et al. Características clínicas de la reactivación del síndrome respiratorio agudo grave 2. ( Clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 reactivation) [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. J Infect. 2020. 

Resumen de los autores
Objetivos Los estudios previos sobre el brote de neumonía causado por la nueva enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) se basaron en información de la población general. Sin embargo, se disponía de datos limitados para la reactivación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Este estudio tuvo como objetivo evaluar las características clínicas de la reactivación del SARS-CoV-2.
Métodos Los registros clínicos, los resultados de laboratorio y las tomografías computarizadas de tórax se revisaron retrospectivamente para 55 pacientes con neumonía por COVID-19 confirmada por laboratorio (es decir, con muestras de frotis de garganta que fueron positivas para SARS-CoV-2) que ingresaron en el Hospital Zhongnan de Wuhan Universidad, Wuhan, China, del 8 de enero al 10 de febrero de 2020.
Resultados Los 55 pacientes tenían antecedentes de exposición epidemiológica a COVID-19, y 5 (9%) pacientes que fueron dados de alta del hospital presentaron SARS-CoV-2 reactivación. Entre los 5 pacientes reactivados, también se observaron otros síntomas, como fiebre, tos, dolor de garganta y fatiga. Uno de los 5 pacientes tenía linfopenia progresiva (de 1.3 a 0.56 × 109 células por L) y neutrofilia progresiva (de 4.5 a 18.28 × 109 células por L). Los 5 pacientes reactivados presentaron niveles normales de aminotransferasa. Se analizaron muestras de hisopo de garganta de los 5 pacientes reactivados para detectar SARS-CoV-2, lo que indica que todos los virus dieron positivo.
Conclusiones Los resultados de este pequeño grupo de casos sugirieron que actualmente hay evidencia para la reactivación del SARS-CoV-2 y puede que no haya características clínicas específicas para distinguirlos.

 

Resumen y comentarios del artículo

El artículo en su introducción señala que a pesar de que muchos informes han descrito las características clínicas, epidemiológicas, de laboratorio y radiológicas, así como el tratamiento y los resultados clínicos de pacientes con neumonía por COVID-19, la información sobre la reactivación del SARS-CoV-2 sigue sin notificarse. No existe en estos momentos una terapia curativa avalada científicamente. Por lo tanto los autores señalan que una de las preguntas urgentes que debemos plantearnos es si los pacientes con neumonía por COVID-19 pueden sufrir una reactivación y que factores nos pueden ayudar a predecir dicha reactivación del SARS-CoV-2.
Para ello los autores recogieron y analizaron retrospectivamente datos clínicos de pacientes reactivados con SARS-CoV-2 y presentan sus características clínicas y posibles factores predictores de la reactivación.
Se trata de un estudio retrospectivo que incluye a 55 pacientes con diagnóstico de neumonía COVID-19. Ámbito: Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan. Periodo de estudio: 8 de enero de 2020 hasta el 10 de febrero de 2020. Todos los pacientes tenían confirmación diagnóstica mediante PCR. Autorizado por el comité de ética Hospital Zhongnan. Y que se centra en 5 pacientes que sufrieron una reactivación (series de casos)
La recogida de datos fue realizada de manera independiente por dos investigadores.
En cuanto a los resultados del estudio, de los 55 pacientes que se siguieron y se les dio el alta hospitalaria, 5 (9%) presentaron una reactivación del SARS-Cov2 tras el alta. Ninguno de los pacientes reactivados tenía enfermedades subyacentes como diabetes, hipertensión crónica o enfermedades cardiovasculares. A los 5 pacientes se les excluyó coinfección por virus de la gripe o por virus gripe Aviar.
Las características clínicas y de laboratorio durante el ingreso de estos cinco pacientes se muestran en la siguiente tabla 1. Los 5 presentaron hallazgos compatibles en TAC con neumonía.

Tabla
En la discusión los autores señalan la reactivación de un 9% (5 casos) tras el alta hospitalaria. Estos 5 pacientes no se diferenciaron ni en la clínica ni en los hallazgos radiológicos o analíticos de los pacientes que no sufrieron la reactivación. En cualquier caso la evolución tras el alta de estos pacientes fue buena sin desarrollar neumonía o morir.
Entre los pacientes sufrieron la reactivación se incluyeron 1 paciente asintomático y 4 pacientes sintomáticos, lo que sugiere el potencial de reactivación de pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos. En estos 5 pacientes el número de días transcurrido entre la prueba PCR negativa y la positivización de la PCR fue desde 4 hasta 17 días. Los autores consideran que los principales factores de riesgo para la reactivación incluirían: (1) estado del huésped, (2) factores virológicos y (3) tipo y grado de inmunosupresión.

Los factores virológicos asociados con un mayor riesgo de reactivación incluyen una alta carga basal SARS-CoV-2 y genotipo variable. La carga viral del SARS-CoV-2 también estaría relacionada con la respuesta del tratamiento, la gravedad de la enfermedad y la progresión.

En este trabajo todos los pacientes recibieron tratamiento antiviral (Oseltamivir o Arbidol). Estos casos sugieren que la reactivación del SARS-CoV-2 puede ocurrir sea cual sea la terapia antiviral utilizada.

Si esto se confirmase, la posibilidad de reactivación del SARS-CoV-2 será un problema y una importante carga de salud pública en términos de morbilidad mundial y posiblemente mortalidad.

En definitiva, los autores concluyen que a pesar de su limitación por el tamaño muestral, aportan información sobre la reactivación en pacientes COVID-19. Señalan también que no ofrecen variables predictoras de la reactivación del SARS-CoV-2, ni pruebas concluyentes para determinar si un medicamento en particular está asociado con la reactivación del SARS-CoV-2.

Autor: Ricardo Rodríguez Barrientos

Eficacia de la hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19: resultados de un ensayo clínico aleatorizado. Comentarios críticos

 

Revisión con comentarios del artículo “Eficacia de la hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19: resultados de un ensayo clínico aleatorizado” Zhaowei Chen, Jijia Hu, Zongwei Zhang, Shan Jiang, Shoumeng Han, Dandan Yan, Ruhong Zhuang, Ben Hu,  Zhan Zhang. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040758

El artículo puede descargarse en el siguiente link

  1. Resumen del Artículo

 Objetivos: Evaluar la eficacia de la hidroxicloroquina (HCQ) en el tratamiento de pacientes con COVID-19.

Metodología: Del 4 al 28 de febrero de 2020, 62 pacientes que padecían COVID-19 fueron diagnosticados e ingresados ​​en el Hospital Renmin de la Universidad de Wuhan. 31 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir un tratamiento adicional de 5 días de HCQ (400 mg / d). Las variables resultado eran: tiempo hasta la recuperación clínica (TTCR) y resultados radiológicos. Ambas se evaluaron al inicio y 5 días después del tratamiento para evaluar el efecto de HCQ.

Resultados: Para los 62 pacientes con COVID-19, el 46.8% (29 de 62) eran hombres y el 53.2% (33 de 62) eran mujeres, la edad media fue de 44.7 (15.3) años. No hay diferencia en la distribución de edad y sexo entre el grupo control y el grupo HCQ.

Para la recuperación clínica ((TTCR), el tiempo de recuperación de la temperatura corporal y el tiempo de remisión de la tos se redujeron significativamente en el grupo de tratamiento con HCQ. Para la recuperación radiológica una mayor proporción de pacientes mejoró en el grupo de tratamiento de HCQ (80,6%, 25 de 32) en comparación con el grupo control (54,8%, 17 de 32). Hubo 2 pacientes con reacciones adversas leves en el grupo de tratamiento con HCQ.

Conclusión: Entre los pacientes con COVID-19, el uso de HCQ podría acortar significativamente el TTCR y facilitar la resolución de la neumonía.

 

  1. Comentarios al Artículo 

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado no ciego con ocultamiento de la secuencia de aleatorización realizado en el periodo desde el 4 de febrero de 2020 hasta el 28 de febrero de 2020. Registrado y aprobado por un comité de ética.

No se informa de la realización de cambios en el protocolo relevantes.

La población incluida en el estudio queda especificada adecuadamente. Son pacientes COVID confirmados (PCR) con diagnóstico radiológico de neumonía sin criterios de insuficiencia respiratoria aguda. Para el diagnóstico Covid se siguieron los criterios de la Comisión Nacional de China. Inicialmente se seleccionaron 142 pacientes de los que finalmente se incluyeron en el estudio 62 pacientes, no se explican las razones de la no inclusión (no cumplir lo criterios de selección, rechazo a participar….) lo cual no afecta a la validez interna del estudio (antes de la aleatorización) pero puede que si a su validez externa si hubiese algún motivo o motivos de esa exclusión al no saber si se parecen los incluidos a los excluidos al menos en algunas características (sexo, edad….)

Esto queda reflejado en la siguiente figura Figura 1. Flujograma del estudio.

Figura 1. Flujograma del estudio.

Se especifican adecuadamente las intervenciones:

El grupo intervención recibía los dos tratamientos (estándar y farmacológico), los pacientes en el grupo control, tratamiento estándar.

  • Tratamiento estándar (oxigenoterapia, agentes antivirales, agentes antibacterianos e inmunoglobulina, con o sin corticosteroides),
  • Tratamiento farmacológico: HCQ oral (tabletas de sulfato de hidroxicloroquina, Shanghai Pharma) 400 mg / d (200 mg / bid) entre los días 1 y 5 (Figura 1),

Las dosis no coinciden exactamente con las recogidas en el documento del Ministerio de Sanidad y la Agencia Española del medicamento “Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2” .

Las dosis recogidas en el documento del ministerio son: (duración 5 días): Día 1: Hidroxicloroquina sulfato 400 mg (dos comprimidos) cada 12h; Días 2º-5º: Hidroxicloroquina sulfato 200 mg (un comprimido) cada 12h desde el 2º al 5ºdía

No hay placebo, lo que hace que el estudio no sea ciego y pueda favorecer sesgos en las mediciones finales.

Las variables resultado están claramente especificadas:

  1. Recuperación clínica (TTCR), se define como el retorno de la temperatura corporal y el alivio de la tos, mantenido por más de 72 h.

Los criterios de recuperación:

  • Temperatura corporal ≤ 36.6 ° C en la superficie, ≤ 37.2 ° C debajo de la axila y la boca o ≤ 37.8 ° C en el recto y la membrana timpánica;
  • Tos de los informes de los pacientes, tos leve o nula estuvo en el rango asintomático. Temperatura corporal, control de la tos tres veces al día para calcular el nivel promedio.
  1. Radiológico: la recuperación pulmonar se define en tres categorías: exacerbado, sin cambios y mejorado (moderadamente mejorado si se resuelve <50% de la lesión, y mejorado si la resolución es >50%).

Ambas variables no están estandarizadas (tos y cambios radiológicos), lo que implica variabilidad en la medición, y esto adquiere mayor importancia en este estudio porque no es ciego. Además no dicen que haya reuniones previas de los investigadores para disminuir esa variabilidad. Este posible sesgo de clasificación bien podría ir a favor (no intencionado) de encontrar beneficios en el tratamiento

Por otro lado son variables intermedias, menos relevantes que alta hospitalaria, por ejemplo

No existe un cálculo del tamaño muestral. Esto podría no parecer relevante, pero recordemos que es importante ese cálculo, basado en las diferencias de % curación que se esperan encontrar para un tamaño muestral (con una potencia determinada) que permita encontrar diferencias estadísticamente significativas si estas existiesen. Esto influye en el análisis que hacen los autores como luego veremos.

En cuanto a los resultados, si bien no especifican que se trata de un análisis por intención de tratar (ITT) como corresponde a este tipo de estudios, parece que no hay pérdidas en ninguno de los dos brazos de estudio.

En cuanto a las características basales quedan detalladas en la siguiente tablaTabla blog

Como se puede observar no hubo diferencias significativas en la distribución de edad y sexo entre los dos grupos de pacientes, aunque sí en el TTCR (ver leyenda tabla), estando más sintómaticos los pacientes del grupo intervención. Esto podría parecer ir en contra de la hipótesis de la efectividad del tratamiento, pero también, por un efecto de regresión a la media, podría favorecer la hipótesis del beneficio farmacológico. En cualquier caso, los autores podrían haber ajustado en un modelo multivariante por esa variable, análisis que no realizan y que dejan con la incertidumbre de su efecto.

Variable mejoría radiológica: Pacientes con mejoría en el grupo tratamiento (80,6%, 25 de 31) y en el grupo control (54,8%, 17 de 31). No hacen pruebas de contraste de hipótesis (análisis bruto ni ajustado por las variables no iguales en el basal). Si hacemos un análisis con los datos del estudio el resultado sería 25,8% de pacientes pero con IC 95% (1%-51%) p=0,057, en el límite de significación estadística, pero, lo más importante, con un intervalo de confianza que le quita aplicabilidad clínica al resultado (de un 1% de pacientes a un 51%).  Esto sin ajustar como decíamos por variables diferentes en la basal o por variables que ya sabemos que se relacionan con la evolución del COVID, como son las comorbilidades.

Variable mejoría clínica: tanto la fiebre como la tos mejoran antes (algo más de un día) con el tratamiento, con diferencias estadísticamente significativas (p=0.0008 y 0,0016 respectivamente). No aportan el IC95% (recomendación Consort Punto 17.a ). Si reproducimos su análisis, la diferencia es de 1 día IC 95% (0,5-1,4)

Variable efectos secundarios: 2 pacientes grupo intervención, erupción cutánea y cefalea, sin importancia.  Diferencias no significativas (p=0,47)

Resumen final

Señalar que es un estudio que da información de prácticamente todos los elementos necesarios para poder hacer una lectura crítica adecuada.

Se trata de un ensayo clínico pero tiene la limitación de ser abierto para variables intermedias no estandarizadas, lo que podría favorecer un sesgo de medición a favor de la intervención farmacológica de manera no intencionada por parte de los investigadores. Para la variable mejoría radiológica el resultado no permite una aplicación práctica debido a que es un intervalo de confianza muy amplio. Para la variable mejoría clínica la diferencia va desde 0,5 días a 1,4 para tos y fiebre, a valorar su importancia clínica. Eso sí, los efectos secundarios son mínimos. Otro problema es que no ajustan por variables diferentes en la basal ni comorbilidades, es un análisis “bruto”.  Creo que seguimos con la duda……

Finalmente recojo lo que señala la Cochrane en su página Web (visitada 3/04/2020)

¿Cuál es la eficacia de la hidroxicloroquina en el tratamiento de la COVID-19?

  • Los resultados de los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de la hidroxicloroquina en el tratamiento de la COVID-19 han mostrado resultados poco concluyentes, que hay que interpretar con cautela por las limitaciones en su diseño.
  • De acuerdo con los resultados de un ensayo clínico abierto no aleatorizado, la hidroxicloroquina (en dosis de 600 mg al día) reduce la carga viral del coronavirus SARS-CoV-2 a la nasofaringe en pacientes con la COVID-19 a partir del tercer día de tratamiento, con un efecto más evidente en los pacientes que recibían el tratamiento en combinación con azitromicina (500 mg en el primer día y 250 mg en los cuatro días siguientes). Este estudio, sin embargo, tiene una muestra muy pequeña, y no ha descrito, de momento, la evolución clínica de los pacientes, ni los efectos adversos del tratamiento.
  • Un ensayo clínico aleatorizado con una muestra pequeña mostró una proporción similar de negativización en los pacientes tratados con hidroxicloroquina (400 mg diarios durante cinco días) o los que recibieron la atención habitual.

Esta revisión podéis descargarla en formato .pdf  en el siguiente link

 

 

Hidroxicloroquina y Azitromicina en la infección por COVID-19: comentarios al trabajo de Gautret el al.

La asociación de hidroxicloroquina y azitromicina se ha convertido en una de las controversias más comentadas en distintos foros (aquí o aquí) en relación con el manejo de la infección por COVID-19, sobre todo tras la publicación y difusión de los resultados del trabajo Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study Philippe Gautret, Jean-Christophe Lagier, Philippe Parola, Van Thuan Hoang,  Line Meddeb, Jacques Sevestre , Morgane Mailhe, Barbara Doudier , Camille Aubry, Sophie Amrane, Piseth Seng, Marie Hocquart, Julie Finance, Vera Esteves Vieira, Hervé Tissot Dupont, Stéphane Honoré, Andreas Stein, Matthieu Million, Philippe Colson, Bernard La Scola, Véronique Veit, Alexis Jacquier, Jean-Claude Deharo, Michel Drancourt, Pierre Edouard Fournier, Jean-Marc Rolain, Philippe Brouqui, Didier Raoul

El artículo puede descargarse en pdf si prefieren en el siguiente link

Comentarios al artículo:

 Nos parece que este trabajo presenta algunos elementos que hacen que sus conclusiones sean difícilmente asumibles.

Se trata de un artículo de investigación en el que los propios autores no definen el tipo de diseño metodológico, en el título hablan de “observacional” pero no detallan nada más sobre esta definición en el cuerpo del artículo. Por otro lado el hecho de dar un fármaco cuya indicación no está establecida para esta enfermedad, a dosis no habituales y que se utiliza sin apoyarse ni en la evidencia ni en la experiencia, hace dudar de que no se trate de un estudio experimental sin grupo control, lo que hubiese obligado a los autores a cumplir con mayores exigencias legales. Es cierto que tiene la autorización del comité de ética de su hospital para realizar el estudio.

Es muy importante describir los pacientes incluidos en este estudio para poder pensar en posibles causas de los resultados que aparecen:

  • Son pacientes “jóvenes” (52 años. RIC 42-62)
  • Relativamente sanos (comorbilidades en 57,5%)
  • 42,1% de los pacientes solo tienen síntomas catarrales y solo el 15% de los pacientes tenían fiebre (media de 38,6º)
  • Solo 15% necesitaron oxigeno
  • El 92% tienen una puntación menor de 4 puntos en el test News, muy baja, lo que refleja que eran pacientes con bastante buen estado clínico.
  • Solo la mitad tenían neumonía según el CT (53,8%) y en un 20% no se realiza prueba de imagen . Es decir, al menos la mitad podrían no ingresarse.

Este tipo de pacientes, en un alto porcentaje, no se están ingresando en Madrid, se les hace seguimiento telefónico desde los centros de salud dada la buena evolución esperable (85% aproximadamente) sólo con tratamiento sintomático.

 

Algunos aspectos metodológicos nos han llamado la atención:

  1. La gran limitación que supone no ser un ensayo clínico aleatorizado para concluir efectividad. Pero es que incluso siendo un estudio observacional analítico la falta de un grupo control: es la principal limitación de este estudio. Por lo tanto aunque fuese válido (no tuviese sesgos) el nivel de evidencia que podría facilitar es bajo, ya que casi parece una “serie de casos”.
  2. Si bien se detalla el ámbito de estudio (Hospital y en concreto la Unidad de enfermedades infecciosas) y su período de reclutamiento (de 3-21 días) no se detallan los criterios de selección
  3. Los criterios de selección no están detallados, sólo indican que se ingresan a los pacientes con una PCR+ documentada (además señalan que 6 pacientes del primer estudio se incluyen también en este trabajo, algo que no se entiende bien)
  4. Sí se detallan las dosis recibidas y la duración, si bien no coinciden con las recomendadas por el Ministerio:
    • Dosis estudio (durante 10 días): una combinación de 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina oral, tres veces al día durante diez días combinados con azitromicina (500 mg en D1 seguido de 250 mg por día durante los siguientes cuatro días).
    • Dosis Ministerio (duración 5 días): Día 1: Hidroxicloroquina sulfato 400 mg (dos comprimidos) cada 12h; Días 2º-5º: Hidroxicloroquina sulfato 200 mg (un comprimido) cada 12h desde el 2º al 5ºdía
  5. Hacen seguimiento electrocardiográfico al inicio y cada dos días. No dicen que haya (ni que no) alteraciones en ningún paciente ni al inicio ni en el seguimiento. En definitiva, ellos si monitorizan mediante ECG los posibles efectos secundarios cardíacos de la medicación en un estudio observacional.
  6. Mide tres variables resultado (y recoge las variables confusoras relacionadas con la evolución de la enfermedad, explica cómo se realiza el diagnóstico de neumonía mediante CT y evaluación de radiólogos):
    • Curso clínico medido con test NEWS: no dicen si está validado
    • Capacidad de contagio según lo evaluado por PCR y cultivo: se detalla adecuadamente. Se trata de una variable intermedia, no hay que olvidarlo.
    • Larga estancia en unidad de enfermedades infecciosas (ID).
  7. Otros tratamientos administrados:
    • Para pacientes con neumonía y puntuación NEWS ≥ 5, se añadió un antibiótico de amplio espectro (ceftriaxona) a hidroxicloroquina y azitromicina. Conseguir 5 puntos en ese test en este tipo de pacientes es fácil.
  8. El análisis estádístico descrito es mínimo, como luego se ve en los resultados. No plantean contraste de hipótesis en el análisis, ni tan siquiera como un antes-después. Esto es muy relevante en el paradigma científico en el que estamos, dónde trabajamos con dos hipótesis. Comprobar una hipótesis sola, “mi intervención va a ir bien” y utilizar para ello el % de pacientes que mejora es muy poco prudente, olvidando el método científico y el sentido común, a nuestro modo de ver.
  9. Cumple los aspectos éticos: tiene informe favorable del comité de ética de su hospital
  10. Para los resultados se incluyen a todos los pacientes que recibieron tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina durante al menos tres días y quienes fueron seguidos durante al menos seis días, pero no se señala cuantos pacientes que cumplían los criterios de inclusión no se incluyeron en el análisis (para descartar sesgo de selección). Los autores señalan que:
    • *Para la variable principal mejoría clínica (NEWS)
      • Señalan que 61/65=93,8% mejoran la puntuación NEWS, cuando en realidad el denominador no son los pacientes dados de alta, si no los incluidos en el estudio 61/80=76,25%. El siguiente dato, paciente dados de alta, sí lo dan con el denominador adecuado: 65/80=81% (Ellos señalan la necesidad de camas como motivo de dar de alta, entendemos que a pacientes que habían mejorado, si bien no bajan en la puntuación NEWS -variable del estudio-). No hay análisis estadístico de ningún tipo para realizar un contraste de hipótesis sobre la efectividad del tratamiento.
      • No nos dan los resultados estratificados por edad: hubiese sido una información interesante ver qué edad tenían los pacientes que evolucionan bien.
      • Al finalizar el estudio:
        • Un paciente de 74 años estaba en UCI 1/80=1,25%
        • Uno de 86 años había muerto 1/80=1,25%.
        • Y en la unidad de infecciosas, ingresados 13/80=16,25%
    • *Para la variable principal PCR>35
      • El número de pacientes presumiblemente contagiosos (PCR<34) llegó a 0 el día 12. Un muy buen resultado, aunque se trata de una variable intermedia, como ya comentamos.

        SARS-CoV-2 PCR from nasopharyngeal samples overtime
    • *Para la variable principal Ingreso Unidad infecciosas
      • 65/80=81% fueron dados de alta de la unidad. No hay más análisis.
  11. En cuanto a los efectos secundarios describen que aparecen síntomas digestivos  en 6 casos, y en uno alteración de la visión (total 7/80=8,75%). Los autores no dicen nada de los resultados de los ECG hay que entender que todos estaban bien.

 

Conclusiones finales

Estudio observacional sin grupo control (bajo nivel de evidencia). Con limitaciones metodológicas que afectan a la validez interna.

Los pacientes incluidos presentaban cuadros leves, eran jóvenes, y solo la mitad tenían datos de neumonía. Es muy importante destacar que solo un 15% necesitaron oxigeno por lo que la indicación de la prueba de imagen es ya de por si cuestionable. Estos pacientes, en esos momentos, podrían ser seguidos telefónicamente en Madrid, sin necesidad de ingreso.

El 100% de los pacientes tienen una PCR>35 a los 10 días, buen resultado para esta variable, pero es un resultado intermedio.

Asumir que la buena evolución clínica (Escala NEWS) de 61/80=76,25% pacientes del estudio es debida exclusivamente a los fármacos, es una conclusión que no se puede deducir de un estudio con esta metodología, porque no se ajusta a las exigencias del paradigma científico actual y porque es una conclusión muy poco prudente.

Han elaborado este comentario Ricardo Rodríguez Barrientos, Amaya Azcoaga y Jesús Redondo, miembros del grupo de infecciosas de SoMaMFYC

Esta revisión podéis descargarla en formato .pdf  en el siguiente link

 

Papel de la Ecografía Torácica en el diagnóstico de la Neumonía por COVID-19

A continuación reproducimos la revisión sobre el tema publicada por el Banco de Preguntas Preevid: Papel de la ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23540.

La búsqueda realizada no identifica guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que recomienden la inclusión de la ecografía torácica en el abordaje diagnóstico de un paciente con sospecha de neumonía en el contexto de una infección COVID-19 o hagan referencia al papel que podría tener en dicha situación clínica.

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En un documento de consenso de la Sociedad Española de Radiología Médica(1), publicado el 21 de marzo de 2020, se indica que:

“La ecografía torácica es una técnica de alta sensibilidad y especificidad para evaluar infecciones respiratorias y sus complicaciones. Además, se puede realizar a pie de cama, es rápida y no irradia al paciente. Sin embargo, en estos pacientes presenta una serie de inconvenientes:

  • A pesar de la estandarización de la técnica, es complejo conseguir unos estudios perfectamente reproducibles y comparables, lo que dificulta evaluar la evolución solo con ecografía.
  • En los cuadros poco avanzados, en los que predomina un patrón “en vidrio deslustrado” en la tomografía computerizada (TC), la ecografía es de interpretación más compleja y con una gran dependencia del técnico que realiza la prueba. De esta forma, se considera que no parece muy útil en la evaluación inicial de los pacientes de urgencia ni se debería incluir de forma protocolaria en estos casos.
  • Supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba si se compara con otras técnicas.”

El documento concluye al respecto que, en el contexto actual, la ecografía torácica no se plantea como una alternativa real a la TC torácica.

 

Por otra parte, la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline, Embase y CENTRAL identifica dos series de casos(2,3), el informe de un caso(4) y dos editoriales(5,6) que abogan por la introducción de la ecografía pulmonar en el proceso diagnóstico del paciente con sospecha de neumonía por COVID-19. Los motivos que esgrimen los autores son, entre otros, el bajo coste y disponibilidad de la prueba, la posibilidad de realización en el punto de asistencia inicial al paciente (disminuyendo así la exposición a otros entornos y profesionales sanitarios y el traslado del paciente) y el que haya demostrado una precisión diagnóstica no inferior a la radiografía de tórax para el diagnóstico de procesos neumónicos.

El estudio más reciente es el informe de un caso(4) que describe que en un paciente joven con infección documentada por COVID-19 la realización  temprana de una ecografía pulmonar permitió identificar la afectación neumónica. Como conclusión se sugiere que, además de su utilidad diagnóstica, la ecografía pulmonar puede tener otras ventajas, como la reducción de la exposición reducida de los profesionales sanitarios a los pacientes infectados, la posibilidad de ser repetida durante el seguimiento, los bajos costes y su más fácil aplicación en entornos de bajos recursos.

En la misma línea, Buonsenso et al refieren en una editorial(5) que durante la pandemia de COVID-19, es importante minimizar las interacciones entre los profesionales sanitarios y el paciente realizando solo los procedimientos necesarios; además refieren que existen varios estudios que muestran la precisión de la ecografía pulmonar en la detección de patologías pulmonares, desde neumonía bacteriana y viral hasta síndrome de dificultad respiratoria aguda y su no inferioridad respecto a  la radiografía de tórax y al examen clínico. Y, en base a su experiencia en pacientes pediátricos, comentan que la realización de una ecografía pulmonar en el momento de la primera atención al paciente con sospecha de neumonía por COVID-19 podría reducir el riesgo de exposición de los profesionales sanitarios y también la necesidad de traslado del paciente desde la sala de consulta a la sala de radiología, y sugieren la promoción de su uso en este contexto clínico.

Una de las series de casos(2), publicada como carta al editor el 13 de marzo de 2020 tiene como objetivo evaluar el papel de la ecografía torácica en pacientes atendidos en un departamento de emergencias con neumonía por COVID-19. Doce pacientes (9 hombres y 3 mujeres, con una edad media de 63 ± 13 años) con síntomas similares a los de la gripe en los últimos 4 a 10 días y una infección por COVID-19 se sometieron a una ecografía pulmonar y una TC. Ninguno de los pacientes presentaba dificultad respiratoria grave (PaO2 / FiO2 257–376 mmHg).

En todos los pacientes, encontraron un patrón B difuso con áreas libres. Solo tres pacientes tuvieron consolidaciones subpleurales posteriores. La TC torácica, que se realizó en los 12 pacientes, mostró una fuerte correlación con los resultados de la ecografía: afectación pulmonar bilateral con opacidad en vidrio esmerilado; cinco de 12 pacientes tenían un patrón de pavimentación (“crazy-paving”). Se confirmó una neumonía establecida en cuatro pacientes y se detectó con la ecografía torácica.

Los investigadores señalan que son conscientes de que los datos son preliminares y que se necesitan más estudios para confirmar el papel de ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19, aunque recomiendan su uso  para el diagnóstico temprano de la neumonía por COVID-19 en todos los pacientes que se presenten en el departamento de emergencias con síntomas que hacer sospechar la infección.

En la otra serie de casos, publicada por el “Chinese Critical Care Ultrasound Study Group”, se describen los hallazgos ecográficos de 20 pacientes con COVID-19. Los hallazgos característicos incluyeron: engrosamiento de la línea pleural con irregularidad; líneas B en una variedad de patrones que incluyen focal, multifocal y confluente; consolidaciones en una variedad de patrones que incluyen pequeños multifocales, no translobar y translobar con broncogramas de aire móviles ocasionales; y aparición de líneas A durante la fase de recuperación; los derrames pleurales fueron poco frecuentes. Los autores consideran que la ecografía pulmonar tiene una gran utilidad para el manejo de COVID-19 con afectación respiratoria debido a su seguridad, repetibilidad, ausencia de radiación, bajo coste y la posibilidad de usarla en el punto de atención. Sugieren que la TC de tórax puede reservarse para los casos en que la ecografía pulmonar no sea suficiente para  la evaluación clínica. E indican también que la ecografía pulmonar puede ser de utilidad para valorar la evolución de la enfermedad, para monitorizar las maniobras de reclutamiento pulmonar, para guiar la respuesta a la posición prona, el manejo de la oxigenación por membrana extracorpórea, y para tomar decisiones relacionadas con el interrupción del soporte ventilatorio.

Referencias (6):

  1. Guía básica de indicaciones de pruebas de imagen en la infección COVID-19 (V1. 21/3/2020). Sociedad Española de Radiología Médica, 2020. [https://www.seram.es/images/site/Recomendaciones_imagen_SERAM_COVID_19.pdf] [Consulta: 23/03/2020]
  2. Poggiali E, Dacrema A, Bastoni D, Tinelli V, Demichele E, Mateo Ramos P, Marcianò T, Silva M, Vercelli A, Magnacavallo A. Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? 2020 Mar 13:200847. [DOI 10.1148/radiol.2020200847] [Consulta: 23/03/2020]
  3. Peng QY, Wang XT, Zhang LN; Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med. 2020 Mar 12. [DOI 10.1007/s00134-020-05996-6] [Consulta: 24/03/2020]
  4. Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, Bonadia N, de Gaetano Donati K, Franceschi F. Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(5):2776-2780. [DOI 10.26355/eurrev_202003_20549] [Consulta: 24/03/2020]
  5. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine (March 20, 2020). [DOI 10.1016/S2213-2600(20)30120-X] [Consulta: 24/03/2020]

 

ACTUALIZACIÓN A 16/4/2020

Por otra parte, y como complemento a lo comentado en la entrada, el grupo de trabajo de Ecografía SemFYC acaba de publicar un interesante video sobre «Todo lo que hay que saber sobre COVID 19 y la utilidad de la Ecografía en Atención Primaria«: ante la pandemia de COVID-19 que estas semanas está afectando todo el mundo, muchas han sido las voces médicas que han propuesto el uso de la Ecografía ante la frecuente imposibilidad de hacer TACs o pruebas radiológicas dado el elevado riesgo de infección del virus y de la necesaria cautela a la hora de mover a los pacientes por el Centro de Salud o el hospital.

 

CURSO SOBRE MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA Ed. I. cod. 38234

FECHA : 25, 26 y 27 de marzo de 2019

HORARIO: de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Aula de la Gerencia. Centro de Salud San Andrés
c/ Alberto Palacios, 22; Madrid 28021

Programa
1er día:
Resistencias bacterianas de los principales patógenos comunitarios
Infecciones odontogénicas
infecciones respiratorias altas
 Patología infecciosa de vías respiratorias bajas:  Bronquitis aguda,  Neumonía  adquirida en la comunidad, Reagudización infecciosa de la EPOC

2º día:
Patología cutánea de origen infeccioso
Infecciones de transmisión sexual
Tuberculosis
Infecciones oculares
3er día:
Infecciones gastrointestinales agudas
Infecciones del tracto urinario
 Profilaxis en patología infecciosa : meningitis y endocarditis

Profesorado

Grupo de Patología Infecciosas de la SoMaMFyC.

José María Molero García. Especialista MFYC. Centro de Salud San Andrés (Madrid).
Cristina Sánchez Iñigo. Especialista MFYC. Centro de Salud San Andrés (Madrid).
Carmen Rodríguez Fernández. Especialista MFYC. Centro de Salud San Cristóbal (Madrid).
Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista MFYC. Centro de Salud Buenos Aires (Madrid).
Manuel Gómez García. Especialista MFYC. Centro de Salud Mirasierra (Madrid).
José María Casanova Colominas. Especialista MFYC. Centro de Salud Ciudad de los Periodistas (Madrid)
Jesús Redondo Sánchez. Especialista MFYC. Centro de Salud Ramón y Cajal (Alcorcón)
Jaime Marín Cañada. Especialista MFYC. Centro de Salud Villarejo de Salvanés (V. de Salvanés, Madrid)

Curso: Manejo de la Patología Infecciosa más prevalente en Atención Primaria

Portada Curso somamfyc_2018

FECHA: 27, 28 y 29 de noviembre de 2018. Ed. tarde: de 15.30 a 20.30 h.

LUGAR: Sede SoMaMFyC. c/ Fuencarral 18, 1º Dcha. Madrid
PROGRAMA:
27/11/2018
Resistencias bacterianas de los principales patógenos comunitarios.
Infecciones odontológicas.
Patología infecciosa de vías respiratorias altas.
– Patología infecciosa de vías bajas respiratorias: bronquitis aguda, reagudización infecciosa de la EPOC, neumonía

28/11/2018 
Infecciones cutáneas.
Infecciones de transmisión sexual.
Enfermedad e infección tubeculosas. BIBLIOGRAFÍA.
Infecciones oculares y anejos oculares.

29/11/2018
Infecciones gastrointestinales agudas.
Infección por Helicobacter pylori.
Infecciones del tracto urinario.
– Profilaxis en patología infecciosa: meningitis y endocarditis.

Solicitada la acreditación a la CFC de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.

PONENTES: Grupo de Patología Infecciosas de la SoMaMFyC.
José María Molero García. Especialista MFYC. Centro de Salud San Andrés (Madrid).
Cristina Sánchez Iñigo. Especialista MFYC. Centro de Salud San Andrés (Madrid).
Carmen Rodríguez Fernández. Especialista MFYC. Centro de Salud San Cristóbal (Madrid).
Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista MFYC. Centro de Salud Buenos Aires (Madrid).
Manuel Gómez García. Especialista MFYC. Centro de Salud Mirasierra (Madrid).
José María Casanova Colominas. Especialista MFYC. Centro de Salud Ciudad de los Periodistas
(Madrid)
Jesús Redondo Sánchez. Especialista MFYC. Centro de Salud Ramón y Cajal (Alcorcón)
Jaime Marín Cañada. Especialista MFYC. Centro de Salud Villarejo de Salvanés (V. de Salvanés –
Madrid)

Disponéis aquí de toda la información inscribiros

CURSO SOBRE MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA Ed. I.

FECHA : 4, 9 y 10 de octubre de 2018

HORARIO: de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Salón de Actos edificio anexo a la Gerencia Asistencial de Atención Primaria
c/ San Martín de Porres 6; Madrid 28035

Programa
1er día:
Resistencias bacterianas de los principales patógenos comunitarios
Infecciones odontogénicas
Infecciones respiratorias altas
 Patología infecciosa de vías respiratorias bajas: Bronquitis aguda, Neumonía de adquisición comunitaria, Reagudización de EPOC

2º día:
 Patología cutánea de origen infeccioso
Infecciones de transmisión sexual
Tuberculosis
Infecciones oculares
3er día:
Infecciones gastrointestinales agudas
Infecciones del tracto urinario inferior
 Profilaxis en patología infecciosa : meningitis y endocarditis

 

 

 

MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCION PRIMARIA . Edición 2017

FECHA : 26,27 y 28 de Septiembre de 2017

HORARIO:  de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud  San Andrés. Aula Gerencia  c/ Alberto Palacios, 22 ; Madrid 28021

PROGRAMA:Manejo de la Patología Infecciosa más prevalente

Primer día:

Segundo día:

Tercer día:

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Actividad avalada por SoMaMFYC

Tratamiento Antibiótico Empírico de las principales Infecciones Comunitarias atendidas por el Médico de Familia

En el último número de la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) acabamos de publicar un artículo revisando las indicaciones para el tratamiento empíricos de los procesos infecciosos que con más frecuencia atendemos en nuestras consultas. El artículo es de acceso libre para los socios de SemFYC, con sencillas tablas resumen por cada patología que facilitan su consulta.

Resumimos los puntos clave más destacados:

Puntos clave

  • El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamigdalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemolítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clínicos debe confirmarse siempre que sea posible mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo.

  • El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por EBHGA es la penicilina.

  • La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de un tratamiento con antibióticos (ATB).

  • La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa de resolución espontánea y el beneficio del tratamiento ATB es pequeño.

  • En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave, sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar una prescripción diferida.

  • No se recomienda prescribir ATB en los casos de bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de edad avanzada o con comorbilidad crónica importante) o sospecha de B. pertussis.

  • Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la colonización de las vías aéreas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante un aumento de la purulencia del esputo y es muy probable si además existe un incremento de disnea y de producción de esputo.

  • En todos los casos de neumonía, el tratamiento empírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas. Solo en casos graves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos o Legionella spp.

  • La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas del tracto urinario inferior en mujeres.

  • La única indicación de tratamiento claramente establecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer embarazada.

  • Solo deben tratarse con ATB las infecciones sintomáticas en pacientes sondados, sin usarse profilaxis tras el cambio de sonda, en ausencia de síntomas de infección urinaria.

  • No se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo en el tratamiento de uretritis/cervicitis

Esperamos que os resulte útil.

CURSO DE PATOLOGIA INFECCIOSA PREVALENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA 2017

FECHA : enero-febrero 2017

HORARIO:  de 14:10 A 15:00

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud DAROCA Av. de Daroca, 4, 28017 Madrid

PROGRAMA:

Martes 17 de Enero:

Jueves 19  de enero:

  • ITS: actualización de manejo para médicos de familia. Mª del Mar Vera García

Martes 24 de enero:

Jueves 26 de Enero:

  • Infecciones cutáneas: Recetas rápidas para el manejo de micosis y herpes zoster. Infecciones cutáneas: tratar las infecciones  bacterianas de la piel. Javier Muñoz Gutiérrez

Martes 31 de Enero:

Jueves 2 de febrero:

Jueves 9 de febrero:

Jueves 16 de febrero:

  • Infecciones del tracto urinario. Jesús Redondo Sánchez

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Mar Vera García. Especialista en MFyC. Centro Sandoval