Este documento trata de recoger información de las recomendaciones institucionales de cuál debe de ser el periodo de aislamiento de los pacientes e información sobre en qué basar la decisión (en criterios clínicos y/o pruebas diagnósticas)
(Se presenta un resumen de documentos institucionales y de artículos científicos realizado el 7 de abril de 2020)
Fuentes Secundarias
Visitado 7 de abril 2020.
Recoge lo señalado por “CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19”. (lo pueden leer en el punto 4 de este mismo documento)
Visitado 7 de abril 2020.
El intervalo durante el cual un individuo con COVID-19 es infeccioso es incierto. La mayoría de los datos que informan este problema provienen de estudios que evalúan la detección de ARN viral de muestras respiratorias y de otro tipo. Sin embargo, la detección de ARN viral no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.
La duración de la eliminación viral también es variable; parece haber una amplia gama, que puede depender de la gravedad de la enfermedad. En un estudio de 21 pacientes con enfermedad leve (sin hipoxia), el 90 por ciento había repetido pruebas negativas de ARN viral nasofaríngeos a los 10 días después del inicio de los síntomas; Las pruebas fueron positivas durante más tiempo en pacientes con enfermedades más graves (1). En otro estudio de 137 pacientes que sobrevivieron a COVID-19, la duración media del desprendimiento de ARN viral de las muestras orofaríngeas fue de 20 días (rango de 8 a 37 días) (2)
También se ha descrito la transmisión de SARS-CoV-2 de individuos asintomáticos (o individuos dentro del período de incubación)(3)(4). Sin embargo, el grado en que esto ocurre sigue siendo desconocido.
Señala que la duración óptima del aislamiento en el domicilio no se conoce con exactitud y a continuación recoge lo señalado en el punto 3 de este documento “CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19”
Fuentes Institucionales
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- OMS. Atención en el domicilio de pacientes presuntamente infectados por el nuevo coronavirus (nCoV) que tengan síntomas leves y gestión de los contactos, 20 January 2020 (5) Visitado el 7 de abril.
- OMS. Atención en el domicilio de pacientes presuntamente infectados por el nuevo coronavirus (nCoV) que tengan síntomas leves y gestión de los contactos, 20 January 2020 (5) Visitado el 7 de abril.
No se detalla ninguna recomendación de la duración del aislamiento
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- Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19 (4 de abril 2020)
- Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19 (4 de abril 2020)
Visitado el 7 de Abril.
Se incluye en esta actualización recomendación para personas asintomáticas con COVID-19 confirmado con prueba diagnóstica positiva.
Para personas con COVID-19 bajo aislamiento:
Las decisiones de cuando suspender el aislamiento deben adaptarse a las circunstancias de cada situación local y pueden basarse en una estrategia basada en la clínica exclusivamente y otra estrategia basada en la clínica y en la realización de pruebas diagnósticas.
Estrategia basada en la clínica (tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y en el tiempo libre de síntomas):
Las personas con COVID-19 que tienen síntomas y se les recomendó auto aislarse en domicilio, pueden suspender el aislamiento si se dan las siguientes condiciones:
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- Han transcurrido al menos 3 días (72 horas) sin fiebre (sin el uso de antitérmicos) y
- Mejora en los síntomas respiratorios (p. Ej., Tos, disnea); y,
- Han transcurrido al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas.
Estrategia basada en pruebas diagnósticas. Siguen siendo aplicables las recomendaciones anteriores. Las siguientes recomendaciones se basan en el uso de una sola torunda por muestra:
Las personas que tienen síntomas y se les recomendó auto aislarse en domicilio pueden suspender el aislamiento si se dan las siguientes condiciones
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- Resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos antitérmicos y
- Mejora en los síntomas respiratorios (p. Ej., Tos, disnea) y
- Resultado negativo en dos pruebas nasofaríngeas separadas al menos 24 horas. Consultar Directrices provisionales para la recolección, manejo y prueba de muestras clínicas de personas bajo investigación (PUI) para el nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV) para obtener orientación sobre la recolección de muestras.
Las personas con COVID-19 confirmado por laboratorio que no hayan tenido ningún síntoma pueden interrumpir el aislamiento:
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- Han transcurrido al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas desde la prueba COVID-19 positiva
- No hayan tenido síntomas en ese periodo.
- Hasta pasados 3 días después de la interrupción del aislamiento, estas personas deben continuar limitando el contacto (mantenerse distancias de seguridad) y manteniendo la higiene preventiva al toser utilizando algún tipo de mascarilla
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- Servicio de preventiva HU La Princesa. Indicaciones para levantar el aislamiento de los pacientes covid-19 traslado paciente covid-19. 2020;19–22 (30 de marzo de 2020) (6)
- Servicio de preventiva HU La Princesa. Indicaciones para levantar el aislamiento de los pacientes covid-19 traslado paciente covid-19. 2020;19–22 (30 de marzo de 2020) (6)
Este documento recuerda que de acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. Sin embargo, en los casos más graves esta transmisión parece ser más intensa y más duradera.
Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que la mayoría de los pacientes infectados presentan una alta carga viral, en muestras nasofaríngeas o saliva, desde el inicio de los síntomas. Alcanza su pico máximo entre los días 5 y 6 del cuadro clínico y baja de manera significativa sobre el día 10. En los casos graves, la carga viral es mayor y la excreción viral es más duradera que en los casos leves, por lo que pueden transmitir la enfermedad durante más tiempo.
La decisión de finalizar las precauciones de aislamiento en pacientes con COVID-19 se debería realizar basándose en pruebas microbiológicas, para poder confirmar la eliminación viral.
En aquellos casos en los que no sea posible realizar la prueba diagnóstica, la decisión de levantar el aislamiento deberá basarse en la clínica y la evolución/duración de la enfermedad.
En el siguiente Flujograma se describen las recomendaciones de fin de aislamiento
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- Documento del Ministerio: PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS (SARS-CoV-2). Actualizado a 31 de marzo de 2020 (7)
- Documento del Ministerio: PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS (SARS-CoV-2). Actualizado a 31 de marzo de 2020 (7)
Visitado 7 de abril 2020.
En su apartado “3. Manejo casos Covid”
“En los casos posibles, se indicará aislamiento domiciliario. El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 14 días desde el inicio de los síntomas, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto. El seguimiento y el alta serán supervisados por su médico de atención primaria o de la forma que se establezca en cada comunidad autónoma.
Los casos probables y confirmados que han requerido ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán ir a su domicilio sin aislamiento”
Visitado 7 de abril 2020.
Para la pregunta que nos ocupa la página del Instituto de Salud del Carlos III te da el enlace a Biblioteca Virtual MurciaSalud. Sumario COVID-19Epidemiología.
En esta página de la Consejería de Murcia se señala que el periodo de incubación es tiene un rango amplio de 0 a 24 días, con una duración media de 5 a 6 días (8)
A continuación se reproduce el texto de esa página que se considera de interés para la pregunta que nos ocupa:
Existe la posibilidad de transmisión de personas contagiadas asintomáticas o durante el período de incubación, aunque esta posibilidad, con la información de los casos en China, se consideraba pequeña (8). En contextos sin transmisión comunitaria se han descrito algunos casos en los que pudo ocurrir transmisión a partir de casos asintomáticos (8). Actualmente en los modelos matemáticos se asume que la transmisión comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas (8)
La transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y más duradera (8)
Tras la curación clínica la posibilidad de contagio es pequeña, pero se ha comunicado algún caso con presencia de virus en frotis de orofaringe (RT-PCR +) en la fase de convalecencia tras alta con curación y tras dos pruebas de RT-PCR negativas(9).
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- Este artículo “Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application” (10)
Recoge los resultados casos confirmados de COVID-19 notificados entre el 4 de enero de 2020 y el 24 de febrero de 2020. La fuente de información son informes de noticias y comunicados de prensa de 50 provincias (incluida la ciudad de Wuhan) de la provincia de Hubei, China. Se trata de 181 pacientes con diagnóstico confirmado con una mediana de edad de 44 años (RIC 34-55).
Los autores obtienen los siguientes resultados:
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- La mediana del período de incubación se estimó en 5.1 días (IC 95%, 4.5 a 5.8 días), y el 97.5% de aquellos que desarrollan síntomas lo harán dentro de 11.5 días (IC, 8.2 a 15.6 días) de infección.
- Entre aquellos que desarrollaron síntomas en la comunidad, la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización fue de 1.2 días (rango, 0.2 a 29.9 días)
- Estimamos que menos del 2.5% de las personas infectadas mostrarán síntomas dentro de los 2.2 días (IC, 1.8 a 2.9 días) de exposición, y el inicio de los síntomas ocurrirá dentro de los 11.5 días (IC, 8.2 a 15.6 días) para el 97.5% de las personas infectadas.
- Estas estimaciones implican que, bajo supuestos conservadores, 101 de cada 10 000 casos (percentil 99, 482) desarrollarán síntomas después de 14 días de monitoreo activo o cuarentena.
Concluyendo que:
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- Estimamos que el período medio de incubación de COVID-19 es de 5,1 días y esperamos que casi todos los infectados las personas que tienen síntomas lo harán dentro de los 12 días de la infección.
- El periodo de 14 días de seguimiento y observación está adecuadamente documentado por los resultado de este trabajo y de otros similares, si bien para los períodos de observación más largos podrían estar justificados en casos extremos.
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- Documento del Ministerio. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19 (Actualización el 4 de abril 2020) (11)
- Documento del Ministerio. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19 (Actualización el 4 de abril 2020) (11)
Visitado el 7 de Abril
En su apartado 1.3.4. Periodo de incubación e intervalo serial
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- El periodo de incubación medio es de 5-6 días, con un amplio rango de 0 a 24 días (12)(13)
- El intervalo serial medio calculado en China con los primeros 425 casos fue 7,5 días con una desviación estándar de ± 3,4 días (IC 95% 5,3-19) (14)
1.3.5. Duración de la enfermedad
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento (12).
1.3.8. Transmisión a partir de casos asintomáticos
En el documento se señala que es posible que los pacientes asintomáticos transmitan el virus.
1.3.9. Periodo infectivo: evolución de la carga viral en muestras clínicas
Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que los infectados presentan en su mayoría una alta carga viral (entre 104 y 108 copias de genoma/ml por muestra nasofaríngea o de saliva). En pacientes que tienen un curso leve de infección, el pico de la carga viral en muestras nasales y orofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10. Si bien en algunos pacientes se detecta virus más allá del día 10, la carga viral es del orden de 100-1.000 veces menor, lo cual sugeriría una baja capacidad de transmisión en estos días (15) (16) (17).
Parece también que en personas con síntomas leves, más allá de la primera semana tras el inicio de síntomas, la probabilidad de transmitir la infección a otros sería muy baja, incluso cuando el virus aún es detectable mediante PCR (18).
En personas con un curso clínico más grave la carga viral es de hasta 60 veces mayor que las que tienen un curso más leve (1) y además, la excreción viral puede ser más duradera. En 191 personas que requirieron hospitalización la mediana de duración de excreción viral fue de 20 días (rango intercuartílico: 17–24) hasta un máximo de 37 días en los curados y fue detectable hasta el final en los que fallecieron(19).
En el documento se cita un trabajo en el que 6 pacientes tras el alta hospitalaria (2 PCR negativas) se detecto luego PCR+, si bien ninguno de los pacientes empeoro clínicamente (20).
En el mismo sentido se ha publicado recientemente un trabajo, no referido aún por el documento del ministerio, que señala como 5 (9%) pacientes de 55 presentaron una reactivación del SARS-Cov2 tras el alta. La reactivación ocurrió desde el día 4 hasta el día 17 después del alta. Estos 5 pacientes no se diferenciaron ni en la clínica ni en los hallazgos radiológicos o analíticos de los pacientes que no sufrieron la reactivación. En cualquier caso la evolución tras el alta de estos pacientes fue buena sin desarrollar neumonía o morir. Los autores consideran que los principales factores de riesgo para la reactivación incluirían: a) estado del huésped, b) factores virológicos y c) tipo y grado de inmunosupresión (9).
El documento concluye este apartado señalando que, de acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en los casos leves en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y duradera.
Autor: Ricardo Rodríguez Barrientos (Gdt Enfermedades Infecciosas SoMaMFyC)
Podéis descargar esta revisión en pdf el siguiente link
Bibliografía
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