Tratamiento de la Infección Latente Tuberculosa

En el mes de septiembre se publicó en la revista “Annals of Internal Medicine” un meta-análisis cuyo objetivo principal era determinar qué pauta de tratamiento frente a la infección latente tuberculosa (ILTB) era la más eficaz y con menores eventos adversos para evitar el desarrollo de la enfermedad tuberculosa.  El tratamiento de la infección tuberculosa latente es un elemento clave de los programas de eliminación de la tuberculosis.

 

Los autores realizaron su búsqueda en PubMed, EMBASE y Web of Science; también en los registros de ensayos clínicos y resúmenes de congresos. Y la realizaron hasta 29 de enero de 2014.

Los criterios de inclusión para seleccionar los estudios fueron, que se tratase de ensayos clínicos controlados aleatorizados, que evaluasen el tratamiento ILTB y que tuviesen registrada al menos una de las dos variables finales: prevención de la enfermedad tuberculosa o hepatotoxicidad. Sin restricciones de idioma o fecha.

La extracción de datos de los estudios elegibles se realizó de manera independiente por 2 investigadores según un protocolo estándar.

En cuanto a los resultados del estudio, de los 1516 artículos identificados, 53 estudios cumplieron con los criterios de inclusión con un total de 133 992 participantes. Se disponía de datos sobre 15 pautas de 105 posibles comparaciones y de ellas 42 (40%) se compararon directamente. En comparación con placebo, la isoniazida (INH) durante 6 meses OR 0,64 IC95% (0,48-0,83)  o  durante  12  o más meses OR 0,52 IC95% (0,41-0,66), la rifampicina (RMP) durante 3 a 4 meses (OR 0,41 IC95% (0.18-0,86) y los regímenes de rifampicina junto a isoniazida durante 3 a 4 meses OR 0,52 IC95% (0,34- 0,79) fueron eficaces.

Las principales limitaciones de este trabajo fueron que en algunos casos no se pudo evaluar claramente los riesgos en algunos tipos de sesgos y que los datos disponibles para algunas variables resultado, en especial hepatotoxicidad, fueron escasos.

Lo más relevante en las conclusiones de este trabajo, y que los propios autores destacan, es haber demostrado que las terapias con rifamicinas son al menos tan efectivas como los tratamientos con INH sola, con la ventaja de duraciones mucho menores (de 3 a 9 meses menos), con lo que esto puede influir en la mejora de las cifras de adherencia. Los autores concluyen que debe contemplarse el uso de tratamientos con rifamicinas como una alternativa eficaz a las monoterapias con INH.

Tal y como señala el editorial del mismo número en el que se publica el artículo, en estos momentos (y gracias también al meta-análisis comentado) se pueden lanzar dos mensajes:

 

  1. Por un lado podemos decir que se ha acumulado una gran cantidad de evidencia en los últimos 2 años a favor de las rifamicinas. Treinta y tres estudios, con 10 300 pacientes, que estudiaron regímenes que contienen rifamicinas (sin pirazinamida [PZA]) y más cortos que las pautas habituales, han demostrado de forma convincente que estos regímenes son al menos tan eficaces y más seguros que 6 ó 9 meses de INH.  Por lo tanto, puede ser el momento de hacer el cambio, de empezar a utilizar las pautas que contienen rifamicinas. Las ventajas parecen considerables para los pacientes que se beneficiarían de una mayor seguridad con al menos una eficacia similar. Además estas pautas más cortas favorecen reducir los costos y las cargas de trabajo, quizá innecesarias, del personal sanitario.

 

  1. Y el segundo mensaje es menos claro, ¿Qué pauta que incluya rifamicina utilizo? En el meta-análisis nos señalan que son varias las pautas que podríamos utilizar atendiendo a su eficacia y a suhepatotoxicidad:
    1. Una combinación de INH, RMP, y PZA, pero este régimen ocupa el octavo lugar en la hepatotoxicidad y en gran medida ha sido abandonado después de las altas tasas de hepatotoxicidad comunicados con 2 meses de RMP y PZA.
    2. La rifampicina sola durante 3 o 4 meses tenía el en el meta-análisis la mejor posicionada, ya que era la cuarta mejor pauta para la prevención de la tuberculosis y la de menor toxicidad hepática. Sin embargo, la estimación de la eficacia proviene de un único estudio de 3 meses de RMP. Un ensayo en curso que compara la eficacia y la efectividad de los 4 meses de RMP con 9 meses de INH debe proporcionar evidencia adicional importante.
    3. INH y RMP durante 3 a 4 meses, fue la sexta mejor pauta para la prevención de la tuberculosis y ocupaba el cuarto lugar en hepatotoxicidad, esto es, una hepatotoxicidad similar  a las pautas de INH de 6 ó 9 meses, lo que hace que al menos en este apartado de efectos secundarios no ofrezca beneficios respecto a INH.
    4. INH y RPT (Rifapentina) durante 3 meses (1 dosis por semana=12 dosis) con excelente eficacia y baja toxicidad pero fueron dada en TDO (tratamiento directamente observado) lo que sería poco práctico en la práctica clínica habitual. Existe un estudio en marcha sin TDO, veremos sus resultados, pero puede ser una de las pautas con más futuro.

 

Finalmente, si bien es probable que se necesiten más trabajos que permitan concluir de una manera clara qué pautas cortas son las más eficaces y con menos efectos secundarios, quizá sea el momento de empezar, con las pruebas y datos que disponemos, a informar a los pacientes de las pautas cortas con rifamicinas y, junto a ellos, tomar una decisión sobre qué pauta elegir.

 

Enlaces de interés:

  1. Treatment of Latent Tuberculosis Infection: A Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161:419-428

http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/M14-1019&an_fo_ed

  1. Treatment of Mycobacterium tuberculosis Infection: Time to Get a Move On? Ann Intern Med. 2014;161(6):419-428

http://annals.org/article.aspx?articleid=1895303

MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCION PRIMARIA Edición II

FECHA : 9,10 y 11 de Diciembre de 2014

HORARIO:  de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud  San Andrés. Aula Gerencia  c/ Alberto Palacios, 22 ; Madrid 28021

PROGRAMA:curso infecciones octubre sermas

Primer día:

Resistencias a antibióticos de los principales patógenos comunitarios

-Consumo y Uso racional de antibióticos

– Infecciones respiratorias vías altas

– Patología infecciosa vías respiratorias bajas:

Neumonía adquirida en la comunidad

Bronquitis aguda en paciente no EPOC

Reagudizacion infecciosa de la EPOC 

Segundo día:

– Infecciones Urinarias

-Infecciones de Transmisión Sexual

-Infecciones Oculares y Anejos

Tercer día:

– Infecciones cutáneas

– Infecciones gastrointestinales

– Infecciones por Helicobacter pylori

– Profilaxis en patología infecciosa : Meningitis y Endocarditis

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Actividad avalada por SoMaMFYC

Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos 2014

Como en los últimos años, el martes 18 de noviembre, se celebra la sexta edición del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos. Es una iniciativa europea de salud pública anual cuyo objetivo es sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia a los antibióticos supone para la salud pública y fomentar el uso prudente de los mismos.

Este año, la campaña se centra en la automedicación con antibióticos.

En la web de la campaña encontraréis multitud de recursos, muchos de ellos en castellano que pueden resultar de utilidad en vuestros centros si habéis propuesto organizar algún tipo de actividad de concienciación sobre el uso de antibióticos.

Expertos del ECDC junto con responsables de la Comisión Europea y de la oficina para Europa de la OMS celebrarán el mismo 18 de noviembre, de 13:00 a 14:30, un chat en twitter para responder a cuestiones sobre consumo de antibióticos y resistencias antimicrobianas. Seguid a @EAAD_EU y usad #EAAD para uniros al chat y formular preguntas.

Ese mismo día, ECDC organiza un evento global en twitter durante 24 horas junto con otros organismos internacionales de Estados Unidos (@CDCgov), Australia (@NPSMedicinewise), Canadá (@NCC_NCCID), Nueva Zelanda (@HQSCNZ) y el resto de países  (@AAD_Japan). Seguid @EAAD_eu and usad #AntibioticDay

Sumario  de los últimos datos en relación con las resistencias a antimicrobianos en la UE

Además, durante la semana del 18 al 24 de noviembre diferentes organismos internacionales se suman a esta campaña de sensibilización en el uso de los antibióticos:

  • Campaña británica de apoyo al Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos 
  • La campaña de los CDC Get Smart: Know When Antibiotics Work, que incorpora mensajes y recursos para mejorar el uso de los antibióticos en el entorno sanitario

Y finalmente, 10 buenas razones para el uso adecuado de los antimicrobianos

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. II Edición 2014

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. II Edición

17, 18 y 19 de noviembre de 2014

Dirigido a: Médicos y farmacéuticos de atención primaria y atención especializada que estén trabajando la Consejería de Sanidad.

Duración: 15 horas

Número de plazas:30.

Fechas y horario: 17, 18 y 19 de noviembre, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración:Edificio SOLLUBE, Plaza de Carlos Trías Bertrán, 7. Madrid. Sala 330.

Imagen

 

Programa:

17 de noviembre:

18 de noviembre:

19 de noviembre:

Profesorado:

  • Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. DA OESTE.
  • Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. DA CENTRO.
  • José María Casanova Colomina. Médico de Familia. DA NORTE.
  • Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Unidad de apoyo técnico. Gerencia adjunta de planificación y calidad.
  • José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
  • Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
  • Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

Información:Dirección General de Formación, Investigación e Infraestructuras. Teléfonos:91-4265456/ 915290599 Fax:91-4265496

Strep A ¿ Si o No?

Originalmente publicado en Docencia Rafalafena:

En esta web y en nuestro Centro de Salud, hemos dedicado muchas horas a la revisión y actualización del uso adecuado de antibióticos en las principales infecciones que vemos los MF, sobre todo las infecciones respiratorias y urinarias. Hemos participado al respecto, en algún proyecto de investigación importante, como es el caso del HAPPY AUDIT (http://www.happyaudit.org/project_summary.aspx)

Dentro de este tema tan amplio, el adecuado manejo de las faringoamigdalitis del adulto, nos ha interesado de manera especial, de tal forma que fue el tema del trabajo de investigación de un grupos de nuestros residentes (http://rafalafena.files.wordpress.com/2009/10/rf_proyecto.jpg)

Es de sobra conocido que la gran mayoría de FA del adulto son de etiología vírica y que por lo tanto no precisarían de tratamiento antibiótico. El problema reside en saber con la mayor certeza posible cuales de las FA que atendemos obedecen a causas bacterianas, sobre todo al famoso EBHGA…

Ver original 313 palabras más

El Estudio ATENAS, entre las diez mejores investigaciones en la Semfyc

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

El estudio ATENAS (Tratamiento empírico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en Atención Primaria: Adecuación a las evidencias disponibles) ha resultado seleccionado entre los 10 mejores trabajos de investigación en el último Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.Congreso

El objetivo del estudio es describir el antibiótico empírico pautado y estudiar el grado de adecuación a las evidencias disponibles en el tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (siguiendo las recomendaciones de la Guía de antibióticos del Plan Nacional de Guías). Se trata de un estudio observacional de 2 años de seguimiento (2011-2012) mediante análisis de la historia clínica informatizada (AP-Madrid) en condiciones de práctica clínica habitual.

La investigación abarca los 263 centros de salud la Comunidad de Madrid y la población de estudio fueron los pacientes mayores de 18 años diagnosticados de NAC. Finalmente se evaluaron 30.229 episodios de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Los resultados del estudio muestran que en pacientes menores de 65 años sin otras condiciones crónicas el grupo de antibióticos más pautados son los macrólidos (58,84%) y las quinolonas (25,37%). La amoxicilina sólo se indicó en un 1,72% de los episodios y la amoxicilina-clavulánico en el 12,17% de los casos. En pacientes mayores de 65 años o con otras condiciones el grupo de antibióticos más pautados fueron de nuevo los macrólidos (69,26%) y las quinolonas (17,58%), la amoxicilina sólo en el 1,06% de los episodios y la amoxicilina-clavulánico en el 8,07% de los casos.

Los autores del estudio concluyen que el grado de adecuación a las recomendaciones del Plan Nacional de Guías es muy bajo. A pesar de su falta de indicación y de las elevadas cifras de resistencia, los macrólidos son el grupo de antibióticos más pautados. Además, las quinolonas, cuya indicación para casos de NAC se limita a unas mínimas situaciones, son el segundo grupo de antibióticos más pautados. Por el contrario la utilización de amoxicilina  y amoxicilina-clavulánico, de elección en menores de 65 años  y en mayores de 65 o pacientes con otras situaciones crónicas respectivamente, en las NAC es muy baja.

Ha sido realizado por los médicos de familia José Mª Molero García (IP)( Centro de Salud San Andrés), Virginia Hernández Santiago (University of Dundee), Jaime Marín Cañada (Centro de salud Villarejo de Salvanés), Beatriz Becerril Rojas (Unidad de Apoyo Técnico. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad), Carmen Rodríguez Fernández (Centro de Salud San Cristóbal), Javier Muñoz Gutiérrez  (Centro de Salud Buenos Aires), José María Casanova Colomina (Centro de Salud Virgen de Begoña), Manuel  Gómez  García (Centro de Salud Mirasierra) y Jesús Redondo Sanchéz (Centro de Salud Ramón y Cajal), con el apoyo de Luís Sánchez Perruca (Dirección Técnica de Sistemas de Información) y de diferentes miembros de la Unidad de Apoyo a la Investigación en Atención Primaria, entre ellos Ricardo Rodríguez Barrientos (Unidad de Apoyo Técnico), de la Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad.

Noticia publicada en SALUDA

Gusanoterapia: Enfermedades Infecciosas y Enfermedades Autoinmunes

Aprovechamos la relajación del verano para comentar otros temas menos sesudos. A final de Junio, RTVE emitía el documental “La vida en nosotros”. Una parte del programa, se centraba en los diferentes tipos de microorganismo “beneficiosos” que cohabitan en armonía con nosotros: flora intestinal, bacterias de la piel,…

DocumentalEl documental hacía referencia a varios conceptos y teorías ya conocidos pero que periódicamente resurgen en las Ciencias de la Salud: evolucionismo, simbiosis y flora no patógena, lactancia materna y configuración de la microbiota intestinal,…

Como médicos de familia estamos familiarizados con la aparición de diarrea o vaginitis tras el uso de antibióticos (p. ej. Amoxicilina – clavulánico) al desaparecer la flora no patógena que habita en colon o vagina. Y cada vez hay más evidencia a favor del papel de los probióticos en la resolución de la diarrea tras uso de antibióticos mediante la recuperación de este equilibrio microbiológico.

La teoría higienista viene a defender que el aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades autoinmunes (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica) en las últimas décadas está facilitado por un exceso de higiene en las sociedades modernas y una disminución del contacto con patógenos en la infancia, de forma que el sistema inmune responde de forma disregulada ante antígenos endógenos. Desde el punto de vista fisiológico, un alteración en la proporción de poblaciones Th1/Th2 podría ser la base inmunológica de estas enfermedades.

Pero sin duda el momento más  “heterodoxo” del documental es cuando pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) acuden a clínicas privadas para inocularse helmintos (Trichuris, Necator). Es la gusanoterapia o helmintoterapia. Esta infestación llegaría al intestino, provoca una reacción inmune del sistema inmune intestinal y mejora los síntomas de la EII. ¿Sorprendente? ¡¡¡Como efectos secundarios mencionan retortijones y dolor abdominal !!!

TrichurisLa infestación por helmintos provocaría un aumento de los Th2 y una disminución de la respuesta inflamatorio mediada por poblaciones Th1 implicadas en Enfermedad Inflamatoria Intestinal

¿Cuánta ciencia hay en esto? Me he dedicado a realizar una pequeña búsqueda nada sistemática ni exhaustiva en Pubmed con los términos “Worm Therapy Autoimmnune”: 127 resultados. Seis son ensayos clínicos al respecto: algo de eficacia en parámetros inmunológicos en Esclerosis Múltiple y algún estudio más en marcha

Con respecto al intestino varias revisiones como Parasite Inmunology 2011 ó World Journal of Gastroenterology 2008. En esta revisión de 2008 parece que no existen muchos estudios al respecto ni evidencia a favor y persiste el riesgo asociado a la complicaciones de estas parasitosis. Pero puede ser una importante vía de investigación para diseñar nuevas dianas terapéuticas inmunorreguladoras en esta enfermedad.

Otro día buscaremos ánimos para hablar de la coproterapia en la EII

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