Diarrea del Viajero: actualización de las Recomendaciones de los CDC

La CDC actualiza las recomendaciones para el  manejo de la diarrea del viajero ( DV, 2018). Recuerda la elevada incidencia en viajeros internacionales, especialmente en los que se desplazan a  zonas geográficas de alto riesgo. También recuerda la eficacia  limitada del seguimiento de las recomendaciones higiénicas  preventivas, en relación al control de los alimentos y el agua.

Considera la DV como un síndrome causado por diferentes patógenos, entre los que predominan diferentes bacterias, siendo la mas frecuente la Escherichia coli enterotoxigénica.

Los síntomas, suelen aparecer de forma súbita, con dolor abdominal y diarrea, y con  menor frecuencia,  fiebre y heces con sangre (síndrome disentérico) La duración suele limitarse de  3 a 7 días y pueden causar  deshidratación. En raras ocasiones puede presentar complicaciones tardías, como síndrome de intestino irritable, artritis reactiva o síndrome  de Guillain- Barré.

No hay vacunas específicas para prevenir la diarrea del viajero. La selección de los alimentos  y las bebidas y el lavado frecuente de las manos aportan un beneficio limitado.  Por eso, se han utilizado diferentes agentes

antibióticos y no antibióticos para su prevención. El subsalicilato de bismuto (SSM)  logra reducir la incidencia un 50 % pero con frecuentes efectos secundarios. La loperamida y otros agentes que reducen la secreción y motilidad intestinal, reducen el número de deposiciones.  Los estudios con probióticos no son concluyentes y los antibióticos no se recomiendan como tratamiento preventivo en la población general.

El tratamiento de la diarrea del viajero, debe centrarse en  prevenir o tratar la deshidratación con soluciones hidrosalinas (SRO de la OMS) especialmente en niños y en adultos que presentan enfermedades crónicas.

Diversos antibióticos, solos o asociados a loperamida, han demostrado ser eficaces para tratar la diarrea del viajero reduciendo la duración y la intensidad de los síntomas. Los mas utilizados son las fluoroquinolonas, azitromicina y rifaximina, recomendándose uno u otro en función de la gravedad, lugar de destino y las características del  propio paciente y también las  contraindicaciones, los efectos secundarios y el riesgo de aparición de resistencias.

Se ha propuesto la autoadministración de antibióticos por el paciente, en caso de aparecer síntomas y algunos antibióticos son eficaces con una dosis única.

La guía concluye recomendando, en diarrea leve, el tratamiento con medidas generales (considerar loperamida y SSM) En diarrea de gravedad moderada, se puede considerar la administración de fluorquinolona, azitromicina o rifaximina, asociado o no a loperamida como adyuvante. En caso de diarrea del viajero grave se recomienda administrar preferentemente  azitromicina. La quinolonas y rifaximina, pueden utilizarse,  si no aparecen síntomas de disentería.

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Jornada de actualización en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en adultos y ancianos (I edición). Febrero 2018

Fechas y horario:

13 de febrero de 2018, de 08:30 a 14:30 horas.

Lugar de celebración:

SOLLUBE, Plaza de Carlos Trías Bertrán, 7. Madrid. Sala 330.

Programa:

08,30-09,30 Presentación del Plan Nacional contra las Resistencias a Antibióticos y acciones realizadas en la Comunidad de Madrid

09,30-10,15 Uso racional de antibióticos en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo e implicaciones individuales y en la población. Significado para la práctica clínica de las resistencias bacterianas.

10,15-11,00-Utilización de antibióticos en infecciones de vías respiratorias altas. Infecciones de vías bajas: Bronquitis aguda en pacientes sin EPOC. La Reagudización infecciosa de la EPOC. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

11,00-11,30 Descanso

11,30-12,15 Infecciones del tracto urinario (ITU).

12,15-13,00 Infecciones Cutáneas Bacterianas

13,00-14,00 Enfermedad e Infección Tuberculosa. Claves diagnósticas.

14,00-14,30 Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.ITS Consenso Español 2017

Profesorado:

  • José María Molero García. Médico de Familia Atención Primaria.
  • Manuel Gómez García. Médico de Familia. Atención Primaria.
  • Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. Atención Primaria.
  • osé Manuel Izquierdo. Farmacéutico de AP. Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios

   ¿QUÉ HACEMOS CON LA TOS ASOCIADA AL CATARRO?

El catarroresfriado  es una infección respiratoria de vías altas muy frecuente en esta época del año  y su causa son los virus.

Los síntomas más frecuentes,  como todos sabemos,   son congestión nasal, estornudos, odinofagia, malestar general  y se puede acompañar de febrícula .Otro  síntoma  es la tos que puede aparecer desde el inicio e ir aumentando de intensidad durante varios días hasta desaparecer (normalmente a la semana, a veces más ) , puede interferir con el sueño y es causa muy frecuente de consulta  porque junto con el cuadro catarral  afecta a la vida diaria de las personas.

 

¿Y que solemos hacer con la tos ?  Aparte de descartar otras causas que la provoquen , recomendamos al paciente un antitusígeno, un mucolítico  o medidas básicas naturales  con la esperanza que se mejore pronto y no tenga que volver a consultar.

A propósito de la tos , se ha publicado recientemente un artículo en la revista Chest  que habla del tratamiento farmacológico y no farmacológico de la tos aguda asociada al catarro común. Se realiza una revisión sistemática para buscar evidencia en  el tratamiento de la tos. Se subdivide en  6 preguntas , una por categoría terapéutica . Estas son las respuestas:

  1. A la pregunta si hay evidencia de relevancia sobre el efecto de la acetilcisteina o carbocisteina para reducir la duración de la tos , con los estudios disponibles no se puede demostrar
  2. A la pregunta si hay evidencia con descongestivos o antihistamínicos ,los resultados son inconsistentes
  3. A la pregunta si hay evidencia con antiinflamatorios , la respuesta es que no se encontró evidencia clara
  4. A la pregunta si hay evidencia que la miel reduce la duración de la tos en pacientes pediátricos , parece que en comparación a no tratar , difenhidramina o placebo producía mas alivio pero no era mejor que el dextrometorfano ( comentario : no se debe administrar miel a niños menores de 1 año ni dextrometorfano en niños menores de 2 años )
  5. A la pregunta si el zinc puede aliviar la tos , estudios en adultos observaban una disminución de la duración si se iniciaba en las 24 horas, dudas como tratamiento profiláctico en niños . Los efectos secundarios como mal sabor de boca puede afectar al cumplimiento
  6. A la pregunta si OTC (medicamentos de venta libre ) pueden reducir la duración de la tos , antitusígenos como codeína y dextrometorfan, guafinesina, bromhexina y otros no se demostró evidencia (comentario: en pacientes < 18 años no se deben dar derivados de la codeína , vigilar interacciones con benzodiacepinas y otros depresores del SNC , el dextrometorfano a altas dosis también puede producir euforia y alteraciones mentales)

 

En general , refiere el estudio que aunque las revisiones sistemáticas analizadas eran de buena calidad, los estudios identificados en las revisiones eran de baja calidad , pequeños y con limitaciones

Queda por realizar estudios validados que puedan demostrar eficacia de mucoliticos, uso de varias combinaciones de fármacos para la tos o antitusígenos

Entonces, ¿qué le decimos a nuestros pacientes?  Evidencia poca, ¿miel? , y si prueban con jarabes y mucolíticos pues que haya suerte ya que no hay evidencia y con el tiempo (importante informar y explicar)  se les irá la tos .

 

 

Resfriado y gripe: recursos para sobrevivir a las consultas

compartiendo mis esquemas médicos y más.....

Ya ha llegado la epidemia de gripe, así que ahora se mezclan síntomas, y nadie sabe si tiene gripe, trancazo, bronquitis…. Frases famosas como “vengo porque dicen que no hay que automedicarse“, “no me he tomado nada para bajar la fiebre para no confundirle“, “vengo porque el catarro se me ha bajado al pecho“, “es que los catarros mal curados son muy malos“, “quiero que me de ese antibiótico de tres días, que el año pasado me dijo que era un catarro y al final fue neumonía“……

Y el gran misterio: ¿por qué cuando preguntas si se han puesto el termómetro, casi nadie lo ha hecho?. A muchos se les ha roto (¡un termometro digital, que es irrompible!), o no tienen, o es que ellos ya se notan sin ponérselo…. Pediría a nuestros superiores que hiceran una campaña para promover…

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Profilaxis antibiótica de ITU recurrente: ¿1ª línea a extinguir?

Docencia Rafalafena

Las infecciones del tracto urinario son un uno de los motivos de consulta más frecuentes, tanto en Atención Primaria como en Atención Continuada. Se calcula que cada año el 30% de las mujeres sufrirán una ITU y el 44% recurrirán en los siguientes 12 meses.

Se considera ITU recurrente la presencia de 2 (o más) episodios de ITU en seis meses o 3 (o más) en doce meses. Para aquellas mujeres que padecen ITU recurrente de forma habitual se emplea, en algunos casos, la profilaxis antibiótica.

Como alternativa a la profilaxis antibiótica y remedio para intentar aminorar la aparición de resistencias, están surgiendo otras opciones profilácticas. Muchos pacientes preguntan por ellas en nuestras consultas y para saber responder, el BMJ aúna la evidencia que hay hasta el momento.

Este artículo titulado “Non-antibiotic options for recurrent urinary tractinfections in women” publicado el 23 de noviembre del 2017 consiste en una revisión…

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Utilización de Técnicas de Diagnóstico Rápido en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria

Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en adultos y niños en las consueltas de atención primaria (AP) en España. Estas infecciones son generalmente causadas por virus y se autolimitan en unos días. Sin embargo, hay documentada un alta prescripción antibiótica innecesaria.  Los factores asociados con el uso excesivo de antibióticos son numerosos y de distinto origen. Éstos pueden ser demográficos (por ejemplo niños vs adultos), preferencias y comunicación del paciente y el médico, expectativas del paciente y percepción del médico sobre las mismas, especialidad del facultativo, conocimientos y experiencia, inercia clínica, localización geográfica, posibilidades de seguimiento, etc.

Las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) son pruebas biomédicas que pueden ser utilizadas en la consulta con el paciente delante sin necesidad de un laboratorio. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de AP. Es importante resaltar que ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado pero algunas cumplirían casi todas. Debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que se causa una ligera molestia.

Recientemente se ha publicado un documento de consenso que recoge las recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en Atención Primaria avalado por diferentes sociedades científicas, y que pasamos a comentar.

  1. Técnica de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA)OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico de una faringoamigdalitis cuando está causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas y no supurativas. En estos casos, la combinación de reglas de decisión clínica y técnicas de diagnóstico rápido nos pueden orientar hacia el diagnóstico de infección estreptocócica con un VPP 38-63%. Se recomienda hacer TDR con 2 o más criterios de Centor  (Temperatura >38.5ºC, exudado amigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos) o con 3 o más puntos en la escala de Mc Isaac ( mismos criterios de Centor más el parámetro de edad: > 3-14 años + 1 punto; >45 años – 1 punto ) y si éste es positivo, utilizar antibioterapia adecuada.

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No se recomienda utilizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido realizados correctamente ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas. Si bien el test ha demostrado reducir la prescripción antibiótica general y también la inadecuada, no se encontró evidencia en cuanto a consecuencias adversas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de determinación de la proteína C reactiva (PCR)

La PCR es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo e inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La PCR no ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana ni existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica.1453832343356

En niños la PCR es un parámetro complementario útil en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (> 70 mg/ L) o probablemente bajas (< 70 mg/L) . A su vez,  es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía, con los siguientes niveles de corte : < 30 mg/L infección probablemente viral, 30-70 mg/L infección de etiología dudosa, > 70 mg/L infección probablemente bacteriana.

En el adulto, la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en AP ante síntomas  de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos  (<20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos mientras que >100 mg/L indican su utilización).

En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de AP puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aún cuando las escalas de predicción indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal.

En la exacerbación de EPOC podría indicarse su utilización en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (valores >40 mg/L).

A pesar de que esta técnica reduce la prescripción de antibióticos en general, incrementa la tasa de reconsultas, posiblemente incrementa el riesgo de hospitalización y no tiene efectos sobre la resolución de los síntomas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de influenzavirus

67555-9200126La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias si lo comparamos con las técnicas moleculares o el cultivo, y los resultados negativos deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente en el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.

En adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales (aquellos que corren alto riesgo de presentar complicaciones graves por la enfermedad con base a su edad o estado de salud).

En pediatría no hay criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, podría recomendarse la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.

Otras técnicas como la prescripción diferida de antibióticos podrían reducir la utilización de los mismos pero también reducen la satisfacción del paciente e incrementan la persistencia de los síntomas.

Curso Actualización Hepatitis Víricas 2017 2ª ed.

El pasado 18 de octubre celebramos en la sede de SoMaMFyC una nueva edición del curso “Actualización en Hepatitis Víricas

  • CURSO: ACTUALIZACIÓN en HEPATITIS VÍRICAS
    FECHA: 18 de octubre de 2017 de 9.00 a 14.00 horas
    LUGAR: Sede de la SoMaMFyC. C/ Fuencarral 18, 1ºB. 28004 MADRID
    PROGRAMA
    – 9.00-11.30 h Hepatitis A y B
    – 11.30-14 h: Hepatitis vírica C y Delta. Coinfección VIH
    PONENTES:

    • MAR VERA GARCÍA. Médico de Familia. Centro Sanitario Sandoval. Miembro del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFYC.
    • JAIME MARÍN CAÑADA. Médico De Familia. Consultorio de Brea de Tajo. Miembro del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFYC.

La realización de varios casos clínicos sobre serologías para diagnóstico de la hepatitis B nos sirvió para intentar no “liarnos” en la consulta con HBsAg, HBsAc,…. y otros marcadores que a veces nos cuesta interpretar durante el ajetreo del diario. Las indicaciones de serología postvacunal VHB fue otro punto que también suscitó bastante interés entre los asistentes. Y como siempre reforzando el importante papel del Médico de Familia tanto en la prevención primaria del contagio como en el diagnóstico precoz de ambas infecciones.

 

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