Profilaxis antibiótica de ITU recurrente: ¿1ª línea a extinguir?

Docencia Rafalafena

Las infecciones del tracto urinario son un uno de los motivos de consulta más frecuentes, tanto en Atención Primaria como en Atención Continuada. Se calcula que cada año el 30% de las mujeres sufrirán una ITU y el 44% recurrirán en los siguientes 12 meses.

Se considera ITU recurrente la presencia de 2 (o más) episodios de ITU en seis meses o 3 (o más) en doce meses. Para aquellas mujeres que padecen ITU recurrente de forma habitual se emplea, en algunos casos, la profilaxis antibiótica.

Como alternativa a la profilaxis antibiótica y remedio para intentar aminorar la aparición de resistencias, están surgiendo otras opciones profilácticas. Muchos pacientes preguntan por ellas en nuestras consultas y para saber responder, el BMJ aúna la evidencia que hay hasta el momento.

Este artículo titulado “Non-antibiotic options for recurrent urinary tractinfections in women” publicado el 23 de noviembre del 2017 consiste en una revisión…

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Utilización de Técnicas de Diagnóstico Rápido en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria

Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en adultos y niños en las consueltas de atención primaria (AP) en España. Estas infecciones son generalmente causadas por virus y se autolimitan en unos días. Sin embargo, hay documentada un alta prescripción antibiótica innecesaria.  Los factores asociados con el uso excesivo de antibióticos son numerosos y de distinto origen. Éstos pueden ser demográficos (por ejemplo niños vs adultos), preferencias y comunicación del paciente y el médico, expectativas del paciente y percepción del médico sobre las mismas, especialidad del facultativo, conocimientos y experiencia, inercia clínica, localización geográfica, posibilidades de seguimiento, etc.

Las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) son pruebas biomédicas que pueden ser utilizadas en la consulta con el paciente delante sin necesidad de un laboratorio. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de AP. Es importante resaltar que ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado pero algunas cumplirían casi todas. Debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que se causa una ligera molestia.

Recientemente se ha publicado un documento de consenso que recoge las recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en Atención Primaria avalado por diferentes sociedades científicas, y que pasamos a comentar.

  1. Técnica de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA)OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico de una faringoamigdalitis cuando está causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas y no supurativas. En estos casos, la combinación de reglas de decisión clínica y técnicas de diagnóstico rápido nos pueden orientar hacia el diagnóstico de infección estreptocócica con un VPP 38-63%. Se recomienda hacer TDR con 2 o más criterios de Centor  (Temperatura >38.5ºC, exudado amigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos) o con 3 o más puntos en la escala de Mc Isaac ( mismos criterios de Centor más el parámetro de edad: > 3-14 años + 1 punto; >45 años – 1 punto ) y si éste es positivo, utilizar antibioterapia adecuada.

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No se recomienda utilizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido realizados correctamente ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas. Si bien el test ha demostrado reducir la prescripción antibiótica general y también la inadecuada, no se encontró evidencia en cuanto a consecuencias adversas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de determinación de la proteína C reactiva (PCR)

La PCR es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo e inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La PCR no ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana ni existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica.1453832343356

En niños la PCR es un parámetro complementario útil en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (> 70 mg/ L) o probablemente bajas (< 70 mg/L) . A su vez,  es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía, con los siguientes niveles de corte : < 30 mg/L infección probablemente viral, 30-70 mg/L infección de etiología dudosa, > 70 mg/L infección probablemente bacteriana.

En el adulto, la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en AP ante síntomas  de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos  (<20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos mientras que >100 mg/L indican su utilización).

En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de AP puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aún cuando las escalas de predicción indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal.

En la exacerbación de EPOC podría indicarse su utilización en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (valores >40 mg/L).

A pesar de que esta técnica reduce la prescripción de antibióticos en general, incrementa la tasa de reconsultas, posiblemente incrementa el riesgo de hospitalización y no tiene efectos sobre la resolución de los síntomas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de influenzavirus

67555-9200126La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias si lo comparamos con las técnicas moleculares o el cultivo, y los resultados negativos deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente en el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.

En adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales (aquellos que corren alto riesgo de presentar complicaciones graves por la enfermedad con base a su edad o estado de salud).

En pediatría no hay criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, podría recomendarse la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.

Otras técnicas como la prescripción diferida de antibióticos podrían reducir la utilización de los mismos pero también reducen la satisfacción del paciente e incrementan la persistencia de los síntomas.

Curso Actualización Hepatitis Víricas 2017 2ª ed.

El pasado 18 de octubre celebramos en la sede de SoMaMFyC una nueva edición del curso “Actualización en Hepatitis Víricas

  • CURSO: ACTUALIZACIÓN en HEPATITIS VÍRICAS
    FECHA: 18 de octubre de 2017 de 9.00 a 14.00 horas
    LUGAR: Sede de la SoMaMFyC. C/ Fuencarral 18, 1ºB. 28004 MADRID
    PROGRAMA
    – 9.00-11.30 h Hepatitis A y B
    – 11.30-14 h: Hepatitis vírica C y Delta. Coinfección VIH
    PONENTES:

    • MAR VERA GARCÍA. Médico de Familia. Centro Sanitario Sandoval. Miembro del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFYC.
    • JAIME MARÍN CAÑADA. Médico De Familia. Consultorio de Brea de Tajo. Miembro del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFYC.

La realización de varios casos clínicos sobre serologías para diagnóstico de la hepatitis B nos sirvió para intentar no “liarnos” en la consulta con HBsAg, HBsAc,…. y otros marcadores que a veces nos cuesta interpretar durante el ajetreo del diario. Las indicaciones de serología postvacunal VHB fue otro punto que también suscitó bastante interés entre los asistentes. Y como siempre reforzando el importante papel del Médico de Familia tanto en la prevención primaria del contagio como en el diagnóstico precoz de ambas infecciones.

 

Vaginosis Bacteriana ¿Alteracion de la Flora o ITS?

En julio de este año se ha publicado una revisión sobre algunas enfermedades de transmisión sexual en The Lancet Infectious Diseases. Una de las entidades que se repasan es la Vaginosis Bacteriana (VB)  y proponen revisar el concepto que hasta ahora se tenía de la VB como una alteración benigna de la flora vaginal y sugieren que quizá debería ser considerada  infección de transmisión sexual (ITS).

De forma clásica se ha pensado que la VB es una alteración compleja  en la flora vaginal normal caracterizada por una reducción en la concentración de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno  y un aumento en la concentración de otros organismos, particularmente bacterias anaerobias productoras de aminas volátiles con la  consiguiente elevación del PH vaginal. Actualmente se piensa que los biofilms de la pared vaginal formados  predominantemente por Gardnerella vaginalis juegan un papel fundamental en la patogénesis.

La  vaginosis bacteriana (VB) es probablemente una de las causa más frecuente de síntomas vaginales en mujeres en edad fértil en el mundo.  Si bien en muchos casos cursa de forma asintomática y  frecuentemente se produce una resolución espontánea existe un elevado porcentaje de mujeres que sufren episodios repetidos.

Gardnerella

Se tiene la certeza de que la actividad sexual es un factor de riesgo para padecer una VB y la mayoría de los expertos creen que la VB no ocurre en las mujeres que nunca han tenido contacto sexual de ningún tipo, incluyendo el sexo oral receptivo. Además los estudios epidemiológicos apoyan fuertemente la transmisión sexual de patógenos responsables de la VB. Pero pese a que todos estos datos apoyarían  la hipótesis de que VB es una infección de transmisión sexual hasta a hora no se ha considerado como tal debido a:

  • No se ha identificado un único agente causal responsable
  • Ausencia de una clara enfermedad en las parejas sexuales masculinas
  • Los estudios realizados en los años ochenta y noventa no demostraron  una reducción de las recurrencias cuando las  parejas fueron tratadas simultáneamente.

Estos estudios constituyeron la base de evidencia  para las siguientes pautas de tratamiento de la VB en las que no se recomienda el tratamiento de pareja.

Sin embargo destacan en la revisión de  The Lancet Infectious Diseases que estos ECA se han examinado recientemente en dos revisiones sistemáticas y se ha visto que dichos estudios  carecían de poder suficiente para detectar tamaños de efecto razonables, tenían métodos de asignación al azar deficientes o inadecuadamente informados y carecían de información sobre la adherencia a la terapia.
Aunque la vaginosis bacteriana se considera una enfermedad benigna se asocia a complicaciones ginecológicas y obstétricas (abortos, parto prematuro, bajo peso al nacer y endometritis), aumento del riesgo de adquirir una ITS incluyendo el VIH e implica  un aumento del riesgo de desarrollar una enfermedad inflamatoria pélvica. Además de todo esto  se ha visto en estudios cualitativos que la VB tiene un impacto muy negativo en las mujeres, especialmente en las que tienen episodios de repetición, y que afecta significativamente su calidad de vida. Puesto que se desconoce en última instancia el factor que provocará el desarrollo de la VB, el tratamiento tradicional ha buscado reducir la carga vaginal de anaerobios para mejorar los síntomas. En general, los compuestos antimicrobianos de amplio espectro contra la mayoría de las bacterias anaerobias (metronidazol y clindamicina administrada durante 5-7 días) parecen alcanzar tasas relativamente altas de curación a corto plazo (80-90%). Sin embargo, la vaginosis bacteriana se repite en el 50-70% de las mujeres a los 3-6 meses y se estima una recurrencia a largo plazo en hasta un  80% de las mujeres que han padecido una VB. Se apuntan como posibles razones para esta alta tasa de recurrencia:

  • La re-inoculación con estos organismos de una fuente exógena (es decir, una pareja sexual) o una fuente endógena (reservorio rectal)
  • Fallo en  suprimir completamente el crecimiento de las bacterias causantes (es decir, las ubicadas dentro de un biofilm)
  • La persistencia de factores de riesgo (por ejemplo, duchas vaginales o tabaquismo)
  • Falta de recolonización de la vagina con lactobacilos
  • Transmisión o activación de factores que destruyen los lactobacilos vaginales.

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Sin embargo  ninguno de estos mecanismos puede explicar de forma concluyente la alta recurrencia de la vaginosis bacteriana, ni ha permitido identificar a las mujeres con mayor riesgo para padecer una  VB, recurrencias o secuela.

Si la transmisión sexual está implicada en la patogénesis de la vaginosis bacteriana tal y  como se ha planteado, todavía no está claro qué se transmite, si es un solo organismo causante (una bacteria o virus), un bacteriófago que lisa especies protectoras de Lactobacillus, o un inoculo polimicrobiano en forma de biopelícula. Por otro lado tampoco están claros los factores que determinan si una mujer con VB responderá a los tratamientos habituales o no.

En resumen, por el momento no hay datos suficientes para cambiar la práctica actual de la VB pero tal y como concluyen en el artículo que aquí comentamos existen muchos interrogantes sobre una entidad clínica prevalente y en la que hace años que no se investiga lo suficiente.

 

 

¿Están indicados los Corticoides en el Tratamiento de las Faringitis Agudas?

Comentamos hoy varias lecturas que abordan el uso de corticoides en pacientes con dolor de garganta.

Autorretrato con faringe irritada - marca agua

En primer lugar quizás nos hayamos preguntado alguna vez si el uso de corticoides en el tratamiento de las faringitis agudas aportan algún beneficio. Veamos:

El primer artículo es una revisión Cochrane de 2012 que incluye 8 ensayos clínicos en pacientes mayores de 3 años con dolor de garganta. Todos los pacientes recibieron antibiótico y fueron aleatorizados a recibir además placebo o corticoide (oral o intramuscular). El grupo de pacientes que recibió corticoides tuvo una probabilidad de recuperación mayor a las 24 horas (RR: 3.2, Intervalo de confianza 95% 2.0 to 5.1, P < 0.001) y a las 48 horas (RR: 1,7) con una aparición más precoz de la mejoría y sin diferencias en recaídas o efectos secundarios. Los autores señalan como limitaciones que sólo dos estudios incluían niños y que ningún estudio se había llevado a cabo en Europa.

El segundo artículo es un ensayo clínico publicado en JAMA en abril 2017 y evalúa el efecto de una sola dosis de 10 mg dexametasona oral sin antibiótico (versus placebo) en 565 adultos que acudían en Inglaterra a su Médico de Familia con dolor de garganta. A las 24 horas no había diferencias en la resolución de síntomas entre ambos grupos. Pero a las 48 horas, en el grupo que había recibido dexametasona había un mayor porcentaje de pacientes con resolución de síntomas (35.4%) respecto al grupo placebo (27.1%)  [Diferencia de riesgos 8,7 % (95% CI, 1.2-16.2%) y RR 1.31 (95% CI, 1.02 -1.68; P=0.03)]

Y finalmente un metaanálisis publicado en BMJ en agosto 2017, que incluye los datos de los ensayos clínicos publicados en los meses previos. Analiza la información de 10 ensayos clínicos con 1426 pacientes adultos y niños mayores de 5 años. En el grupo intervención se administra una única dosis baja de corticoides adicional al tratamiento estándar (la intervención más común fue dexametasona oral con una dosis de hasta 10 mg). El dolor desapareció una media de 11,1 horas antes en el grupo intervención (IC 95% −0,4 a −21,8; baja calidad) y en un 18,3% más de pacientes  había desaparecido completamente el dolor a las 48 horas (diferencia de riesgos; alta calidad). No hubo diferencias entre pacientes atendidos en Servicios de Urgencias o Atención Primaria. Tampoco hubo aumento en la aparición de efectos secundarios. No se ha evaluado el efecto de dosis acumuladas de corticoides orales en pacientes con episodios de dolor de garganta de repetición.  Los autores concluyen que hay pruebas (evidence) de calidad moderada-alta que sugieren que el uso de una dosis de corticoides orales reduce la intensidad y duración del dolor.

Parece por lo tanto que quizá cada vez hay más datos a favor de que los corticoides podrían tener cierta eficacia en una resolución más rápida del dolor de garganta. Una dosis de 10 mg de dexametasona (que puede ser dificil de conseguir en España) es equivalente a 62,5 mg de prednisona. Como siempre sería deseable más estudios que ayuden a confirmar estos resultados, especialmente en población pediátrica.

Por otra parte, ¿conocéis algún proceso faríngeo agudo en que la respuesta a corticoides orales pueda considerarse un criterio diagnóstico?:

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Se trata efectivamente del síndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae). Es una enfermedad autoinflamatoria (se consideran un tipo de inmunodeficiencias primarias) que cursa con inflamación aguda sin datos de etiología infecciosa o autoanticuerpos. Aparece en torno a los 2-5 años y, como su acrónimo apunta, cursa con fiebre periódica cada 4-8 semanas, adenopatías, faringitis (incluso con exudado pultáceo) y aftas orales. Es muy característica la fiebre recurrente, sin predominio estacional y duración autolimitada de 3-6 días.

Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis moderada y elevación de reactantes durante el episodio que se normalizan posteriormente. En general la procalcitonina no presenta alteraciones relevantes. El frotis faríngeo es negativo. No se afecta la curva pondero-estatural.

Los antitérmicos, AINEs y antibióticos resultan ineficaces. La respuesta a una dosis de corticoide se utiliza como criterio diagnóstico. Una dosis única de prednisona o prednisolona 1 mg/ kg induce la resolución de la fiebre en 2-4 horas. Se ha descrito que el uso de corticoides puede acortar el intervalo entre episodios de forma transitoria.

Por tanto puede considerarse un posible diagnóstico diferencial en Atención Primaria en episodios de faringoamigdalitis agudas de repetición con cultivos persistentemente negativos. Las aftas orales son un síntoma predominante en PFAPA pero no patognomónico: según algunas series aparecen hasta en el 70% de los pacientes. Las infecciones respiratorias en niños escolares suelen respetar vacaciones escolares y los periodos entre episodios son de duración variable. En la neutropenia cíclica, la fiebre no cede con corticoides.

Nuevo taller de “Reconocimiento de ETS” de los #resisdemadrid

Vocalía de Residentes de Madrid

El próximo día 3 de octubre tendrá lugar un nuevo curso de los #resisdemadrid.

Esta vez el tema a tratar será el reconocimiento de las enfermedades de transmisión sexual, una patología frecuente que observamos tanto en nuestras consultas de Atención Primaria como en los servicios de urgencia.

El taller será impartido por la Dra. Mar García Vera, del centro sanitario Sandoval, uno de los centros de ETS de referencia de nuestro sistema de salud. El taller será el martes día 3 de octubre a las 17:00 horas en nuestra sede localizada en la calle Fuencarral 18, 1ºB.

Para acudir a este taller lo único que hay que hacer es confirmar la asistencia enviando un mail a la dirección somamfyc@somamfyc.com. La inscripción, como la de todos nuestros talleres, es gratuita.

A qué esperas para venir! Apúntate a este nuevo taller de los #resisdemadrid

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MANEJO DE LA PATOLOGÍA INFECCIOSA MÁS PREVALENTE EN ATENCION PRIMARIA . Edición 2017

FECHA : 26,27 y 28 de Septiembre de 2017

HORARIO:  de 15:00 a 20:30 hrs

DURACIÓN: 15 horas acreditadas

LUGAR DE CELEBRACIÓN: Centro de Salud  San Andrés. Aula Gerencia  c/ Alberto Palacios, 22 ; Madrid 28021

PROGRAMA:Manejo de la Patología Infecciosa más prevalente

Primer día:

Segundo día:

Tercer día:

Profesorado:

Miembros del  Grupo de Trabajo de Enf. Infecciosas de SoMaMFyC y semFYC

Manuel Gómez  García. Especialista en MFyC. CS Mirasierra.

José Mª Molero García. Especialista en MFyC. CS San Andrés.

Carmen Rodríguez Fernández. Especialista en MFyC . CS San Cristobal.

Javier Muñoz Gutiérrez. Especialista en MFyC. CS Buenos Aires.

Jesús Redondo Sánchez. Especialista en MFyC. CS Ramón y Cajal

Jaime Marín Cañada. Especialista en MFyC. CS Jaime Vera

José Mª Casanova Colomina. Especialista en MFyC. CS Virgen de Begoña

Actividad avalada por SoMaMFYC

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