Período de Aislamiento en Domicilio de los Pacientes COVID-19. Una actualización de las recomendaciones

Este documento trata de recoger información de las recomendaciones institucionales de cuál debe de ser el periodo de aislamiento de los pacientes e información sobre en qué basar la decisión (en criterios clínicos y/o pruebas diagnósticas)

(Se presenta un resumen de documentos institucionales y de artículos científicos realizado el 7 de abril de 2020)

 

Fuentes Secundarias

 

Visitado 7 de abril 2020.

Recoge lo señalado por  CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19”. (lo pueden leer en el punto 4 de este mismo documento)

Visitado 7 de abril 2020.

 

El intervalo durante el cual un individuo con COVID-19 es infeccioso es incierto. La mayoría de los datos que informan este problema provienen de estudios que evalúan la detección de ARN viral de muestras respiratorias y de otro tipo. Sin embargo, la detección de ARN viral no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.

La duración de la eliminación viral también es variable; parece haber una amplia gama, que puede depender de la gravedad de la enfermedad. En un estudio de 21 pacientes con enfermedad leve (sin hipoxia), el 90 por ciento había repetido pruebas negativas de ARN viral  nasofaríngeos a los 10 días después del inicio de los síntomas; Las pruebas fueron positivas durante más tiempo en pacientes con enfermedades más graves (1). En otro estudio de 137 pacientes que sobrevivieron a COVID-19, la duración media del desprendimiento de ARN viral de las muestras orofaríngeas fue de 20 días (rango de 8 a 37 días) (2)

También se ha descrito la transmisión de SARS-CoV-2 de individuos asintomáticos (o individuos dentro del período de incubación)(3)(4). Sin embargo, el grado en que esto ocurre sigue siendo desconocido.

Señala que la duración óptima del aislamiento en el domicilio no se conoce con exactitud y a continuación recoge lo señalado en el punto 3 de este documento CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19” 

 

Fuentes Institucionales

 

No se detalla ninguna recomendación de la duración del aislamiento

 

    • Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19 (4 de abril 2020)

Visitado el 7 de Abril.

Se incluye en esta actualización recomendación para personas asintomáticas con COVID-19 confirmado con prueba diagnóstica positiva.


Para personas con COVID-19 bajo aislamiento:

Las decisiones de cuando suspender el aislamiento deben adaptarse a las circunstancias de cada situación local y pueden basarse en una estrategia basada en la clínica exclusivamente y otra estrategia basada en la clínica y en la realización de pruebas diagnósticas.

Estrategia basada en la clínica (tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y en el tiempo libre de síntomas):

Las personas con COVID-19 que tienen síntomas y se les recomendó auto aislarse en domicilio, pueden suspender el aislamiento si se dan las siguientes condiciones:

    • Han transcurrido al menos 3 días (72 horas) sin fiebre (sin el uso de antitérmicos) y
    • Mejora en los síntomas respiratorios (p. Ej., Tos, disnea); y,
    • Han transcurrido al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas.

Estrategia basada en pruebas diagnósticas. Siguen siendo aplicables las recomendaciones anteriores. Las siguientes recomendaciones se basan en el uso de una sola torunda por muestra:

Las personas que tienen síntomas y se les recomendó auto aislarse en domicilio pueden suspender el aislamiento si se dan las siguientes condiciones

 Las personas con COVID-19 confirmado por laboratorio que no hayan tenido ningún síntoma pueden interrumpir el aislamiento:

    • Han transcurrido al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas desde la prueba COVID-19 positiva
    • No hayan tenido síntomas en ese periodo.
    • Hasta pasados 3 días después de la interrupción del aislamiento, estas personas deben continuar limitando el contacto (mantenerse distancias de seguridad) y manteniendo la higiene preventiva al toser utilizando algún tipo de mascarilla

 

    • Servicio de preventiva HU La Princesa. Indicaciones para levantar el aislamiento de los pacientes covid-19 traslado paciente covid-19. 2020;19–22 (30 de marzo de 2020) (6)

Este documento recuerda que de acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. Sin embargo, en los casos más graves esta transmisión parece ser más intensa y más duradera.

Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que la mayoría de los pacientes infectados presentan una alta carga viral, en muestras nasofaríngeas o saliva, desde el inicio de los síntomas. Alcanza su pico máximo entre los días 5 y 6 del cuadro clínico y baja de manera significativa sobre el día 10. En los casos graves, la carga viral es mayor y la excreción viral es más duradera que en los casos leves, por lo que pueden transmitir la enfermedad durante más tiempo.

La decisión de finalizar las precauciones de aislamiento en pacientes con COVID-19 se debería realizar basándose en pruebas microbiológicas, para poder confirmar la eliminación viral.

En aquellos casos en los que no sea posible realizar la prueba diagnóstica, la decisión de levantar el aislamiento deberá basarse en la clínica y la evolución/duración de la enfermedad.

En el siguiente Flujograma se describen las recomendaciones de fin de aislamiento

 

 

Visitado 7 de abril 2020.

 

           En su apartado “3. Manejo casos Covid”

 “En los casos posibles, se indicará aislamiento domiciliario. El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 14 días desde el inicio de los síntomas, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto. El seguimiento y el alta serán supervisados por su médico de atención primaria o de la forma que se establezca en cada comunidad autónoma.

Los casos probables y confirmados que han requerido ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán ir a su domicilio sin aislamiento”

   

 

Visitado 7 de abril 2020.

 

Para la pregunta que nos ocupa la página del Instituto de Salud del Carlos III te da el enlace a Biblioteca Virtual MurciaSalud. Sumario COVID-19Epidemiología.

En esta página de la Consejería de Murcia se señala que el periodo de incubación es tiene un  rango amplio de 0 a 24 días, con una duración media de 5 a 6 días (8)

A continuación se reproduce el texto de esa página que se considera de interés para la pregunta que nos ocupa:

Existe la posibilidad de transmisión de personas contagiadas asintomáticas o durante el período de incubación, aunque esta posibilidad, con la información de los casos en China, se consideraba pequeña (8). En contextos sin transmisión comunitaria se han descrito algunos casos en los que pudo ocurrir transmisión a partir de casos asintomáticos (8). Actualmente en los modelos matemáticos se asume que la transmisión comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas (8)

La transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y más duradera (8)

Tras la curación clínica la posibilidad de contagio es pequeña, pero se ha comunicado algún caso con presencia de virus en frotis de orofaringe (RT-PCR +) en la fase de convalecencia tras alta con curación y tras dos pruebas de RT-PCR negativas(9).

 

    • Este artículo “Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application” (10)

 Recoge los resultados casos confirmados de COVID-19 notificados entre el 4 de enero de 2020 y el 24 de febrero de 2020. La fuente de información son informes de noticias y comunicados de prensa de 50 provincias (incluida la ciudad de Wuhan) de la provincia de Hubei, China. Se trata de 181 pacientes con diagnóstico confirmado con una mediana de edad de 44 años (RIC 34-55).

Los autores obtienen los siguientes resultados:

    • La mediana del período de incubación se estimó en 5.1 días (IC 95%, 4.5 a 5.8 días), y el 97.5% de aquellos que desarrollan síntomas lo harán dentro de 11.5 días (IC, 8.2 a 15.6 días) de infección.
    • Entre aquellos que desarrollaron síntomas en la comunidad, la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización fue de 1.2 días (rango, 0.2 a 29.9 días)
    • Estimamos que menos del 2.5% de las personas infectadas mostrarán síntomas dentro de los 2.2 días (IC, 1.8 a 2.9 días) de exposición, y el inicio de los síntomas ocurrirá dentro de los 11.5 días (IC, 8.2 a 15.6 días) para el 97.5% de las personas infectadas.
    • Estas estimaciones implican que, bajo supuestos conservadores, 101 de cada 10 000 casos (percentil 99, 482) desarrollarán síntomas después de 14 días de monitoreo activo o cuarentena.

Concluyendo que:

    • Estimamos que el período medio de incubación de COVID-19 es de 5,1 días y esperamos que casi todos los infectados las personas que tienen síntomas lo harán dentro de los 12 días de la infección.
    • El periodo de 14 días de seguimiento y observación está adecuadamente documentado por los resultado de este trabajo y de otros similares, si bien para los períodos de observación más largos podrían estar justificados en casos extremos.

 

Visitado el 7 de Abril

 

En su apartado 1.3.4. Periodo de incubación e intervalo serial

    • El periodo de incubación medio es de 5-6 días, con un amplio rango de 0 a 24 días (12)(13)
    • El intervalo serial medio calculado en China con los primeros 425 casos fue 7,5 días con una desviación estándar de ± 3,4 días (IC 95% 5,3-19) (14)

1.3.5. Duración de la enfermedad

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento (12).

1.3.8. Transmisión a partir de casos asintomáticos

 En el documento se señala que es posible que los pacientes asintomáticos transmitan el virus.

1.3.9. Periodo infectivo: evolución de la carga viral en muestras clínicas

 Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que los infectados presentan en su mayoría una alta carga viral (entre 104 y 108 copias de genoma/ml por muestra nasofaríngea o de saliva). En pacientes que tienen un curso leve de infección, el pico de la carga viral en muestras nasales y orofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10. Si bien en algunos pacientes se detecta virus más allá del día 10, la carga viral es del orden de 100-1.000 veces menor, lo cual sugeriría una baja capacidad de transmisión en estos días (15) (16) (17).

Parece también que en personas con síntomas leves, más allá de la primera semana tras el inicio de síntomas, la probabilidad de transmitir la infección a otros sería muy baja, incluso cuando el virus aún es detectable mediante PCR (18).

En personas con un curso clínico más grave la carga viral es de hasta 60 veces mayor que las que tienen un curso más leve (1) y además, la excreción viral puede ser más duradera. En 191 personas que requirieron hospitalización la mediana de duración de excreción viral fue de 20 días (rango intercuartílico: 17–24) hasta un máximo de 37 días en los curados y fue detectable hasta el final en los que fallecieron(19).

En el documento se cita un trabajo en el que 6 pacientes tras el alta hospitalaria (2 PCR negativas) se detecto luego PCR+, si bien ninguno de los pacientes empeoro clínicamente (20).

En el mismo sentido se ha publicado recientemente un trabajo, no referido aún por el documento del ministerio, que señala como 5 (9%) pacientes de 55 presentaron una reactivación del SARS-Cov2 tras el alta. La reactivación ocurrió desde el día 4 hasta el día 17 después del alta. Estos 5 pacientes no se diferenciaron ni en la clínica ni en los hallazgos radiológicos o analíticos de los pacientes que no sufrieron la reactivación. En cualquier caso la evolución tras el alta de estos pacientes fue buena sin desarrollar neumonía o morir. Los autores consideran que los principales factores de riesgo para la reactivación incluirían: a) estado del huésped, b) factores virológicos y c) tipo y grado de inmunosupresión (9).

El documento concluye este apartado señalando que, de acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en los casos leves en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y duradera.

                               Autor: Ricardo Rodríguez Barrientos (Gdt Enfermedades Infecciosas SoMaMFyC)

                               Podéis descargar esta revisión en pdf el siguiente link

Bibliografía 

  1. Liu Y, Yan L-M, Wan L, Xiang T-X, Le A, Liu J-M, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;2019(20):2019–20. Available from: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2
  2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Articles Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan , China : a retrospective cohort study. Lancet [Internet]. 2020;6736(20):1–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
  3. Huang R, Xia J, Chen Y, Shan C, Wu C. A family cluster of SARS-CoV-2 infection involving 11 patients in Nanjing, China. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;3099(20):2001316. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30147-X
  4. Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin D-Y, Chen L, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Feb;
  5. World Health Organization. Home care for patients with suspected novel coronavirus ( nCoV ) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Who. 2020;(January):4–6.
  6. Preventiva SDM. INDICACIONES PARA LEVANTAR EL AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES COVID-19 TRASLADO PACIENTE COVID-19. 2020;19–22.
  7. Sanitarias E. A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS ( SARS-CoV-2 ). 2020;1–14.
  8. De SG, Consumo SY. INFORMACIÓN CIENTÍFICA-TÉCNICA Resumen de la situación y aportaciones de esta actualización Índice. 2020;
  9. Ye G, Pan Z, Pan Y, Deng Q, Chen L, Li J, et al. Clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 reactivation. J Infect [Internet]. 2020;(xxxx):3–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.001
  10. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med [Internet]. 2020;2019. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150748
  11. Sanidad M de. Información Científico Técnica sobre COVID19 (4 de abril). 2020; Available from: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm
  12. Aylward, Bruce (WHO); Liang W (PRC). Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). WHO-China Jt Mission Coronavirus Dis 2019 [Internet]. 2020;2019(February):16–24. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
  13. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 2020;1–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
  14. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020;1199–207.
  15. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. Vol. 382, The New England journal of medicine. United States; 2020. p. 1177–9.
  16. Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;20(4):411–2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30113-4
  17. To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;3099(20):1–10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213337
  18. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. 2020;
  19. Bao L, Deng W, Gao H, Xiao C, Liu J, Xue J, et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques. bioRxiv. 2020;2020.03.13.990226.
  20. Xing Y, Mo P, Xiao Y, Zhao O, Zhang Y, Wang F. Post-discharge surveillance and positive virus detection in two medical staff recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19), China, January to February 2020. Eurosurveillance. 2020;25(10):2–5.

 

 

Actualización de las recomendaciones institucionales sobre el Período de Aislamiento de Profesionales sanitarios COVID-19

Este documento trata de recoger información de las recomendaciones institucionales sobre cuál debe ser el periodo de aislamiento de los profesionales sanitarios.

No se trata de una revisión sistemática, simplemente se trata de una búsqueda organizada que recoge y resume las conclusiones de las referencias encontradas.

(Fecha de elaboración 5/04/2020)coronavirus-debunking-1

Fuentes secundarias: 

    • Dynamed (visitado  de 5 abril 2020).

Recoge lo señalado por “CDC. Guía provisional de EE. UU. Para la evaluación de riesgos y la gestión de la salud pública del personal sanitario con exposición potencial en un entorno sanitario a pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19)” que comentaremos más adelante.

 

      • Infecciones asintomáticas:

Se  han descrito infecciones causadas por pacientes asintomáticos(1)(2) pero se desconoce su frecuencia real.

En un brote de COVID-19 ocurrido en un crucero donde casi todos los pasajeros y el personal fueron examinados para el SARS-CoV-2, aproximadamente el 17% de la población a bordo dio positivo  y aproximadamente la mitad de los 619 casos confirmados de COVID-19 eran asintomáticos al momento del diagnóstico (3)

De manera similar, en un brote de COVID-19 en un centro (especializado enfermería), 13 de los 23 residentes que tuvieron una prueba de detección positiva eran asintomáticos al momento del diagnóstico, si bien 10 de ellos finalmente desarrollaron síntomas durante los siguientes siete días (4)

Incluso los pacientes con infección asintomática pueden tener signos objetivos de la infección. En un estudio de 24 pacientes con infección asintomática a quienes se les realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, el 50 por ciento tenía opacidades típicas de vidrio esmerilado o sombras irregulares, y otro 20 por ciento tenía anormalidades en las imágenes(5). Cinco pacientes desarrollaron fiebre baja, con o sin otros síntomas típicos, pocos días después del diagnóstico. En otro estudio de 55 pacientes con infección asintomática identificados a través del estudio de contactos, el 67%  presentaba neumonía por TC en el ingreso; solo dos pacientes desarrollaron hipoxia y todos se recuperaron (6)

      • Exposiciones en trabajadores de la salud

Para los profesionales sanitarios que han tenido una posible exposición al COVID-19, los CDC han proporcionado pautas para la restricción y la vigilancia del trabajo . El enfoque depende de la duración de la exposición, los síntomas del paciente, si el paciente llevaba una mascarilla, el tipo de EPP utilizado por el proveedor y si se realizó un procedimiento generador de aerosol.

Algunas instituciones sanitarias locales permiten que los profesionales sanitarios vuelvan al trabajo después de una exposición siempre que observen las medidas higiénicas respecto a la tos (flexura codo) y a la higiene de manos y utilicen una mascarilla facial mientras están en el centro sanitario hasta 14 días después de la exposición, con control diario de la fiebre o los síntomas respiratorios cuya presencia provocaría el autoaislamiento inmediato (7). Es el documento que comentamos a continuación.

Documentos institucionales 

Washington State Department of Health. (2020). Return to Work Guidance for Healthcare Workers and First Responders (FRs) Who Have Confirmed COVID-19 Infection or Are Asymptomatic with High or Medium Risk Exposures* to a Known Case of COVID-10 (actualizado 2 de abril 2020)(7) 

 Este documento proporciona recomendaciones a los trabajadores sanitarios con COVID-19 confirmado y a los trabajadores asintomáticos que tuvieron contacto de riesgo medio o alto a un caso CONOCIDO de COVID-19.

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Trabajadores sanitarios con COVID-19 confirmado

  1. Trabajadores sintomáticos.
    1. Sanitarios no deben volver al trabajo hasta que hayan pasado 7 días desde inicio de los síntomas + 72 horas asintomático
    2. A su vuelta al trabajo deben usar una mascarilla hasta que esté asintomático o hayan pasado 14 días desde inicio síntomas, evitando contacto pacientes inmunocomprometidos.
  2. Trabajadores asintomáticos. Sanitarios no deben volver al trabajo hasta que:
    1. Deben pasar 7 días desde la fecha que prueba fue positiva.
    2. A su vuelta al trabajo deben usar una mascarilla y evitar contacto pacientes inmunocomprometidos hasta 14 días despues de la fecha de la prueba positiva.

Si el profesional presenta tos persistente residual secundaria a la infección viral respiratoria (y que se puede alargar en el tiempo) se puede aconsejar mascarilla.

De manera alternativa, trabajadores sanitarios sintomáticos con infección confirmada COVID-19 pueden interrumpir su aislamiento y volver al trabajo si se dan las siguientes circunstancias:

  1. Resolución de la fiebre, sin uso de medicamentos antipiréticos
  2. Mejora de los signos y síntomas de la enfermedad
  3. Resultados negativos de la PCR para COVID-19 en dos muestras nasofaríngeas consecutivas y separadas 24 horas.

 

 Los trabajadores sanitarios asintomáticos con exposiciones de riesgo alto o medio* a un caso conocido de COVID-19

Si han tenido contacto de riesgo alto o medio (ver definición) se recomienda no acudir al trabajo durante 14 días tras el contacto.

Si por necesidad del centro sanitario es obligatoria la vuelta al trabajo deben ser personas asintomáticas, deben usar la mascarilla y respetar normas higiene (lavado de manos y tos flexura codo).

 

 CDC. Guía provisional de EE. UU. Para la evaluación de riesgos y la gestión de la salud pública del personal sanitario con exposición potencial en un entorno sanitario a pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19) (visitado 05/04/2020)

Esta guía de los CDC realiza, según el grado de exposición del profesional a pacientes con COVID19  (Ver definición), las siguientes recomendaciones:

  • En el caso de exposición considerada de Riesgo Alto/Medio: No debe acudir a su puesto de trabajo hasta 14 días después de la exposición. Si desarrolla síntomas compatibles con Covid-19 debe notificar su caso. 14 días después del inicio de los síntomas, previo a la reincorporación, podría realizarse test.
  • En el caso de exposición considerada de Riesgo Bajo: el profesional está asintomático puede acudir a su trabajo. Debe vigilar los síntomas, incluso a su llegada al centro de trabajo se le podría medir la temperatura para comprobar que el profesional está afebril.

 

Consideraciones SEIMC para dar de alta a personal sanitario con COVID-19 30 de marzo de 2020  (8)

La SEIMC recuerda que los CDC hablan de un escenario para dar de alta a los pacientes que no se basa en la realización de pruebas para la detección del virus y entre ellos está:

Estrategia no basada en pruebas. No dar de alta al paciente hasta que hayan transcurrido al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, disnea).

Apoyándose en esto la SEIMC establece una estrategia de crisis para mitigar la escasez de personal sanitario y dicen que “para dar alta al personal sanitario se deberían seguir las recomendaciones citadas anteriormente aumentando el tiempo desde la finalización de los 3 días sin síntomas recomendados por el CDC a 5 días. Una alternativa con una orientación microbiológica sería, si fuera posible, detección de IgG para determinar “infección pasada” o inmunización”.

Documento del Ministerio: “Procedimiento de actuación para los servicios de prevencion de riesgos laborales frente a la exposición al sars‐cov‐ 2 (30 de Marzo)” (9)

En su apartado “Estudio y Manejo de Contactos” establece tres grupos: 1. trabajadores en general, 2. personal sanitario y 3. operadores críticos de servicios esenciales (que excluye al personal sanitario).

Respecto al personal sanitario se remite al documento del ministerio ya comentado en el punto 1. “Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios”

 

Criterios de actuación de los servicios de prevención de riesgos laborales del SERMAS para profesionales sanitarios frente a COVID 19 (Actualizado a 3 de abril). (11)

 

La Dirección General de recursos humano alude al documento del Ministerio de Sanidad publicado en fecha 31 de marzo de 2020,  ”Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios”.

Pero señala que: “En las condiciones epidemiológicas actuales de incidencia y prevalencia de COVID-19, unido a la tasa de infección de personal sanitario del SERMAS,  entendemos que los criterios de actuación deben incluir una variable añadida que es la disponibilidad de recursos humanos sanitarios, con el fin de no comprometer la sostenibilidad del sistema y garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia”.

Y a continuación abordan diferentes situaciones:

  1. Manejo de casos
    • Mediante realización de pruebas.

A los trabajadores sanitarios que presenten síntomas compatibles con infección SARS-CoV-2 se les clasificará como caso en investigación o confirmado mediante una PCR diagnóstica.

El trabajador será retirado de la actividad laboral y se solicitará PCR diagnostica.

Esta PCR se recomienda realizarla a las 48-72 horas del inicio de los síntomas.

Si la PCR es negativa podrán trabajar cuando su situación clínica lo permita, ausencia de clínica respiratoria y fiebre, con mascarilla quirúrgica hasta la completa resolución del cuadro clínico.

Los casos confirmados, PCR positiva, permanecerán en su domicilio en situación de aislamiento.

La primera PCR de reincorporación se realizará a los siete días del inicio de síntomas, siempre que no tenga fiebre y haya mejoría clínica en los últimos tres días.

      • Si la PCR es negativa, el trabajador se incorporará a su actividad asistencial con mascarilla quirúrgica hasta completar 14 días desde el inicio de síntomas, siempre que no haya clínica respiratoria evitando la atención a pacientes inmunodeprimidos severos.
      • Si la PCR es positiva, deberá completar el aislamiento hasta cumplir 14 días y repetir la PCR al finalizar el aislamiento. Si esta segunda PCR es negativa se incorporará a su actividad y si es positiva, se repetirá la prueba a las 72 horas.
      • Los trabajadores sanitarios con un cuadro clínico grave que ha requerido ingreso hospitalario podrán recibir el alta hospitalaria si su situación clínica lo permite, aunque su PCR siga siendo positiva. Podrán ser dado de alta laboral cuando se cumplan 14 días de aislamiento después del alta hospitalaria si la PCR es negativa o el cuadro clínico este totalmente resuelto en el supuesto de que no se repita la PCR.
      • Los casos ingresados que al alta hospitalaria tengan un resultado de laboratorio negativo podrán incorporarse a su puesto de trabajo, si su situación clínica lo permite.

 

    • Sin realización de pruebas

 En aquellos casos en que se utilice solamente el criterio clínico, sin realizar PCR, no se dará alta al trabajador hasta que hayan transcurrido al menos 5 días desde la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, disnea). En esos casos se recomienda:

      • Usar una mascarilla quirúrgica hasta que todos los síntomas se hayan resuelto por completo
      • Estricta higiene de manos y respiratoria
      • Restringir el contacto con pacientes inmunodeprimidos severos hasta 14 días después la finalización de la sintomatología.
  1. Manejo de contactos

En el ámbito sanitario, la clasificación de los contactos se realizará en función del tipo de exposición:

    • Contacto estrecho con caso posible o confirmado de COVID-19 con uso adecuado del EPI.
    • Contacto estrecho con caso posible o confirmado de COVID-19 sin uso de EPI.
    • Contacto casual con caso posible o confirmado de COVID-19 sin uso de EPI.

El servicio de prevención de riesgos laborales llevará a cabo una evaluación individualizada del riesgo en base a la situación epidemiológica de la pandemia, fase de mitigación y de las consecuencias asistenciales de las medidas y su potencial impacto sobre la salud de la población.

En la valoración se tendrá en cuenta los factores de riesgo del profesional y la unidad en que presta sus servicios.

Se pueden plantear las siguientes situaciones:

    • Contacto estrecho con caso posible o confirmado de COVID-19 con uso adecuado del EPI. Continuará con la actividad asistencial normal y se realizará vigilancia pasiva de aparición de síntomas.
    • Contacto estrecho con caso posible o confirmado de COVID-19 sin EPI. Estos contactos serán valorados como alto riesgo o bajo riesgo.
      • Si se valora como una exposición de alto riesgo:
        • El contacto podrá trabajar siempre que este asintomático y utilice de forma obligatoria mascarilla quirúrgica y guantes. Se establecerá una vigilancia activa diaria de los síntomas, con el fin de no comprometer la asistencia sanitaria a la población mientras se mantenga la actual situación epidemiológica
        • Se valorará la realización a los 7 días de un test diagnóstico por PCR. En caso de que la PCR sea negativa se seguirá con la actividad asistencial, garantizando el uso de mascarilla quirúrgica y guantes en la asistencia hasta que pasen 14 días desde el último contacto. Si la PCR es positiva se iniciará el procedimiento de manejo de los casos confirmados.
      • Si se valora que se trata de una exposición de bajo riesgo se continuará con la actividad asistencial normal y vigilancia pasiva de los síntomas
    • Contacto casual con caso posible o confirmado de COVID-19 sin equipo de protección individual: continuará con actividad asistencial normal y se realizará vigilancia pasiva de síntomas.

“De forma general no se recomienda la recogida de muestras en personas asintomáticas ya que la carga viral suele ser baja y tanto el resultado de la prueba como la transmisibilidad son poco eficientes

Documento del Ministerio:  Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios (SARS-CoV-2). Actualizado a 31 de marzo de 2020 (12)

El documento señala que: “La estrategia elegida para el alta del caso y su reincorporación al puesto de trabajo variará en función de la evaluación de la situación que se haga en cada caso y de la realización o no de pruebas de diagnóstico microbiológico”(13).

    • Si se realiza una prueba de diagnóstico microbiológico:

Deberá realizarse en las siguientes condiciones: 1. Transcurridos 7 días desde el inicio de síntomas; 2 Siempre que haya ausencia de fiebre sin necesidad de toma de antitérmicos y 3. mejoría de la clínica respiratoria en los últimos 3 días.

Si la PCR es negativa: el trabajador se incorporará a su actividad asistencial con mascarilla quirúrgica hasta completar 14 días desde el inicio de síntomas, siempre que haya habido una resolución completa de la clínica respiratoria, evitando durante este tiempo el contacto con pacientes inmunodeprimidos.

Si la PCR es positiva, deberá completar el aislamiento hasta cumplir 14 días y repetir la PCR al finalizar el aislamiento. Si esta segunda PCR es negativa se incorporará a su actividad y si es positiva, se repetirá la prueba a las 72 horas.

    • Si NO se realiza una prueba de diagnóstico mirobiológico:

El trabajador se incorporará a su puesto de trabajo 1º. transcurridos 7 días desde el inicio de síntomas: 2º. en ausencia de fiebre (sin antitérmicos en los últimos 3 días) y 3º. siempre que se haya resuelto la clínica respiratoria.

Se incorporará a su actividad con mascarilla quirúrgica hasta completar 14 días desde el inicio de síntomas, evitando durante este tiempo el contacto con pacientes inmunodeprimidos.

En el caso de los trabajadores sanitarios con un cuadro clínico grave que requiere ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán incorporarse a su puesto de trabajo.

 

Han elaborado este comentario Ricardo Rodríguez Barrientos, Jesús Redondo y José Mª Molero, miembros del grupo de infecciosas de SoMaMFYC

Esta revisión podéis descargarla en formato .pdf  en el siguiente link

 

Bibliografía de este documento

  1. Chan JFW, Yuan S, Kok KH, To KKW, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet [Internet]. 2020;395(10223):514–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9
  2. Liu YC, Liao CH, Chang CF, Chou CC LY. A Locally Transmitted Case of SARS-CoV-2 Infection in Taiwan. N Engl J Med. 2020;382(11):1068–70.
  3. Diseases JNI of I. Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases, 20 Feb Update. 20 febrero Accessed on March 01, 2020.
  4. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, James A, Taylor J, Spicer K, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility – King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020;69(13):377–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32240128
  5. Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci. 2020;
  6. Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis. 2020 Mar;
  7. Workers H. Return to Work Guidance for Healthcare Workers ( HCWs ) and First Responders ( FRs ) Who Have Confirmed COVID-19 or Are Asymptomatic with High or Medium Risk Exposures * to a Known Case of COVID-19 Healthcare Workers and First Responders with Confirmed CO. 2020;
  8. Pérez-castro S. Recomendaciones SEIMC Alta de Covid-19 personal sanitario. 2016;
  9. Ministerio de Sanidad. Procedimiento de actuación para los servicios de prevnción de riesgos laborales frente a la expoxición al SARS-Cov-2 [Internet]. Ministerio de sanidad. 2020. Available from: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm
  10. Sanidad M de. Información Científico Técnica sobre COVID19 (4 de abril). 2020; Available from: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm
  11. Casos AMDE. PREVENCION DE RIESGOS LABORALES DEL SERMAS PARA PROFESIONALES SANITARIOS FRENTE A COVID 19. Dir Gen Recur humanos. 2020;
  12. Sanitarias E. Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y sociosanitarios. 2020;
  13.  Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Müller MA, Niemeyer D, et al. Virological assessment of hospitalized cases of coronavirus disease 2019. 2020;

 

Eficacia de la hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19: resultados de un ensayo clínico aleatorizado. Comentarios críticos

 

Revisión con comentarios del artículo “Eficacia de la hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19: resultados de un ensayo clínico aleatorizado” Zhaowei Chen, Jijia Hu, Zongwei Zhang, Shan Jiang, Shoumeng Han, Dandan Yan, Ruhong Zhuang, Ben Hu,  Zhan Zhang. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040758

El artículo puede descargarse en el siguiente link

  1. Resumen del Artículo

 Objetivos: Evaluar la eficacia de la hidroxicloroquina (HCQ) en el tratamiento de pacientes con COVID-19.

Metodología: Del 4 al 28 de febrero de 2020, 62 pacientes que padecían COVID-19 fueron diagnosticados e ingresados ​​en el Hospital Renmin de la Universidad de Wuhan. 31 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir un tratamiento adicional de 5 días de HCQ (400 mg / d). Las variables resultado eran: tiempo hasta la recuperación clínica (TTCR) y resultados radiológicos. Ambas se evaluaron al inicio y 5 días después del tratamiento para evaluar el efecto de HCQ.

Resultados: Para los 62 pacientes con COVID-19, el 46.8% (29 de 62) eran hombres y el 53.2% (33 de 62) eran mujeres, la edad media fue de 44.7 (15.3) años. No hay diferencia en la distribución de edad y sexo entre el grupo control y el grupo HCQ.

Para la recuperación clínica ((TTCR), el tiempo de recuperación de la temperatura corporal y el tiempo de remisión de la tos se redujeron significativamente en el grupo de tratamiento con HCQ. Para la recuperación radiológica una mayor proporción de pacientes mejoró en el grupo de tratamiento de HCQ (80,6%, 25 de 32) en comparación con el grupo control (54,8%, 17 de 32). Hubo 2 pacientes con reacciones adversas leves en el grupo de tratamiento con HCQ.

Conclusión: Entre los pacientes con COVID-19, el uso de HCQ podría acortar significativamente el TTCR y facilitar la resolución de la neumonía.

 

  1. Comentarios al Artículo 

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado no ciego con ocultamiento de la secuencia de aleatorización realizado en el periodo desde el 4 de febrero de 2020 hasta el 28 de febrero de 2020. Registrado y aprobado por un comité de ética.

No se informa de la realización de cambios en el protocolo relevantes.

La población incluida en el estudio queda especificada adecuadamente. Son pacientes COVID confirmados (PCR) con diagnóstico radiológico de neumonía sin criterios de insuficiencia respiratoria aguda. Para el diagnóstico Covid se siguieron los criterios de la Comisión Nacional de China. Inicialmente se seleccionaron 142 pacientes de los que finalmente se incluyeron en el estudio 62 pacientes, no se explican las razones de la no inclusión (no cumplir lo criterios de selección, rechazo a participar….) lo cual no afecta a la validez interna del estudio (antes de la aleatorización) pero puede que si a su validez externa si hubiese algún motivo o motivos de esa exclusión al no saber si se parecen los incluidos a los excluidos al menos en algunas características (sexo, edad….)

Esto queda reflejado en la siguiente figura Figura 1. Flujograma del estudio.

Figura 1. Flujograma del estudio.

Se especifican adecuadamente las intervenciones:

El grupo intervención recibía los dos tratamientos (estándar y farmacológico), los pacientes en el grupo control, tratamiento estándar.

  • Tratamiento estándar (oxigenoterapia, agentes antivirales, agentes antibacterianos e inmunoglobulina, con o sin corticosteroides),
  • Tratamiento farmacológico: HCQ oral (tabletas de sulfato de hidroxicloroquina, Shanghai Pharma) 400 mg / d (200 mg / bid) entre los días 1 y 5 (Figura 1),

Las dosis no coinciden exactamente con las recogidas en el documento del Ministerio de Sanidad y la Agencia Española del medicamento “Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2” .

Las dosis recogidas en el documento del ministerio son: (duración 5 días): Día 1: Hidroxicloroquina sulfato 400 mg (dos comprimidos) cada 12h; Días 2º-5º: Hidroxicloroquina sulfato 200 mg (un comprimido) cada 12h desde el 2º al 5ºdía

No hay placebo, lo que hace que el estudio no sea ciego y pueda favorecer sesgos en las mediciones finales.

Las variables resultado están claramente especificadas:

  1. Recuperación clínica (TTCR), se define como el retorno de la temperatura corporal y el alivio de la tos, mantenido por más de 72 h.

Los criterios de recuperación:

  • Temperatura corporal ≤ 36.6 ° C en la superficie, ≤ 37.2 ° C debajo de la axila y la boca o ≤ 37.8 ° C en el recto y la membrana timpánica;
  • Tos de los informes de los pacientes, tos leve o nula estuvo en el rango asintomático. Temperatura corporal, control de la tos tres veces al día para calcular el nivel promedio.
  1. Radiológico: la recuperación pulmonar se define en tres categorías: exacerbado, sin cambios y mejorado (moderadamente mejorado si se resuelve <50% de la lesión, y mejorado si la resolución es >50%).

Ambas variables no están estandarizadas (tos y cambios radiológicos), lo que implica variabilidad en la medición, y esto adquiere mayor importancia en este estudio porque no es ciego. Además no dicen que haya reuniones previas de los investigadores para disminuir esa variabilidad. Este posible sesgo de clasificación bien podría ir a favor (no intencionado) de encontrar beneficios en el tratamiento

Por otro lado son variables intermedias, menos relevantes que alta hospitalaria, por ejemplo

No existe un cálculo del tamaño muestral. Esto podría no parecer relevante, pero recordemos que es importante ese cálculo, basado en las diferencias de % curación que se esperan encontrar para un tamaño muestral (con una potencia determinada) que permita encontrar diferencias estadísticamente significativas si estas existiesen. Esto influye en el análisis que hacen los autores como luego veremos.

En cuanto a los resultados, si bien no especifican que se trata de un análisis por intención de tratar (ITT) como corresponde a este tipo de estudios, parece que no hay pérdidas en ninguno de los dos brazos de estudio.

En cuanto a las características basales quedan detalladas en la siguiente tablaTabla blog

Como se puede observar no hubo diferencias significativas en la distribución de edad y sexo entre los dos grupos de pacientes, aunque sí en el TTCR (ver leyenda tabla), estando más sintómaticos los pacientes del grupo intervención. Esto podría parecer ir en contra de la hipótesis de la efectividad del tratamiento, pero también, por un efecto de regresión a la media, podría favorecer la hipótesis del beneficio farmacológico. En cualquier caso, los autores podrían haber ajustado en un modelo multivariante por esa variable, análisis que no realizan y que dejan con la incertidumbre de su efecto.

Variable mejoría radiológica: Pacientes con mejoría en el grupo tratamiento (80,6%, 25 de 31) y en el grupo control (54,8%, 17 de 31). No hacen pruebas de contraste de hipótesis (análisis bruto ni ajustado por las variables no iguales en el basal). Si hacemos un análisis con los datos del estudio el resultado sería 25,8% de pacientes pero con IC 95% (1%-51%) p=0,057, en el límite de significación estadística, pero, lo más importante, con un intervalo de confianza que le quita aplicabilidad clínica al resultado (de un 1% de pacientes a un 51%).  Esto sin ajustar como decíamos por variables diferentes en la basal o por variables que ya sabemos que se relacionan con la evolución del COVID, como son las comorbilidades.

Variable mejoría clínica: tanto la fiebre como la tos mejoran antes (algo más de un día) con el tratamiento, con diferencias estadísticamente significativas (p=0.0008 y 0,0016 respectivamente). No aportan el IC95% (recomendación Consort Punto 17.a ). Si reproducimos su análisis, la diferencia es de 1 día IC 95% (0,5-1,4)

Variable efectos secundarios: 2 pacientes grupo intervención, erupción cutánea y cefalea, sin importancia.  Diferencias no significativas (p=0,47)

Resumen final

Señalar que es un estudio que da información de prácticamente todos los elementos necesarios para poder hacer una lectura crítica adecuada.

Se trata de un ensayo clínico pero tiene la limitación de ser abierto para variables intermedias no estandarizadas, lo que podría favorecer un sesgo de medición a favor de la intervención farmacológica de manera no intencionada por parte de los investigadores. Para la variable mejoría radiológica el resultado no permite una aplicación práctica debido a que es un intervalo de confianza muy amplio. Para la variable mejoría clínica la diferencia va desde 0,5 días a 1,4 para tos y fiebre, a valorar su importancia clínica. Eso sí, los efectos secundarios son mínimos. Otro problema es que no ajustan por variables diferentes en la basal ni comorbilidades, es un análisis “bruto”.  Creo que seguimos con la duda……

Finalmente recojo lo que señala la Cochrane en su página Web (visitada 3/04/2020)

¿Cuál es la eficacia de la hidroxicloroquina en el tratamiento de la COVID-19?

  • Los resultados de los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de la hidroxicloroquina en el tratamiento de la COVID-19 han mostrado resultados poco concluyentes, que hay que interpretar con cautela por las limitaciones en su diseño.
  • De acuerdo con los resultados de un ensayo clínico abierto no aleatorizado, la hidroxicloroquina (en dosis de 600 mg al día) reduce la carga viral del coronavirus SARS-CoV-2 a la nasofaringe en pacientes con la COVID-19 a partir del tercer día de tratamiento, con un efecto más evidente en los pacientes que recibían el tratamiento en combinación con azitromicina (500 mg en el primer día y 250 mg en los cuatro días siguientes). Este estudio, sin embargo, tiene una muestra muy pequeña, y no ha descrito, de momento, la evolución clínica de los pacientes, ni los efectos adversos del tratamiento.
  • Un ensayo clínico aleatorizado con una muestra pequeña mostró una proporción similar de negativización en los pacientes tratados con hidroxicloroquina (400 mg diarios durante cinco días) o los que recibieron la atención habitual.

Esta revisión podéis descargarla en formato .pdf  en el siguiente link

 

 

Hidroxicloroquina y Azitromicina en la infección por COVID-19: comentarios al trabajo de Gautret el al.

La asociación de hidroxicloroquina y azitromicina se ha convertido en una de las controversias más comentadas en distintos foros (aquí o aquí) en relación con el manejo de la infección por COVID-19, sobre todo tras la publicación y difusión de los resultados del trabajo Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study Philippe Gautret, Jean-Christophe Lagier, Philippe Parola, Van Thuan Hoang,  Line Meddeb, Jacques Sevestre , Morgane Mailhe, Barbara Doudier , Camille Aubry, Sophie Amrane, Piseth Seng, Marie Hocquart, Julie Finance, Vera Esteves Vieira, Hervé Tissot Dupont, Stéphane Honoré, Andreas Stein, Matthieu Million, Philippe Colson, Bernard La Scola, Véronique Veit, Alexis Jacquier, Jean-Claude Deharo, Michel Drancourt, Pierre Edouard Fournier, Jean-Marc Rolain, Philippe Brouqui, Didier Raoul

El artículo puede descargarse en pdf si prefieren en el siguiente link

Comentarios al artículo:

 Nos parece que este trabajo presenta algunos elementos que hacen que sus conclusiones sean difícilmente asumibles.

Se trata de un artículo de investigación en el que los propios autores no definen el tipo de diseño metodológico, en el título hablan de “observacional” pero no detallan nada más sobre esta definición en el cuerpo del artículo. Por otro lado el hecho de dar un fármaco cuya indicación no está establecida para esta enfermedad, a dosis no habituales y que se utiliza sin apoyarse ni en la evidencia ni en la experiencia, hace dudar de que no se trate de un estudio experimental sin grupo control, lo que hubiese obligado a los autores a cumplir con mayores exigencias legales. Es cierto que tiene la autorización del comité de ética de su hospital para realizar el estudio.

Es muy importante describir los pacientes incluidos en este estudio para poder pensar en posibles causas de los resultados que aparecen:

  • Son pacientes “jóvenes” (52 años. RIC 42-62)
  • Relativamente sanos (comorbilidades en 57,5%)
  • 42,1% de los pacientes solo tienen síntomas catarrales y solo el 15% de los pacientes tenían fiebre (media de 38,6º)
  • Solo 15% necesitaron oxigeno
  • El 92% tienen una puntación menor de 4 puntos en el test News, muy baja, lo que refleja que eran pacientes con bastante buen estado clínico.
  • Solo la mitad tenían neumonía según el CT (53,8%) y en un 20% no se realiza prueba de imagen . Es decir, al menos la mitad podrían no ingresarse.

Este tipo de pacientes, en un alto porcentaje, no se están ingresando en Madrid, se les hace seguimiento telefónico desde los centros de salud dada la buena evolución esperable (85% aproximadamente) sólo con tratamiento sintomático.

 

Algunos aspectos metodológicos nos han llamado la atención:

  1. La gran limitación que supone no ser un ensayo clínico aleatorizado para concluir efectividad. Pero es que incluso siendo un estudio observacional analítico la falta de un grupo control: es la principal limitación de este estudio. Por lo tanto aunque fuese válido (no tuviese sesgos) el nivel de evidencia que podría facilitar es bajo, ya que casi parece una “serie de casos”.
  2. Si bien se detalla el ámbito de estudio (Hospital y en concreto la Unidad de enfermedades infecciosas) y su período de reclutamiento (de 3-21 días) no se detallan los criterios de selección
  3. Los criterios de selección no están detallados, sólo indican que se ingresan a los pacientes con una PCR+ documentada (además señalan que 6 pacientes del primer estudio se incluyen también en este trabajo, algo que no se entiende bien)
  4. Sí se detallan las dosis recibidas y la duración, si bien no coinciden con las recomendadas por el Ministerio:
    • Dosis estudio (durante 10 días): una combinación de 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina oral, tres veces al día durante diez días combinados con azitromicina (500 mg en D1 seguido de 250 mg por día durante los siguientes cuatro días).
    • Dosis Ministerio (duración 5 días): Día 1: Hidroxicloroquina sulfato 400 mg (dos comprimidos) cada 12h; Días 2º-5º: Hidroxicloroquina sulfato 200 mg (un comprimido) cada 12h desde el 2º al 5ºdía
  5. Hacen seguimiento electrocardiográfico al inicio y cada dos días. No dicen que haya (ni que no) alteraciones en ningún paciente ni al inicio ni en el seguimiento. En definitiva, ellos si monitorizan mediante ECG los posibles efectos secundarios cardíacos de la medicación en un estudio observacional.
  6. Mide tres variables resultado (y recoge las variables confusoras relacionadas con la evolución de la enfermedad, explica cómo se realiza el diagnóstico de neumonía mediante CT y evaluación de radiólogos):
    • Curso clínico medido con test NEWS: no dicen si está validado
    • Capacidad de contagio según lo evaluado por PCR y cultivo: se detalla adecuadamente. Se trata de una variable intermedia, no hay que olvidarlo.
    • Larga estancia en unidad de enfermedades infecciosas (ID).
  7. Otros tratamientos administrados:
    • Para pacientes con neumonía y puntuación NEWS ≥ 5, se añadió un antibiótico de amplio espectro (ceftriaxona) a hidroxicloroquina y azitromicina. Conseguir 5 puntos en ese test en este tipo de pacientes es fácil.
  8. El análisis estádístico descrito es mínimo, como luego se ve en los resultados. No plantean contraste de hipótesis en el análisis, ni tan siquiera como un antes-después. Esto es muy relevante en el paradigma científico en el que estamos, dónde trabajamos con dos hipótesis. Comprobar una hipótesis sola, “mi intervención va a ir bien” y utilizar para ello el % de pacientes que mejora es muy poco prudente, olvidando el método científico y el sentido común, a nuestro modo de ver.
  9. Cumple los aspectos éticos: tiene informe favorable del comité de ética de su hospital
  10. Para los resultados se incluyen a todos los pacientes que recibieron tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina durante al menos tres días y quienes fueron seguidos durante al menos seis días, pero no se señala cuantos pacientes que cumplían los criterios de inclusión no se incluyeron en el análisis (para descartar sesgo de selección). Los autores señalan que:
    • *Para la variable principal mejoría clínica (NEWS)
      • Señalan que 61/65=93,8% mejoran la puntuación NEWS, cuando en realidad el denominador no son los pacientes dados de alta, si no los incluidos en el estudio 61/80=76,25%. El siguiente dato, paciente dados de alta, sí lo dan con el denominador adecuado: 65/80=81% (Ellos señalan la necesidad de camas como motivo de dar de alta, entendemos que a pacientes que habían mejorado, si bien no bajan en la puntuación NEWS -variable del estudio-). No hay análisis estadístico de ningún tipo para realizar un contraste de hipótesis sobre la efectividad del tratamiento.
      • No nos dan los resultados estratificados por edad: hubiese sido una información interesante ver qué edad tenían los pacientes que evolucionan bien.
      • Al finalizar el estudio:
        • Un paciente de 74 años estaba en UCI 1/80=1,25%
        • Uno de 86 años había muerto 1/80=1,25%.
        • Y en la unidad de infecciosas, ingresados 13/80=16,25%
    • *Para la variable principal PCR>35
      • El número de pacientes presumiblemente contagiosos (PCR<34) llegó a 0 el día 12. Un muy buen resultado, aunque se trata de una variable intermedia, como ya comentamos.

        SARS-CoV-2 PCR from nasopharyngeal samples overtime

    • *Para la variable principal Ingreso Unidad infecciosas
      • 65/80=81% fueron dados de alta de la unidad. No hay más análisis.
  11. En cuanto a los efectos secundarios describen que aparecen síntomas digestivos  en 6 casos, y en uno alteración de la visión (total 7/80=8,75%). Los autores no dicen nada de los resultados de los ECG hay que entender que todos estaban bien.

 

Conclusiones finales

Estudio observacional sin grupo control (bajo nivel de evidencia). Con limitaciones metodológicas que afectan a la validez interna.

Los pacientes incluidos presentaban cuadros leves, eran jóvenes, y solo la mitad tenían datos de neumonía. Es muy importante destacar que solo un 15% necesitaron oxigeno por lo que la indicación de la prueba de imagen es ya de por si cuestionable. Estos pacientes, en esos momentos, podrían ser seguidos telefónicamente en Madrid, sin necesidad de ingreso.

El 100% de los pacientes tienen una PCR>35 a los 10 días, buen resultado para esta variable, pero es un resultado intermedio.

Asumir que la buena evolución clínica (Escala NEWS) de 61/80=76,25% pacientes del estudio es debida exclusivamente a los fármacos, es una conclusión que no se puede deducir de un estudio con esta metodología, porque no se ajusta a las exigencias del paradigma científico actual y porque es una conclusión muy poco prudente.

Han elaborado este comentario Ricardo Rodríguez Barrientos, Amaya Azcoaga y Jesús Redondo, miembros del grupo de infecciosas de SoMaMFYC

Esta revisión podéis descargarla en formato .pdf  en el siguiente link

 

Período infectivo en pacientes COVID: ¿cuándo finalizar el seguimiento?

Esta entrada trata de recoger información de las recomendaciones institucionales de cual debe de ser el periodo de aislamiento de los pacientes e información sobre en que basar la decisión (en criterios clínicos y/o pruebas diagnósticas)

(Se presenta un resumen de documentos institucionales y de artículos científicos realizado el 1 de abril de 2020)

Documento del Ministerio:  PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS (SARS-CoV-2). Actualizado a 31 de marzo de 2020 (1)

En su apartado “3. Manejo casos Covid”

En los casos posibles, se indicará aislamiento domiciliario. El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 14 días desde el inicio de los síntomas, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto. El seguimiento y el alta serán supervisados por su médico de atención primaria o de la forma que se establezca en cada comunidad autónoma.

Los casos probables y confirmados que han requerido ingreso hospitalario podrán recibir el alta si su situación clínica lo permite aunque su PCR siga siendo positiva, pero deberá mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos 14 días desde el alta hospitalaria, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio negativo. Los casos ingresados que al alta tengan un resultado de laboratorio negativo podrán ir a su domicilio sin aislamiento

Documento del Ministerio. INFORMACIÓN CIENTÍFICA-TÉCNICA. Enfermedad por coronavirus, COVID-19 Actualización; 26 de marzo 2020 (versión 2) (2)

En su apartado 1.3.8. Periodo infectivo: evolución de la carga viral en muestras clínicas:

Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que los infectados presentan en su mayoría una alta carga viral (entre 104 y 108 copias de genoma/ml por muestra nasofaríngea o de saliva). En pacientes que tienen un curso leve de infección, el pico de la carga viral en muestras nasales y orofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10. Si bien en algunos pacientes se detecta virus más allá del día 10, la carga viral es del orden de 100-1.000 veces menor, lo cual sugeriría una baja capacidad de transmisión en estos días (3) (4) (5)

En un estudio (6) publicado como “carta” se observa que personas con un curso más grave 30 (39%) la carga viral hasta 60 veces mayor que las que tienen un curso más leve 46(61%) y además, la excreción viral puede ser más duradera. Así, todos los casos graves todavía dieron positivo en el día 10 o más allá.Figur 2

En un trabajo (7) se realizó la vigilancia mediante pruebas de virus periódicas y detectamos dos casos positivos (3,23%) (más allá de los 20 días desde el inicio de los síntomas) pero con buena evolución entre los 62 médicos recuperados, es decir, una muy pequeña proporción de pacientes recuperados puede tener detección de virus positiva después del alta, y la positividad no significa necesariamente que el paciente sea transmisivo. Los autores indican la necesidad de más estudios antes de poder concluir recomendaciones.

La conclusión del documento del ministerio a fecha de 26 de marzo es: “De acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y más duradera

Informe European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Criterios de alta para los casos confirmados de COVID-19: ¿cuándo es seguro dar de alta los casos de COVID-19 del hospital o finalizar el aislamiento en el hogar? (10 de marzo 2020)(8) 

El informe recoge en una tabla resumen la Comparación de las directrices actuales sobre el aislamiento de los casos de COVID-19

 

  Casos sintomáticos, hospitalizados.
China CDC

Protocolo de diagnóstico y tratamiento para pacientes con COVID-19 (versión de prueba 7, revisada)

Los pacientes que cumplen los siguientes criterios pueden ser dados de alta:

• Afebril por> 3 días,

• Mejora de los síntomas respiratorios,

• la imagen pulmonar muestra una absorción evidente de inflamación y

• las pruebas de ácido nucleico dan negativo para el patógeno del tracto respiratorio dos veces consecutivas (intervalo de muestreo ≥ 24 horas).

Después del alta, se recomienda a los pacientes que continúen 14 días de manejo de aislamiento y monitorización de la salud, usen mascarilla, vivan en una habitación individual con buena ventilación, reduzcan el contacto cercano con los miembros de la familia, coman por separado, mantengan las manos limpias y eviten actividades al aire libre.

Se recomienda que los pacientes dados de alta tengan visitas de seguimiento después de 2 y 4 semanas.

National Centre for Infectious Diseases (NCID) Singapore

De-isolation of COVID-19 suspect cases

Dar de alta al paciente con asesoramiento y seguimiento clínico si está indicado y con llamadas diarias de control hasta el día 14 después de la última posible exposición, en las siguientes condiciones:

• Afebril ≥ 24 horas,

• 2 muestras respiratorias resultaron negativas para SARS-CoV-2 por PCR en ≥ 24 horas,

• Día de la enfermedad desde el inicio ≥ 6 días.

 

CDC USA

Guía provisional para la interrupción de las precauciones basadas en la transmisión y la disposición de pacientes hospitalizados con COVID-19

Resultados negativos de rRT-PCR de al menos 2 series consecutivas de muestras nasofaríngeas y de garganta recogidos ≥ 24 horas de un paciente con COVID-19 (un total de cuatro muestras negativas)

Y resolución de la fiebre, sin el uso de medicamentos antipiréticos, mejora en los signos y síntomas de la enfermedad.

Nota: la decisión se debe tomar caso por caso en consulta con los médicos y los funcionarios de salud pública.

Ministero della salute, Consiglio Superiore di Sanità, Italia (28 de febrero de 2020) Un paciente con COVID-19 puede considerarse curado después de la resolución de los síntomas y 2 pruebas negativas para SARS-CoV-2 a intervalos de 24 horas.

Para los pacientes que se recuperan clínicamente antes de los 7 días posteriores al inicio, se recomienda un intervalo de 7 días entre la primera y la prueba final.

Nota: La eliminación del virus se define como la desaparición del ARN viral de los fluidos corporales de personas sintomáticas y asintomáticas, acompañada de la aparición de IgG específica.

 

 Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19 (10 de marzo) (visitado 31 de marzo 2020)

La decisión de suspender el aislamiento del hogar debe tomarse en el contexto de las circunstancias locales. Existen dos posibles abordajes:

  • Estrategia 1: basada en el tiempo desde el inicio de la enfermedad como desde la recuperación (no basada en los tests diagnósticos),
  • Estrategia 2: basada en los tests diagnósticos que depende de los recursos locales

Estrategia 1: Las personas con COVID-19 que tienen síntomas y se las recomendó autoaislarse en su domicilio pueden acabar aislamiento si se dan las siguientes condiciones

  • Han transcurrido al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, falta de aliento) y además
  • Han transcurrido al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas.

Estrategia 2: Las personas que tienen COVID-19 con síntomas y se les recomendó autoaislarse en el hogar pueden suspender dicho aislamiento cuando se den las siguientes condiciones:

  • Resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos antitérmicos y
  • Mejora en los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, falta de aliento) y
  • Resultados negativos de 2 muestras nasofaríngeas distanciadas 24 horas. de un ensayo molecular autorizado por la FDA para uso de emergencia para COVID-19 de al menos dos muestras de torunda nasofaríngea consecutivas recolectadas con una separación de ≥ 24 horas ** (total de dos muestras negativas).

OMS. Home care for patients with suspected novel coronavirus (‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎nCoV)‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎ infection presenting with mild symptoms and management of contacts: interim guidance, 20 January 2020 (9) (visitado 31 de marzo 2020)

No se detalla ninguna recomendación de la duración del aislamiento

Dynamed (visitado 30 marzo 2020)

Recoge lo señalado en el Punto 3 de este documento por los CDC CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19”.

 UpToDate (visitado 30 marzo 2020)

    •  Periodo de infectividad

 

El intervalo durante el cual un individuo con COVID-19 es infeccioso es incierto. La mayoría de los datos que informan este problema provienen de estudios que evalúan la detección de ARN viral de muestras respiratorias y de otro tipo. Sin embargo, la detección de ARN viral no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.

La duración de la eliminación viral también es variable; parece haber una amplia gama, que puede depender de la gravedad de la enfermedad. En un estudio de 21 pacientes con enfermedad leve (sin hipoxia), el 90 por ciento había repetido pruebas negativas de ARN viral  nasofaríngeos a los 10 días después del inicio de los síntomas; Las pruebas fueron positivas durante más tiempo en pacientes con enfermedades más graves (5). En otro estudio de 137 pacientes que sobrevivieron a COVID-19, la duración media del desprendimiento de ARN viral de las muestras orofaríngeas fue de 20 días (rango de 8 a 37 días) (10)

Señala que la duración óptima del aislamiento en el domicilio no se conoce con exactitud y a continuación recoge lo señalado en el punto 3 de este documento CDC.Guía provisional para la finalización del aislamiento en el hogar para pacientes con COVID-19 y lo recogido por la OMS

Servicio de preventiva HU La Princesa. Indicaciones para levantar el aislamiento de los pacientes covid-19 traslado paciente covid-19. 2020;19–22 (30 de marzo de 2020) (11).

Este documento recuerda que, de acuerdo con la evidencia existente, la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. Sin embargo, en los casos más graves esta transmisión parece ser más intensa y más duradera.

Mediante la técnica de RT-PCR se ha observado que la mayoría de los pacientes infectados presentan una alta carga viral, en muestras nasofaríngeas o saliva, desde el inicio de los síntomas. Alcanza su pico máximo entre los días 5 y 6 del cuadro clínico y baja de manera significativa sobre el día 10. En los casos graves, la carga viral es mayor y la excreción viral es más duradera que en los casos leves, por lo que pueden transmitir la enfermedad durante más tiempo.

La decisión de finalizar las precauciones de aislamiento en pacientes con COVID-19 se debería realizar basándose en pruebas microbiológicas, para poder confirmar la eliminación viral.

En aquellos casos en los que no sea posible realizar la prueba diagnóstica, la decisión de levantar el aislamiento deberá basarse en la clínica y la evolución/duración de la enfermedad.

En el siguiente flujograma se describen las recomendaciones de fin de aislamiento

Fig 4

 

Guía Covid Instituto de Salud Carlos III (Visitada el 31 de Marzo de 2020)

Para la pregunta que nos ocupa la página del Instituto de Salud del Carlos III te da el enlace a Biblioteca Virtual MurciaSalud. Sumario COVID-19Epidemiología.

En esta página de la Consejería de Murcia se señala que el periodo de incubación tiene un  rango amplio de 0 a 24 días, con una duración media de 5 a 6 días (2)

A continuación se reproduce el texto de esa página que se considera de interés para la pregunta que nos ocupa:

Existe la posibilidad de transmisión de personas contagiadas asintomáticas o durante el período de incubación, aunque esta posibilidad, con la información de los casos en China, se consideraba pequeña (2). En contextos sin transmisión comunitaria se han descrito algunos casos en los que pudo ocurrir transmisión a partir de casos asintomáticos (2). Actualmente en los modelos matemáticos se asume que la transmisión comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas (2)

La transmisión de la infección ocurriría fundamentalmente en la primera semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves esta transmisión sería más intensa y más duradera (1)

Este artículo “Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application” (12)

 Recoge los resultados casos confirmados de COVID-19 notificados entre el 4 de enero de 2020 y el 24 de febrero de 2020, la fuente de información son informes de noticias y comunicados de prensa de 50 provincias (incluida la ciudad de Wuhan) de la provincia de Hubei, China. Se trata de 181 pacientes con diagnóstico confirmado con una mediana de edad de 44 años (RIC 34-55).

Los autores obtienen los siguientes resultados

  • La mediana del período de incubación se estimó en 5.1 días (IC 95%, 4.5 a 5.8 días), y el 97.5% de aquellos que desarrollan síntomas lo harán dentro de 11.5 días (IC, 8.2 a 15.6 días) de infección.
  • Entre aquellos que desarrollaron síntomas en la comunidad, la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización fue de 1.2 días (rango, 0.2 a 29.9 días)
  • Estimamos que menos del 2.5% de las personas infectadas mostrarán síntomas dentro de los 2.2 días (IC, 1.8 a 2.9 días) de exposición, y el inicio de los síntomas ocurrirá dentro de los 11.5 días (IC, 8.2 a 15.6 días) para el 97.5% de las personas infectadas.
  • Estas estimaciones implican que, bajo supuestos conservadores, 101 de cada 10 000 casos (percentil 99, 482) desarrollarán síntomas después de 14 días de monitoreo activo o cuarentena.

Concluyendo que

  • Estimamos que el período medio de incubación de COVID-19 es de 5,1 días y esperamos que casi todos los infectados las personas que tienen síntomas lo harán dentro de los 12 días de la infección.
  • El periodo de 14 días de seguimiento y observación está adecuadamente documentado por los resultado de este trabajo y de otros similares, si bien para los períodos de observación más largos podrían estar justificados en casos extremos

Fig 5

 

Bibliografía

  1. Ministerio de Sanidad. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS (SARS-CoV-2)
    Actualizado a 31 de marzo de 2020
  2. Ministerio de Sanidad. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Actualizado a 26 de marzo de 2020.
  3. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. Vol. 382, The New England journal of medicine. United States; 2020. p. 1177–9.
  4. Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;20(4):411–2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30113-4
  5. To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;3099(20):1–10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213337
  6. Liu Y, Yan L-M, Wan L, Xiang T-X, Le A, Liu J-M, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;2019(20):2019–20. Available from: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2
  7. Xing Y, Mo P, Xiao Y, Zhao O, Zhang Y, Wang F. Post-discharge surveillance and positive virus detection in two medical staff recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19), China, January to February 2020. Eurosurveillance. 2020;25(10):2–5.
  8. Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases ECDC TECHNICAL REPORT
  9. World Health Organization. Home care for patients with suspected novel coronavirus ( nCoV ) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Who. 2020;(January):4–6.
  10. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Articles Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan , China : a retrospective cohort study. Lancet [Internet]. 2020;6736(20):1–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
  11. Servicio Preventiva HU La Princesa. INDICACIONES PARA LEVANTAR EL AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES COVID-19 TRASLADO PACIENTE COVID-19. 2020;19–22.
  12. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med [Internet]. 2020;2019. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150748

Podéis descargar el documento completo en pdf en el siguiente link Actualización de las recomendaciones sobre el periodo de aislamiento e información relacionada

 

Papel de la Ecografía Torácica en el diagnóstico de la Neumonía por COVID-19

A continuación reproducimos la revisión sobre el tema publicada por el Banco de Preguntas Preevid: Papel de la ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23540.

La búsqueda realizada no identifica guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que recomienden la inclusión de la ecografía torácica en el abordaje diagnóstico de un paciente con sospecha de neumonía en el contexto de una infección COVID-19 o hagan referencia al papel que podría tener en dicha situación clínica.

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En un documento de consenso de la Sociedad Española de Radiología Médica(1), publicado el 21 de marzo de 2020, se indica que:

“La ecografía torácica es una técnica de alta sensibilidad y especificidad para evaluar infecciones respiratorias y sus complicaciones. Además, se puede realizar a pie de cama, es rápida y no irradia al paciente. Sin embargo, en estos pacientes presenta una serie de inconvenientes:

  • A pesar de la estandarización de la técnica, es complejo conseguir unos estudios perfectamente reproducibles y comparables, lo que dificulta evaluar la evolución solo con ecografía.
  • En los cuadros poco avanzados, en los que predomina un patrón “en vidrio deslustrado” en la tomografía computerizada (TC), la ecografía es de interpretación más compleja y con una gran dependencia del técnico que realiza la prueba. De esta forma, se considera que no parece muy útil en la evaluación inicial de los pacientes de urgencia ni se debería incluir de forma protocolaria en estos casos.
  • Supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba si se compara con otras técnicas.”

El documento concluye al respecto que, en el contexto actual, la ecografía torácica no se plantea como una alternativa real a la TC torácica.

 

Por otra parte, la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline, Embase y CENTRAL identifica dos series de casos(2,3), el informe de un caso(4) y dos editoriales(5,6) que abogan por la introducción de la ecografía pulmonar en el proceso diagnóstico del paciente con sospecha de neumonía por COVID-19. Los motivos que esgrimen los autores son, entre otros, el bajo coste y disponibilidad de la prueba, la posibilidad de realización en el punto de asistencia inicial al paciente (disminuyendo así la exposición a otros entornos y profesionales sanitarios y el traslado del paciente) y el que haya demostrado una precisión diagnóstica no inferior a la radiografía de tórax para el diagnóstico de procesos neumónicos.

El estudio más reciente es el informe de un caso(4) que describe que en un paciente joven con infección documentada por COVID-19 la realización  temprana de una ecografía pulmonar permitió identificar la afectación neumónica. Como conclusión se sugiere que, además de su utilidad diagnóstica, la ecografía pulmonar puede tener otras ventajas, como la reducción de la exposición reducida de los profesionales sanitarios a los pacientes infectados, la posibilidad de ser repetida durante el seguimiento, los bajos costes y su más fácil aplicación en entornos de bajos recursos.

En la misma línea, Buonsenso et al refieren en una editorial(5) que durante la pandemia de COVID-19, es importante minimizar las interacciones entre los profesionales sanitarios y el paciente realizando solo los procedimientos necesarios; además refieren que existen varios estudios que muestran la precisión de la ecografía pulmonar en la detección de patologías pulmonares, desde neumonía bacteriana y viral hasta síndrome de dificultad respiratoria aguda y su no inferioridad respecto a  la radiografía de tórax y al examen clínico. Y, en base a su experiencia en pacientes pediátricos, comentan que la realización de una ecografía pulmonar en el momento de la primera atención al paciente con sospecha de neumonía por COVID-19 podría reducir el riesgo de exposición de los profesionales sanitarios y también la necesidad de traslado del paciente desde la sala de consulta a la sala de radiología, y sugieren la promoción de su uso en este contexto clínico.

Una de las series de casos(2), publicada como carta al editor el 13 de marzo de 2020 tiene como objetivo evaluar el papel de la ecografía torácica en pacientes atendidos en un departamento de emergencias con neumonía por COVID-19. Doce pacientes (9 hombres y 3 mujeres, con una edad media de 63 ± 13 años) con síntomas similares a los de la gripe en los últimos 4 a 10 días y una infección por COVID-19 se sometieron a una ecografía pulmonar y una TC. Ninguno de los pacientes presentaba dificultad respiratoria grave (PaO2 / FiO2 257–376 mmHg).

En todos los pacientes, encontraron un patrón B difuso con áreas libres. Solo tres pacientes tuvieron consolidaciones subpleurales posteriores. La TC torácica, que se realizó en los 12 pacientes, mostró una fuerte correlación con los resultados de la ecografía: afectación pulmonar bilateral con opacidad en vidrio esmerilado; cinco de 12 pacientes tenían un patrón de pavimentación (“crazy-paving”). Se confirmó una neumonía establecida en cuatro pacientes y se detectó con la ecografía torácica.

Los investigadores señalan que son conscientes de que los datos son preliminares y que se necesitan más estudios para confirmar el papel de ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19, aunque recomiendan su uso  para el diagnóstico temprano de la neumonía por COVID-19 en todos los pacientes que se presenten en el departamento de emergencias con síntomas que hacer sospechar la infección.

En la otra serie de casos, publicada por el “Chinese Critical Care Ultrasound Study Group”, se describen los hallazgos ecográficos de 20 pacientes con COVID-19. Los hallazgos característicos incluyeron: engrosamiento de la línea pleural con irregularidad; líneas B en una variedad de patrones que incluyen focal, multifocal y confluente; consolidaciones en una variedad de patrones que incluyen pequeños multifocales, no translobar y translobar con broncogramas de aire móviles ocasionales; y aparición de líneas A durante la fase de recuperación; los derrames pleurales fueron poco frecuentes. Los autores consideran que la ecografía pulmonar tiene una gran utilidad para el manejo de COVID-19 con afectación respiratoria debido a su seguridad, repetibilidad, ausencia de radiación, bajo coste y la posibilidad de usarla en el punto de atención. Sugieren que la TC de tórax puede reservarse para los casos en que la ecografía pulmonar no sea suficiente para  la evaluación clínica. E indican también que la ecografía pulmonar puede ser de utilidad para valorar la evolución de la enfermedad, para monitorizar las maniobras de reclutamiento pulmonar, para guiar la respuesta a la posición prona, el manejo de la oxigenación por membrana extracorpórea, y para tomar decisiones relacionadas con el interrupción del soporte ventilatorio.

Referencias (6):

  1. Guía básica de indicaciones de pruebas de imagen en la infección COVID-19 (V1. 21/3/2020). Sociedad Española de Radiología Médica, 2020. [https://www.seram.es/images/site/Recomendaciones_imagen_SERAM_COVID_19.pdf] [Consulta: 23/03/2020]
  2. Poggiali E, Dacrema A, Bastoni D, Tinelli V, Demichele E, Mateo Ramos P, Marcianò T, Silva M, Vercelli A, Magnacavallo A. Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? 2020 Mar 13:200847. [DOI 10.1148/radiol.2020200847] [Consulta: 23/03/2020]
  3. Peng QY, Wang XT, Zhang LN; Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med. 2020 Mar 12. [DOI 10.1007/s00134-020-05996-6] [Consulta: 24/03/2020]
  4. Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, Bonadia N, de Gaetano Donati K, Franceschi F. Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(5):2776-2780. [DOI 10.26355/eurrev_202003_20549] [Consulta: 24/03/2020]
  5. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine (March 20, 2020). [DOI 10.1016/S2213-2600(20)30120-X] [Consulta: 24/03/2020]

COVID-19 | Webinar: TODO LO QUE SABEMOS semFYC 19 de marzo de 2020

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Ante la situación de expansión a nivel internacional del nuevo coronavirus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19, la semFYC apoya a los médicos y médicas de familia en su ejercicio profesional.

Con este fin, la semFYC desarrolló ayer, 19 de marzo de 2020, a las 20:00h, en el espacio formativo webinar  “COVID-19 | Webinar: TODO LO QUE SABEMOS”  una sesión que contó con la participación de:

  • Dr. José María Molero,
    Miembro del Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas
  • Dr. Jesús Redondo,
    Miembro del Grupo de Trabajo-SoMaMFyC en Enfermedades Infecciosas

Se trata de una sesión exclusiva dirigida a especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y, dado que se trata de información médica, el acceso se circunscribe a socios de la semFYC. Aquí podéis ver el video.

En el siguiente link os dejamos un resumen de la presentación:Presentación1

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