Hepatitis C: comparación Telaprevir y Boceprevir

Progresivamente se está generalizando el uso de la triple terapia para el tratamiento de los enfermos con hepatitis C crónica genotipo 1: Interferon (IFN) + Ribavirina + Inhibidor de la proteasa (telaprevir o boceprevir). Esta nueva combinación aumenta considerablemente las posibilidades de éxito con respecto a la terapia dual tradicional (IFN + Ribavirina), como ya hemos comentado en otras entradas.

El número de ensayos publicados y la experiencia acumulada crece sin parar en los últimos años demostrando la eficacia de ambos antivirales. Sin embargo hasta el momento no existen ensayos clínicos que comparen directamente telaprevir con boceprevir

Un reciente metaanálisis publicado en Clinical Infectious Diseases intenta resolver esta duda mediante una búsqueda exhaustiva de todos los datos disponibles y un complejo análisis estadístico de esta información (10 estudios cumplían criterios de inclusión)

  • En pacientes no tratados previamente de Hepatitis C, el metaanálisis demuestra la mayor eficacia de la triple terapia frente a la terapia tradicional pero no detecta diferencias entre boceprevir y telaprevir (OR 1.06; IC 95%: 0.75-1.47) ni en la población general ni en los subgrupos evaluados.
  • En pacientes con fracaso (cualquier modalidad) en tratamientos previos de Hepatitis C, igualmente la adición de un inhibidor de la proteasa mejora los resultados frente a IFN y ribavirina. Sólo en el subgrupo de pacientes con recaída (reaparición de RNA viral tras un tratamiento exitoso) hubo una diferencia significativa a favor de telaprevir (OR: 2,95 IC95%: 1.24-5.52)

Los autores señalan que no se pueden extraer conclusiones para otros subgrupos debido al escaso número de pacientes disponibles y que sería preciso realizar ensayos clínicos de comparación directa entre ambos agentes (aunque a día de hoy no hay ninguno registrado)

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Boceprevir, Telaprevir y Gasto Farmacéutico

En las semanas previas se ha aprobado la comercialización de Boceprevir en España y se espera en breve la aprobación para Telaprevir como tratamiento conjunto con interferón + ribavirina para la hepatitis C. Son los primeros fármacos de la catarata de  antivirales que se van a comercializar en los próximos años frente al VHC.

Sus resultados iniciales parecen esperanzadores para VHC genotipo 1 (el más frecuente en España) donde la terapia estándar de IFN + ribavirina fracasaba hasta en el 50-60% de los pacientes. E incluso supone una nueva oportunidad para pacientes ya tratados pero no respondedores a IFN + ribavirina.

Sin embargo una de sus principales limitaciones es el elevado precio. El coste del tratamiento con Boceprevir en Estados Unidos es de 1.100 dólares / semana en venta al por mayor. La duración del tratamiento es de 24 ó 44 semanas. Además ambos antivirales aumentan la aparición de anemia hemolítica que ya inducía la ribavirina y que suele tratarse en muchos casos con eritropoyetina, lo que encarecerá aún más el coste del tratamiento. Por otra parte la hepatitis C es la principal causa en nuestro medio de cirrosis, hepatocarcinoma y muerte de origen hepático.

En estos tiempos de crisis y de prescripción por principio activo para ahorrar unos euros en las estatinas y los antihipertensivos de nuestros abuelos, como médico de familia pueden resultar “mareantes” estas cantidades de dinero. Y en ocasiones tenemos la sensación de que siempre recae en el MF la pesada carga de ahorro y no despilfarro frente a una menor implicación de otros niveles asistenciales (genéricos vs marcas, IECAS vs ARA2, omeprazol vs otros inhibidores, etc, etc, etc)

La salud del paciente es lo más importante y la curación dela Hepatitis C evitaría muchas complicaciones futuras. Sin embargo, sería deseable el uso más juicioso posible de estos fármacos tan caros: claras indicaciones basadas en la evidencia, actitud honesta de todos los actores implicados (médicos, pacientes, industria, autoridades sanitarias), …

¿Todos los pacientes son candidatos a los nuevos fármacos? En los pacientes caucásicos con polimorfismo genético IL28B C/C la respuesta esperable al tratamiento estándar IFN + ribavirina es bastante aceptable. ¿Se podría valorar, por ejemplo, seguir manteniéndose como primera línea y ahorrar recursos para otros pacientes con peores factores pronóstico?

Curso Actualización Hepatitis Virales Crónicas

El abordaje de la Hepatitis B y Hepatitis C (prevención, diagnóstico, tratamiento,…) desde el punto de vista del Médico de Familia y del Hepatólogo fue el tema central seguido durante el curso realizado en la sede de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria los días 20 y 21 de Octubre.

La realización de varios casos clínicos sobre serologías para diagnóstico de la hepatitis B nos sirvió para intentar no “liarnos” en la consulta con HBsAg, HBsAc,…. y otros marcadores que a veces nos cuesta interpretar durante el ajetreo del diario. Las indicaciones de serología postvacunal VHB fue otro punto que también suscitó bastante interés entre los asistentes. Y como siempre reforzando el importante papel del Médico de Familia tanto en la prevención primaria del contagio como en el diagnóstico precoz de ambas infecciones.

El Dr. Javier García-Samaniego (Unidad Hepatología del Hospital Carlos III) nos expuso las indicaciones y opciones de tratamiento para hepatitis B y C. En el caso de la hepatitis C la comercialización de nuevos antivirales (boceprevir y telaprevir) fue el tema estrella y cómo va a modificarse el patrón de tratamiento actual basado en interferón + ribavirina. Incluso se planteó un hipotético futuro de combinaciones de antivirales sin interferón.

Os dejamos el material usado durante el curso para aquellos que no pudieron asistir presencialmente.

Hepatitis Virales_Médico de Familia

Hepatitis Virales_Hepatólogo Hepatitis B y C

Hepatitis Virales_Hepatólogo Tratamiento de la Hepatitis B

Hepatitis Virales_Hepatólogo Tratamiento Hepatits C

Telaprevir y Boceprevir: Nuevos Fármacos para Hepatitis C

Telaprevir (Incivo®. Janssen-Cilag) y Boceprevir (Victrelis®. Merck Sharp & Dohme) son los primeros fármacos agentes antivirales de acción directa (DAA en inglés) y actúan como inhibidores de la proteasa NS3/4A. Ambos tratamientos son orales y se usan conjuntamente con la terapia estándar IFN + ribavirina para pacientes con genotipo 1.

En estos meses de estío, el panorama de las “Infecciosas” (versión hepatitis crónica) anda revolucionado con la próxima comercialización de estos nuevos fármacos para el tratamiento de la hepatitis C.

Hasta el momento actual el tratamiento estándar consistía en Interferón pegilado alfa2 (subcutáneo) + ribavirina (oral). En los genotipos 2 ó 3 se alcanzaba una respuesta virológica sostenida (SVR: ARN viral indetectable tras 24 semanas de terminar la terapia) del 70-80% de los pacientes con 800 mg ribavirina y 24 semanas de tratamiento. Pero sólo en 40-50% de los pacientes con genotipo 1 (el más frecuente en España y el mundo Occidental) había una respuesta sostenida a pesar de usar ribavirina 1000-1200 mg/día y 48 semanas de tratamiento.

La cadena ARN del VHC se transcribe dentro del hepatocito a una poliproteina que incluye todas las proteinas virales estructurales y no estructurales. Esta poliproteina es fragmentada por la serinproteasa NS3/4A para poder continuar el ciclo de replicación viral.

La dosis de telaprevir es 750 mg  (2cp) /8 h durante 12 semanas. La dosis de boceprevir es 800 mg (4cp)/ 8h durante 24-48 semanas según controles de carga viral y precisa una inducción de IFN + ribavirina en las 4 semanas previas.

Telaprevir ha sido evaluado en el estudio ADVANCE con 1088 pacientes de genotipo 1 naive (no tratados previamente). Recibían 12 semanas de telaprevir junto a IFN + ribavirina (24 ó 48 semanas según la cara viral en las semanas 4 y 12). La respuesta virológica sostenida (SVR) fue 75% vs. 44% en el grupo placebo.

En el ensayo REALIZE se administraba Telaprevir 12 semanas concomitante con 48 semanas de IFN + ribavirina a pacientes genotipo 1 previamente tratados pero no respondedores. La SVR fue del 83% (y del 88% en un grupo con inducción previa de 4 semanas con IFN + ribavirina)

El ensayo SPRINT-2  analiza IFN + ribavirina + Boceprevir (24 ó 44 semanas) en pacientes naive (con una inducción previa de 4 semanas de terapia clásica).La SVR fue del 67-68% en pacientes que no eran de raza negra.

En pacientes previamente tratados, Boceprevir añadido a la terapia estándar tras inducción de 4 semanas alcanza una SVR del 59% (32 semanas boceprevir) y 66% (44 semanas) según el estudio RESPOND-2

Como efectos secundarios más serios cabe señalar una mayor aparición de anemia en ambos antivirales, que en el caso de boceprevir supuso la necesidad de usar análogos eritropoyetina con más frecuencia.

Otro efectos secundario más leve fue rash con Telaprevir (56% de los pacientes) y menos del 1% presentó problemas dermatológicos graves. También hubo mayor frecuencia de naúseas y diarrea. En el caso de boceprevir hubo aparición de astenia, naúseas, cefalea y disgeusia.

Como resumen, estos inhibidores de la serinproteasa pueden aumentar la respuesta virológica sostenida en pacientes VHC de genotipo 1 que hasta ahora tenían unas bajas respuestas a IFN + ribavirina y pueden acortar la duración del tratamiento en algunos casos. Uno de los principales problemas es la aparición en el futuro de posibles resistencias a estos antivirales ó futuros fármacos que están en proceso de aprobación.

Probablemente los inhibidores de la serinprotesas (y quizá telaprevir con mayor facilidad) se conviertan en parte del tratamiento habitual en los pacientes VHC con genotipo 1. Sin duda suponen un avance en el tratamiento y resolución completa de la Hepatitis C. El Ministerio de Sanidad ha emitido una serie de recomendaciones para regular el acceso antes de la comercialización de ciertos pacientes a estos nuevos tratamientos.

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