Vaginosis Bacteriana ¿Alteracion de la Flora o ITS?

En julio de este año se ha publicado una revisión sobre algunas enfermedades de transmisión sexual en The Lancet Infectious Diseases. Una de las entidades que se repasan es la Vaginosis Bacteriana (VB)  y proponen revisar el concepto que hasta ahora se tenía de la VB como una alteración benigna de la flora vaginal y sugieren que quizá debería ser considerada  infección de transmisión sexual (ITS).

De forma clásica se ha pensado que la VB es una alteración compleja  en la flora vaginal normal caracterizada por una reducción en la concentración de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno  y un aumento en la concentración de otros organismos, particularmente bacterias anaerobias productoras de aminas volátiles con la  consiguiente elevación del PH vaginal. Actualmente se piensa que los biofilms de la pared vaginal formados  predominantemente por Gardnerella vaginalis juegan un papel fundamental en la patogénesis.

La  vaginosis bacteriana (VB) es probablemente una de las causa más frecuente de síntomas vaginales en mujeres en edad fértil en el mundo.  Si bien en muchos casos cursa de forma asintomática y  frecuentemente se produce una resolución espontánea existe un elevado porcentaje de mujeres que sufren episodios repetidos.

Gardnerella

Se tiene la certeza de que la actividad sexual es un factor de riesgo para padecer una VB y la mayoría de los expertos creen que la VB no ocurre en las mujeres que nunca han tenido contacto sexual de ningún tipo, incluyendo el sexo oral receptivo. Además los estudios epidemiológicos apoyan fuertemente la transmisión sexual de patógenos responsables de la VB. Pero pese a que todos estos datos apoyarían  la hipótesis de que VB es una infección de transmisión sexual hasta a hora no se ha considerado como tal debido a:

  • No se ha identificado un único agente causal responsable
  • Ausencia de una clara enfermedad en las parejas sexuales masculinas
  • Los estudios realizados en los años ochenta y noventa no demostraron  una reducción de las recurrencias cuando las  parejas fueron tratadas simultáneamente.

Estos estudios constituyeron la base de evidencia  para las siguientes pautas de tratamiento de la VB en las que no se recomienda el tratamiento de pareja.

Sin embargo destacan en la revisión de  The Lancet Infectious Diseases que estos ECA se han examinado recientemente en dos revisiones sistemáticas y se ha visto que dichos estudios  carecían de poder suficiente para detectar tamaños de efecto razonables, tenían métodos de asignación al azar deficientes o inadecuadamente informados y carecían de información sobre la adherencia a la terapia.
Aunque la vaginosis bacteriana se considera una enfermedad benigna se asocia a complicaciones ginecológicas y obstétricas (abortos, parto prematuro, bajo peso al nacer y endometritis), aumento del riesgo de adquirir una ITS incluyendo el VIH e implica  un aumento del riesgo de desarrollar una enfermedad inflamatoria pélvica. Además de todo esto  se ha visto en estudios cualitativos que la VB tiene un impacto muy negativo en las mujeres, especialmente en las que tienen episodios de repetición, y que afecta significativamente su calidad de vida. Puesto que se desconoce en última instancia el factor que provocará el desarrollo de la VB, el tratamiento tradicional ha buscado reducir la carga vaginal de anaerobios para mejorar los síntomas. En general, los compuestos antimicrobianos de amplio espectro contra la mayoría de las bacterias anaerobias (metronidazol y clindamicina administrada durante 5-7 días) parecen alcanzar tasas relativamente altas de curación a corto plazo (80-90%). Sin embargo, la vaginosis bacteriana se repite en el 50-70% de las mujeres a los 3-6 meses y se estima una recurrencia a largo plazo en hasta un  80% de las mujeres que han padecido una VB. Se apuntan como posibles razones para esta alta tasa de recurrencia:

  • La re-inoculación con estos organismos de una fuente exógena (es decir, una pareja sexual) o una fuente endógena (reservorio rectal)
  • Fallo en  suprimir completamente el crecimiento de las bacterias causantes (es decir, las ubicadas dentro de un biofilm)
  • La persistencia de factores de riesgo (por ejemplo, duchas vaginales o tabaquismo)
  • Falta de recolonización de la vagina con lactobacilos
  • Transmisión o activación de factores que destruyen los lactobacilos vaginales.

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Sin embargo  ninguno de estos mecanismos puede explicar de forma concluyente la alta recurrencia de la vaginosis bacteriana, ni ha permitido identificar a las mujeres con mayor riesgo para padecer una  VB, recurrencias o secuela.

Si la transmisión sexual está implicada en la patogénesis de la vaginosis bacteriana tal y  como se ha planteado, todavía no está claro qué se transmite, si es un solo organismo causante (una bacteria o virus), un bacteriófago que lisa especies protectoras de Lactobacillus, o un inoculo polimicrobiano en forma de biopelícula. Por otro lado tampoco están claros los factores que determinan si una mujer con VB responderá a los tratamientos habituales o no.

En resumen, por el momento no hay datos suficientes para cambiar la práctica actual de la VB pero tal y como concluyen en el artículo que aquí comentamos existen muchos interrogantes sobre una entidad clínica prevalente y en la que hace años que no se investiga lo suficiente.

 

 

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