¿QUÉ HACEMOS CON LA TOS ASOCIADA AL CATARRO?

El catarro o resfriado  es una infección respiratoria de vías altas muy frecuente en esta época del año  y su causa son los virus.

Los síntomas más frecuentes,  como todos sabemos,   son congestión nasal, estornudos, odinofagia, malestar general  y se puede acompañar de febrícula .Otro  síntoma  es la tos que puede aparecer desde el inicio e ir aumentando de intensidad durante varios días hasta desaparecer (normalmente a la semana, a veces más ) , puede interferir con el sueño y es causa muy frecuente de consulta  porque junto con el cuadro catarral  afecta a la vida diaria de las personas.

 

¿Y que solemos hacer con la tos ?  Aparte de descartar otras causas que la provoquen , recomendamos al paciente un antitusígeno, un mucolítico  o medidas básicas naturales  con la esperanza que se mejore pronto y no tenga que volver a consultar.

A propósito de la tos , se ha publicado recientemente un artículo en la revista Chest  que habla del tratamiento farmacológico y no farmacológico de la tos aguda asociada al catarro común. Se realiza una revisión sistemática para buscar evidencia en  el tratamiento de la tos. Se subdivide en  6 preguntas , una por categoría terapéutica . Estas son las respuestas:

1. A la pregunta si hay evidencia de relevancia sobre el efecto de la acetilcisteina o carbocisteina para reducir la duración de la tos , con los estudios disponibles no se puede demostrar
2. A la pregunta si hay evidencia con descongestivos o antihistamínicos ,los resultados son inconsistentes
3. A la pregunta si hay evidencia con antiinflamatorios , la respuesta es que no se encontró evidencia clara
4. A la pregunta si hay evidencia que la miel reduce la duración de la tos en pacientes pediátricos , parece que en comparación a no tratar , difenhidramina o placebo producía mas alivio pero no era mejor que el dextrometorfano ( comentario : no se debe administrar miel a niños menores de 1 año ni dextrometorfano en niños menores de 2 años )
5. A la pregunta si el zinc puede aliviar la tos , estudios en adultos observaban una disminución de la duración si se iniciaba en las 24 horas, dudas como tratamiento profiláctico en niños . Los efectos secundarios como mal sabor de boca puede afectar al cumplimiento
6. A la pregunta si OTC (medicamentos de venta libre ) pueden reducir la duración de la tos , antitusígenos como codeína y dextrometorfan, guafinesina, bromhexina y otros no se demostró evidencia (comentario: en pacientes < 18 años no se deben dar derivados de la codeína , vigilar interacciones con benzodiacepinas y otros depresores del SNC , el dextrometorfano a altas dosis también puede producir euforia y alteraciones mentales)

 

En general , refiere el estudio que aunque las revisiones sistemáticas analizadas eran de buena calidad, los estudios identificados en las revisiones eran de baja calidad , pequeños y con limitaciones

Queda por realizar estudios validados que puedan demostrar eficacia de mucoliticos, uso de varias combinaciones de fármacos para la tos o antitusígenos

Entonces, ¿qué le decimos a nuestros pacientes?  Evidencia poca, ¿miel? , y si prueban con jarabes y mucolíticos pues que haya suerte ya que no hay evidencia y con el tiempo (importante informar y explicar)  se les irá la tos .

 

 

¿CRITERIOS CLÍNICOS O PRUEBAS RÁPIDAS EN FARINGITIS?

El uso de antibióticos en faringitis es alto a pesar de tener evidencia que solo ofrece modesto beneficio ( Cochrane 2011) y que aunque previene la aparición de complicaciones estas son raras en nuestro medio.

Las  reglas de predicción clínica, como los criterios de Centor ( estreptococo del grupo A ) o de test rápidos,  puede mejorar potencialmente la  utilización de antibióticos y ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones .

 Se ha publicado un ensayo aleatorizado controlado    en British Medical Journal( octubre 2013) que  compara tres estrategias  en faringitis: prescripción  diferida ( grupo control ) , reglas clínicas y test  rápido en función de los criterios clínicos . Se trataba de saber si el uso de test rápidos o criterios clínicos puede modificar el uso de antibióticos y los resultados en pacientes.

Durante el ensayo se cambió  la regla de valoración clínica inicial   ( Centor –score 1) por otra de más consistencia ( score 2) que identificaba mejor a los pacientes con bajo riesgo de infección estreptocócica  y cuyos criterios eran:  fiebre en las 24 horas previas, purulencia, atención rápida ( en los tres días del inicio de los síntomas ) , inflamación amigdalar y no existencia de  cuadro catarral ( acrónimo FeverPAIN)

Para el score 2 comparado con el grupo control hubo una mejoría en la severidad de los síntomas  tanto para el grupo de las reglas clínicas ( -0.33 95% IC p 0,04) como para el grupo del test antigénico ( -0,30 , p 0,05). El uso de antibiótico fue del 46% en el grupo de prescripción diferida mientras que en el grupo de criterios clínicos fue un 29% inferior  y en el de test rapidos 27%.

Según este estudio , los resultados sugieren que el uso de criterios clínicos asociados o no a test rápidos mejora el control de los síntomas y reduce el uso de antibióticos .Combinados tienen similares beneficios pero no claras ventajas sobre los criterios clínicos sólos.  Es posible que influya el hecho que el test antigénico sólo detecta estreptococo del grupo A pero no los del grupo C y G que producen similares síntomas. No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de más consultas o complicaciones.

Queda abierta  la necesidad de  nuevos  estudios para confirmar estos resultados ,  buscar otras reglas clínicas que nos ayuden a identificar con mayor  probabilidad la infección estreptocócica  que incluya los grupos A, C y G  y mejorar la sensibilidad y especificidad  de los test rápidos para estos mismos grupos .

LOS PROBIOTICOS ESTÁN DE MODA: PROBIÓTICOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ( IRA)

Los probióticos están de moda, los vemos anunciados en televisión, cuando compramos en los supermercados o en centros comerciales en diferentes formas, tamaños y envases,  en publicidad escrita tanto en prensa general como médica, pero, ¿cuál sería su utilidad ?

 El beneficio esperado se basaría en que actúan a diferentes niveles:

1. Sobre la función fagocitaria
2. Aumentando la acción de las células natural killer
3. Aumentando IgA, IgG e IgM
4. Mejorando la respuesta inmune local
5. Favoreciendo la producción de citoquinas

A propósito de este tema se ha publicado este año en The Cochrane Library   un artículo titulado «Probióticos en prevención de infecciones respiratorias altas «. En esta revisión se extraen datos de 10 ensayos clínicos con 3451 participantes con el objetivo de comparar probióticos (cualquiera) versus placebo en la prevención de IRAS (otitis, sinusitis , faringitis,laringotraqueobronquitis, catarro y epiglotitis ) . Se objetivó una disminución en el número de participantes con episodios de IRA , en el número de episodios por persona/año y en el número de participantes que usó antibióticos . No hubo diferencias en cuanto a la duración de los episodios y los efectos adversos frente a placebo.

La evidencia según esta revisión es débil  según comentan los autores por problemas con la heterogeneidad , porque los participantes incluídos eran niños o adolescentes o adultos alrededor de los 40 años y se excluyeron estudios en ancianos  ( al estar vacunados contra la gripe ) y algunos resultados solo se pudieron extraer de 2 ó 3 estudios .

En conclusión faltan ensayos randomizados y controlados que evalúen si efectivamente disminuyen el número de episodios y la duración de las IRAs  en todas las edades , sus complicaciones y su repercusión sobre la vida escolar y laboral.

Faringitis Aguda. ¿FACIL MANEJO?

“ Solo una pequeña proporción de personas con  odinofagia tiene infección bacteriana”

Así comienza un artículo publicado en Canadian Family Phisician2011.

A través de un caso clínico repasa el manejo de las faringitis en la consulta. Estos son algunos de los puntos interesantes

1. Epidemiología. Las faringitis agudas son responsables del 2-4% de las visitas en Atención Primaria. La etiología es vírica en el 85-95% de los adultos y niños menores de 5 años; entre los 5-15 años el 30% se debe al estreptococo del grupo A ( GABHS) y el otro 70% el cuadro corresponde a un catarro común o gripe  o mononucleosis o agentes irritantes como el tabaco o a otras causas

2. ¿Qué es importante en la clínica? Valorar los síntomas (datos de enfermedad sistémica, fiebre elevada, mialgias, tos, disnea) y signos (rash, sudoración, exudado faríngeo, adenopatías,  hepatoesplenomegalia, etc ). Usar criterios clínicos para ver la probabilidad de infección estreptocócica (fiebre >38º, ausencia de tos-síntomas catarrales, adenopatías, exudado faríngeo y edad entre 5-15 a).

3. ¿Qué hago con los criterios?  Si hay 2-3 criterios, realizar test rápidos o cultivo; si hay 4-5, tratar con antibióticos o hacer cultivo

4. ¿Y si trato? El tratamiento del GABHS mejora los síntomas (cefalea, fiebre y odinofagia) y disminuye la duración de la enfermedad.   El 90% de los pacientes tratados o no tratados están libres de enfermedad a la semana. El NNT para prevenir una otitis media es de 30 niños y 145 adultos, para  un absceso  30, para una sinusitis 50; en el caso de fiebre reumática asciende a 15.000.

5. ¿Cual es el mejor tratamiento para el GABHS? Penicilinas

6. ¿Qué mas puedo hacer? Valorar la prescripción diferida y si trato plantear pautas cortas para facilitar el cumplimiento

El dilema es que sólo con los criterios clínicos  (menos es nada) y fuera de la edad de 5-15 años usaremos antibióticos innecesariamente en alrededor de un 50% de los casos y los síntomas no mejorarán tan rápido. Incluso teniendo la certeza según comenta el artículo podría plantearse la prescripción diferida si no hay mejoría de los síntomas. ¿Qué hacer?  Como siempre todo depende de la situación clínica, de la edad, de las creencias y expectativas del paciente, de los criterios del médico y de si podemos llegar al origen etiológico.

Pautas Cortas en Faringitis

 Las faringitis son una de las infecciones respiratorias mas frecuentes en niños y adultos. El uso de antibióticos en  esta patología es elevado y, en muchos casos,  inadecuado; y el cumplimiento terapéutico deja mucho que desear, de ahí que se estudie la posibilidad de pautas cortas (menor duración del tratamiento) o de reducción de dosis (menos dosis al día).También , a la hora de elegir el antibiótico hay que tener en cuenta las resistencias de Streptococcus pyogenes a macrólidos y, aunque según  el estudio SAUCE-4 (2010) han disminuído, no se deben descartar en posibles recurrencias o fracasos terapéuticos.

Con estos antecedentes se ha publicado en Evidence-Based Child  Health una revisión Cochrane que compara pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 días en el tratamiento de faringitis estreptocócicas en niños . Los antibióticos en pauta corta estudiados eran: azitromicina ( el más frecuente) , cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima y ceftibuteno entre otros. Entre los resultados se observó menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas, bajo riesgo de fracaso clínico precoz y no había diferencias en fracaso bacteriológico precoz. El riesgo de recurrencia bacteriológica tardía era mayor con el tratamiento de corta duración pero no fue significativo. Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparación al tratamiento con penicilina oral 10 días, pero estos resultados no se deberían aplicar a países en los que la fiebre reumática siga siendo un problema.

La finalidad del tratamiento antibiótico en las faringitis es, a corto plazo, mejorar la clínica y, a largo plazo,  evitar las recurrencias y  prevenir las complicaciones. Parece que las pautas cortas cumplen el primer objetivo (cuidado con los macrólidos), pero todavía existen dudas de si se consiguen prevenir las complicaciones. En  países donde la incidencia de fiebre reumática es baja no supone problemas en general, pero, en los del tercer mundo, con alta incidencia de fiebre reumática, hay que tratar aunque no sepamos con certeza si es una faringitis estreptocócica, utilizar antibióticos como penicilinas que han demostrado su eficacia (vía oral o inyectable) como primera opción y pautas estandar (mínimo 7 días).

Referencias

1. Altamimi, S., Khalil, A., Khalaiwi, K. A., Milner, R. A., Pusic, M. V. and Al Othman, M. A. (2011), Cochrane review: Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 6: 759–800. doi: 10.1002/ebch.723

1.  Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004872.DOI: 10.1002/14651858.CD004872.pub2.