¿QUÉ HACEMOS CON LA TOS ASOCIADA AL CATARRO?

El catarroresfriado  es una infección respiratoria de vías altas muy frecuente en esta época del año  y su causa son los virus.

Los síntomas más frecuentes,  como todos sabemos,   son congestión nasal, estornudos, odinofagia, malestar general  y se puede acompañar de febrícula .Otro  síntoma  es la tos que puede aparecer desde el inicio e ir aumentando de intensidad durante varios días hasta desaparecer (normalmente a la semana, a veces más ) , puede interferir con el sueño y es causa muy frecuente de consulta  porque junto con el cuadro catarral  afecta a la vida diaria de las personas.

 

¿Y que solemos hacer con la tos ?  Aparte de descartar otras causas que la provoquen , recomendamos al paciente un antitusígeno, un mucolítico  o medidas básicas naturales  con la esperanza que se mejore pronto y no tenga que volver a consultar.

A propósito de la tos , se ha publicado recientemente un artículo en la revista Chest  que habla del tratamiento farmacológico y no farmacológico de la tos aguda asociada al catarro común. Se realiza una revisión sistemática para buscar evidencia en  el tratamiento de la tos. Se subdivide en  6 preguntas , una por categoría terapéutica . Estas son las respuestas:

  1. A la pregunta si hay evidencia de relevancia sobre el efecto de la acetilcisteina o carbocisteina para reducir la duración de la tos , con los estudios disponibles no se puede demostrar
  2. A la pregunta si hay evidencia con descongestivos o antihistamínicos ,los resultados son inconsistentes
  3. A la pregunta si hay evidencia con antiinflamatorios , la respuesta es que no se encontró evidencia clara
  4. A la pregunta si hay evidencia que la miel reduce la duración de la tos en pacientes pediátricos , parece que en comparación a no tratar , difenhidramina o placebo producía mas alivio pero no era mejor que el dextrometorfano ( comentario : no se debe administrar miel a niños menores de 1 año ni dextrometorfano en niños menores de 2 años )
  5. A la pregunta si el zinc puede aliviar la tos , estudios en adultos observaban una disminución de la duración si se iniciaba en las 24 horas, dudas como tratamiento profiláctico en niños . Los efectos secundarios como mal sabor de boca puede afectar al cumplimiento
  6. A la pregunta si OTC (medicamentos de venta libre ) pueden reducir la duración de la tos , antitusígenos como codeína y dextrometorfan, guafinesina, bromhexina y otros no se demostró evidencia (comentario: en pacientes < 18 años no se deben dar derivados de la codeína , vigilar interacciones con benzodiacepinas y otros depresores del SNC , el dextrometorfano a altas dosis también puede producir euforia y alteraciones mentales)

 

En general , refiere el estudio que aunque las revisiones sistemáticas analizadas eran de buena calidad, los estudios identificados en las revisiones eran de baja calidad , pequeños y con limitaciones

Queda por realizar estudios validados que puedan demostrar eficacia de mucoliticos, uso de varias combinaciones de fármacos para la tos o antitusígenos

Entonces, ¿qué le decimos a nuestros pacientes?  Evidencia poca, ¿miel? , y si prueban con jarabes y mucolíticos pues que haya suerte ya que no hay evidencia y con el tiempo (importante informar y explicar)  se les irá la tos .

 

 

¿Están indicados los Corticoides en el Tratamiento de las Faringitis Agudas?

Comentamos hoy varias lecturas que abordan el uso de corticoides en pacientes con dolor de garganta.

Autorretrato con faringe irritada - marca agua

En primer lugar quizás nos hayamos preguntado alguna vez si el uso de corticoides en el tratamiento de las faringitis agudas aportan algún beneficio. Veamos:

El primer artículo es una revisión Cochrane de 2012 que incluye 8 ensayos clínicos en pacientes mayores de 3 años con dolor de garganta. Todos los pacientes recibieron antibiótico y fueron aleatorizados a recibir además placebo o corticoide (oral o intramuscular). El grupo de pacientes que recibió corticoides tuvo una probabilidad de recuperación mayor a las 24 horas (RR: 3.2, Intervalo de confianza 95% 2.0 to 5.1, P < 0.001) y a las 48 horas (RR: 1,7) con una aparición más precoz de la mejoría y sin diferencias en recaídas o efectos secundarios. Los autores señalan como limitaciones que sólo dos estudios incluían niños y que ningún estudio se había llevado a cabo en Europa.

El segundo artículo es un ensayo clínico publicado en JAMA en abril 2017 y evalúa el efecto de una sola dosis de 10 mg dexametasona oral sin antibiótico (versus placebo) en 565 adultos que acudían en Inglaterra a su Médico de Familia con dolor de garganta. A las 24 horas no había diferencias en la resolución de síntomas entre ambos grupos. Pero a las 48 horas, en el grupo que había recibido dexametasona había un mayor porcentaje de pacientes con resolución de síntomas (35.4%) respecto al grupo placebo (27.1%)  [Diferencia de riesgos 8,7 % (95% CI, 1.2-16.2%) y RR 1.31 (95% CI, 1.02 -1.68; P=0.03)]

Y finalmente un metaanálisis publicado en BMJ en agosto 2017, que incluye los datos de los ensayos clínicos publicados en los meses previos. Analiza la información de 10 ensayos clínicos con 1426 pacientes adultos y niños mayores de 5 años. En el grupo intervención se administra una única dosis baja de corticoides adicional al tratamiento estándar (la intervención más común fue dexametasona oral con una dosis de hasta 10 mg). El dolor desapareció una media de 11,1 horas antes en el grupo intervención (IC 95% −0,4 a −21,8; baja calidad) y en un 18,3% más de pacientes  había desaparecido completamente el dolor a las 48 horas (diferencia de riesgos; alta calidad). No hubo diferencias entre pacientes atendidos en Servicios de Urgencias o Atención Primaria. Tampoco hubo aumento en la aparición de efectos secundarios. No se ha evaluado el efecto de dosis acumuladas de corticoides orales en pacientes con episodios de dolor de garganta de repetición.  Los autores concluyen que hay pruebas (evidence) de calidad moderada-alta que sugieren que el uso de una dosis de corticoides orales reduce la intensidad y duración del dolor.

Parece por lo tanto que quizá cada vez hay más datos a favor de que los corticoides podrían tener cierta eficacia en una resolución más rápida del dolor de garganta. Una dosis de 10 mg de dexametasona (que puede ser dificil de conseguir en España) es equivalente a 62,5 mg de prednisona. Como siempre sería deseable más estudios que ayuden a confirmar estos resultados, especialmente en población pediátrica.

Por otra parte, ¿conocéis algún proceso faríngeo agudo en que la respuesta a corticoides orales pueda considerarse un criterio diagnóstico?:

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Se trata efectivamente del síndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae). Es una enfermedad autoinflamatoria (se consideran un tipo de inmunodeficiencias primarias) que cursa con inflamación aguda sin datos de etiología infecciosa o autoanticuerpos. Aparece en torno a los 2-5 años y, como su acrónimo apunta, cursa con fiebre periódica cada 4-8 semanas, adenopatías, faringitis (incluso con exudado pultáceo) y aftas orales. Es muy característica la fiebre recurrente, sin predominio estacional y duración autolimitada de 3-6 días.

Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis moderada y elevación de reactantes durante el episodio que se normalizan posteriormente. En general la procalcitonina no presenta alteraciones relevantes. El frotis faríngeo es negativo. No se afecta la curva pondero-estatural.

Los antitérmicos, AINEs y antibióticos resultan ineficaces. La respuesta a una dosis de corticoide se utiliza como criterio diagnóstico. Una dosis única de prednisona o prednisolona 1 mg/ kg induce la resolución de la fiebre en 2-4 horas. Se ha descrito que el uso de corticoides puede acortar el intervalo entre episodios de forma transitoria.

Por tanto puede considerarse un posible diagnóstico diferencial en Atención Primaria en episodios de faringoamigdalitis agudas de repetición con cultivos persistentemente negativos. Las aftas orales son un síntoma predominante en PFAPA pero no patognomónico: según algunas series aparecen hasta en el 70% de los pacientes. Las infecciones respiratorias en niños escolares suelen respetar vacaciones escolares y los periodos entre episodios son de duración variable. En la neutropenia cíclica, la fiebre no cede con corticoides.

Consumo de antibióticos y resistencias en la comunidad

La presencia de resistencias aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico y  puede conducir a un aumento de la morbilidad, la utilización de servicios sanitarios y la mortalidad prematura.
En  los países desarrollados se consume más del 70% de los antibióticos. Este consumo es en la mayoría de estos países excesivo e inadecuado en función de la etiología. Las resistencias de los principales patógenos comunitarios a los antibióticos habituales continúan siendo altas en los países de mayor desarrollo. El mayor uso de antibióticos ejerce una presión selectiva sobre las bacterias susceptibles y favorece  la supervivencia de cepas resistentes . La relación entre consumo de antibióticos y aumento de resistencias ha sido confirmada en diferentes estudios.  España  es uno de los países europeos con  mayor consumo antibiótico ( Database: ESAC) y  mayor número de resistencias a antimicrobianos tanto de patógenos comunitarios como hospitalarios (EARSS, 2012). RESIS

A pesar de que más del 90% del consumo de antibióticos se realiza en la comunidad, la información disponible sobre patrones de resistencia en España y  Europa (EARSS),  procede  principalmente de asilamientos de patógenos en el medio hospitalario (urgencias, pacientes hospitalizados). Estas resistencias no se corresponden fielmente con las resistencias de los patógenos que circulan en la comunidad (Perez Trallero, Antimicrob Agents Chemother. 2010).

En una revisión sistemática  (Bell BG, BMC Infectious Diseases 2014) se evaluó la relación entre el patrón de resistencia a los antibióticos de las bacterias que circulan en la comunidad y el consumo de antibióticos en la comunidad. Mediante búsqueda en las bases de datos biomédicas,  entre 1950 y 2012,  se incluyeron 731 estudios publicados en lengua inglesa y no inglesa de infecciones bacterianas no graves,  adquiridas en la comunidad, tanto  en niños como en adultos.

Las conclusiones del estudio confirman los datos disponibles de los informes previos (EARSS):

  • Existe una asociación entre el consumo de antibióticos en la comunidad y el posterior desarrollo de la resistencia bacteriana, tanto a nivel individual como comunitario, lo que perjudica también a los pacientes.
  • Cinco variables fueron predictores independientes significativos de la resistencia asociada al uso de antibióticos (tabla): los estudios que contenían tanto  adultos como niños, los llevadas a cabo en el sur de Europa, y los estudios que examinaron E. coli resistente a quinolinas, tenían más probabilidades de encontrar una fuerte relación positiva entre el consumo de antibióticos y la resistencia. Los estudios que examinaron el consumo de Betalactámicos o SARM  (S aureus Resistente a Meticilina) tienden a buscar una relación más débil entre el consumo y la resistencia.
  • Los países del sur de Europa produjeron un vínculo mucho más fuerte entre la resistencia y el consumo. Esto confirma observaciones anteriores sobre el mayor número de resistencia a los antibióticos en el Sur de Europa, probablemente porque  el  consumo de antibióticos puede ser un problema mayor en el sur de Europa que en el norte de Europa

Los médicos deben ser conscientes que de nuestras decisiones depende en gran medida el  uso adecuado de los antibióticos. Además las consecuencias no solo tiene repercusión sobre el paciente, las tiene sobre el resto de la comunidad.  Los autores concluyen que la prescripción responsable a nivel individual por parte de los profesionales así como la política pública que aborde el problema a nivel nacional,  son componentes fundamentales de cualquier estrategia para reducir la resistencia bacteriana.

Utilidad de los Antibióticos en Rinosinusitis Agudas diagnosticadas clínicamente

La rinosinusitis aguda es un proceso que frecuentemente atendemos en nuestras consultas de Atención Primaria durante  episodios de  infección de vías respiratorias altas; habitualmente es un proceso viral pero hasta un  2% puede complicarse con una infección bacteriana. La distinción entre un proceso viral y bacteriano es difícil y eso lleva a un uso innecesario de antibióticos que contribuyen a aumentar las resistencias en la comunidad. Como ya hemos comentado en otras entradas del blog,  el diagnóstico en el primer nivel asistencial  es clínico y no se utilizan otras técnicas diagnósticas habitualmente

A propósito de este tema se ha publicado en 2012 una revisión Cochrane sobre “ Antibióticos para rinosinusitis aguda en adultos diagnosticada clínicamente«. Este estudio recoge 10 ensayos con 2450 pacientes,  mayores de 18 años, con diagnóstico clínico de rinosinusitis, basado en signos y síntomas asociados como   cuadro catarral, rinorrea purulenta, dolor maxilar unilateral o dental, duración > 5 días y goteo postnasal entre otros , que fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con  antibiótico o placebo. Su objetivo era estudiar el efecto de los antibióticos en rinosinusitis aguda diagnosticada en el ámbito de Atención Primaria. Entre los resultados podemos destacar:

  • Independiente del tratamiento, el 47% de los participantes estaban curados a la semana y el 71% a los 14 días.
  • La evolución anormal de la rinosinusitis fue mas frecuente en los tratados con placebo ( 10,7% versus 5,5% ; OR 0,49) .
  • Los antibióticos pueden acortar el tiempo de curación pero sólo 5 de cada 100 curan más rápido entre el 7º y 14º día si reciben antibiótico en vez de placebo (  NNT 18). La secreción purulenta mejora antes con antibiótico (OR 1,58; NNT 11) .  Algunas comparaciones entre los estudios no se pudieron realizar porque las medidas de  resultado no eran similares, entre ellas las de la medicación concomitante asociada al tratamiento.
  • E l 27% de los que recibieron antibióticos y el 15% de los que recibieron placebo tuvieron efectos adversos (NNT 8). Una de las complicaciones mas graves ( absceso cerebral ) ocurrió en un paciente que llevaba una semana con tratamiento antibiótico.

Su conclusión es que no hay lugar para los antibióticos en un paciente con el diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda no complicada teniendo en cuenta la baja incidencia de complicaciones y el alto nivel  de efectos secundarios producido por los antibióticos. El efecto de los antibióticos es pequeño salvo en los pacientes con secreción purulenta en los que el beneficio es mayor.  Todavía según este estudio falta evidencia para recomendar antibioterapia  precoz para evitar complicaciones graves y se precisan estudios para valorar  qué subgrupo se beneficiaría del tratamiento.

Vacunación antigripal en inmunodeprimidos

La infección gripal en pacientes inmunodeprimidos produce importante morbimortalidad.  El tratamiento de la infección en pacientes inmunocomprometidos puede ser complicado por la eficacia limitada de los tratamientos antivirales. La  vacunación además ha demostrado mitigar la resistencia a los agentes antivirales. Por  este motivo se recomienda la vacunación. Recientemente de ha publicado una revisión sistemática sobre las ventaja de la vacuna antigripal en los pacientes inmunocomprometidos, en términos de prevención de la enfermedad, la respuesta serológica y los eventos adversos.

El  meta-análisis mostró que la vacunación de pacientes inmunodeprimidos contra la gripe ofrece protección clínica de la enfermedad tipo influenza (OR = 0,23, IC del 95%= 0.16-0.34, p <0,001)  y la infección confirmados por laboratorio  (OR = 0,15, IC del 95% CI = 0.03-0.63, p = 0,01), en comparación con el placebo o la no  vacuna no y la tasa de la enfermedad sintomática es comparable a la observada en los controles sanos vacunados. Aunque la probabilidad de seroconversión fueron menores en los pacientes vacunados inmunodeprimidos  en comparación con los controles inmunocompetentes para la influenza estacional A (H1N1), A (H3N2) y B, la seroconversión fue mayor en vacunados en comparación con el placebo o los controles no vacunados, aunque alcanzó la significación de la gripe B solamente. No existió ninguna evidencia consistente de problemas de seguridad, progresión de la enfermedad o los efectos adversos graves tras la vacunación de la gripe en inmunoderpimidos.

Los autores reconocen  limitaciones, incluyendo la posibilidad de sesgo y la presencia de heterogeneidad estadística o clínica. No obstante la dirección de los efectos eran muy consistentes a favor de recomendar la vacunación antigripal sistemática en  inmunodeprimidos. Propone futuras investigaciones para aclarar y  definir las estrategias de vacunación más adecuadas en estos pacientes con el objetivo de mejorar la respuesta inmune.

Esta revisión sistemática es la primera en considerar los resultados clínicos y serológicos después de la vacunación de la gripe en pacientes inmunocomprometidos,  incorporando  los datos del periodo de la pandemia de 2009.  La utilización de la vacuna monovalente frente al virus influenza H1N1 en inmunodeprimidos, ya había demostrado su seguridad, con una inmunogenicidad aceptable. Además sus resultados  reafirman las  recomendaciones nacionales e internacionales sobre la vacunación de los pacientes inmunocomprometidos contra la influenza.

Los Fármacos Supresores del Ácido Gástrico Aumentan el Riesgo de Neumonía

El uso de fármacos supresores del ácido gástrico se está generalizando entre la población con la intención de conseguir un efecto gastroprotector ante la utilización de fármacos gastroerosivos.  Por otro lado, la terapia crónica con estos fármacos se emplea para el tratamiento de enfermedades como el reflujo gastroesofágico o la dispepsia. En ocasiones existe una  sobreutilización injustificada de estos medicamentos por parte de los profesionales,  acarreando riesgos para la población.

El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), se ha relacionado con un aumento del riesgo de fracturas óseas.  Además otros estudios ya han planteado  la posibilidad de aumentar la susceptibilidad a infecciones respiratorias con el uso crónico de estos fármacos supresores del ácido gástrico.

Recientemente se ha publicado una revisión sistemática para determinar la asociación entre el uso de fármacos supresores de ácido y el riesgo
de la neumonía.

Se identificaron 31 estudios (5 casos-controles, 3 de cohortes y 23 ensayos clínicos controlados aleatorios).  En el meta-análisis de los 8 estudios observacionales se demostró que el riesgo global de neumonía fue mayor entre las personas que utilizan IBP (OR: 1,27; IC[95%]:1,11-1,46, I2 90,5%) y para los antagonistas del receptor H2 de histamina  (OR: 1.22, IC[95%]:1,09-1,36%). El meta-análisis  de los ensayos clínicos controlados, demostró una asociación entre el uso crónico de antagonistas del receptor H2 de histamina  y mayor riesgo de de neumonía adquirida en el hospital  (RR: 1,22, IC [95%]: 1,01-1,48).

Los resultados parecen significativos, no obstante hay que destacar algunas  limitaciones:

1.    En el análisis incorporan tanto estudios observacionales de de alta calidad y como ensayos aleatorizados controlados, publicados hasta agosto de 2009.

2.    Precisamente en  los estudios observacionales de alta calidad se  demostró un efecto significativo. Este efecto no se demostró en los ensayos randomizados, doble ciego.

3.    La validez puede verse comprometida al incluirse sólo estudios publicados en lengua inglesa, aunque los autores revisaron estudios observacionales en otros idiomas y  ninguno reunía los criterios de inclusión.

En todo caso los autores intentaron identificar las posibles fuentes de heterogeneidad para subsanar estas limitaciones  mediante análisis de la estratificación en las principales variables. Es preciso tener en cuenta estas limitaciones para la interpretación de la revisión.

Parece necesario realizar un uso correcto de estos fármacos, ajustándose a  las indicaciones aprobadas, a la dosis mínima eficaz y evaluar periódicamente su indicación (valorar la retirada, disminución de dosis,  pautas intermitentes o el cambio a otro grupo farmacológico).

¿Zinc y Resfriados, una Relación Necesaria?

Los  suplementos de Zinc se han relacionado en diferentes estudios con la prevención de las enfermedades infecciosas respiratorias y la reducción de la duración de los síntomas. La Colaboración Cochrane  ha publicado una revisión sistemática incluyendo 13 estudios sobre tratamiento y 2 sobre prevención, sobre el efecto de los suplementos de Zinc sobre las infecciones respiratorias altas.

Los resultados  son favorables hacia la administración de comprimidos de Zinc en la fase aguda de la infección, pues su uso en las primeras 24 horas tras la aparición de los síntomas, reduce la duración y severidad del resfriado en personas sanas.  Pero además su administración durante al menos cinco meses, reduce la incidencia del resfriado, el absentismo escolar y la prescripción de antibióticos en los niños.  No obstante, debido a las diferencias existentes en las poblaciones de estudio, las dosis, las formulaciones y duración del tratamiento, no se puede realizar recomendaciones firmes sobre la dosis, la formulación ni la duración que deben utilizarse.

Los efectos si parecen bastate significativos a favor de la intervención. Pero metodológicamente uno de los problemas que tiene es la gran heterogeneidad entre los estudios que se combinaron para determinar el efecto de la intervención y el escaso número de pacientes que no permite hacer un análisis de subgrupos. El estudio por lo tanto debe ser interpretado con cautela (por eso el título en ¿?). Se precisan más estudios para aclarar, pautas y grupos que pueden beneficiarse más de la intervención. También falta pro aclarar  la relación coste-efectividad y cómo repercuten y los posibles efectos secundario sobre la población general sana. Aunque parce que los suplementos de zinc muestran un efecto beneficioso, existen todavía muchos interrogantes por responder.

Otitis Media Aguda: Novedades en la Etiologia, Diagnóstico y Tratamiento

La otitis media aguda (OMA) es una infección muy frecuente en niños (90% de los niños tienen al menos un episodio de OMA en los 7 primeros años de vida).  Es la primera causa de prescripción de antibióticos en niños. Existe una amplia variación en el diagnóstico y tratamiento.

En revisiones sistemáticas previas se había comprobado que el tratamiento antibiótico mejora la clínica y acorta discretamente su duración, pero el beneficio clínico en la mayoría de los casos es escaso en comparación con los riesgos (efectos no deseados como diarrea, epigastralgia o erupción cutánea y selección de resistencias bacterianas). No se ha demostrado que la antibioterapia prevenga las complicaciones o recurrencias.  Además entre el 80-90% de los casos evolucionan hacia la curación espontánea sin tratamiento.

La actuación terapéutica más recomendada es la de reservar el tratamiento antibiótico para todos los niños menores de 6 meses, todos los casos graves o prolongados y en pacientes con factores de riesgo de mala evolución (antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA, perforación timpánica con supuración, formas recurrentes, afectación bilateral, timpanostomía, drenajes transtimpánicos, comorbilidad importante). En el resto de los casos se aconseja un tratamiento sintomático con revisión clínica en 48-72 horas.

En una reciente revisión sistemática publicada sobre la epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento de la OMA se han obtenido las siguientes conclusiones:

1.     El diagnóstico de OMA debe basarse en la clínica y fundamentalmente en los hallazgos de la exploración otoscópica (deformidad y enrojecimiento timpánicos).

2.     Como consecuencia de la introducción de la vacuna antineumocócica heptavalente (PCV7), existe un desplazamiento de la microbiología OMA desde la etiología neumocócica hacia Haemophilus influenzae no tipificable.

3.     Los antibióticos son ligeramente más eficaces que el tratamiento sintomático, pero causa efectos adversos en el 4% a 10% de los niños. La mayoría de los antibióticos tienen éxito clínico similar aunque parece que el mejor antibiótico oral es la amoxicilina.

Probioticos, de nuevo

En una revision sistematica recientemente publicada en la librería Cochrane en la que se analizan 63 ensayos en los que se incluyen 8014 personas, fundamentalmente niños, los autores concluyen que los probióticos acortan la duración de la diarrea además de la frecuencia de la emisión de heces, si bien señalan que existe una gran variabilidad en los ensayos analizados y que es muy necesario realizar nuevas investigaciones para determinar qué probióticos deberían usarse en qué tipos especificos de pacientes, además de establecer y evaluar el coste efectividad de estos tratamientos.

¿Qué antibiótico utilizaríamos en el tratamiento de una cistitis aguda no complicada?

¿Qué antibiótico utilizaríamos en el tratamiento de una cistitis aguda no complicada?

En esta revisión Cochrane encontraremos ( o quizá no) la respuesta

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