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Etiqueta: diagnóstico
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Utilización de Técnicas de Diagnóstico Rápido en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria
Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en adultos y niños en las consueltas de atención primaria (AP) en España. Estas infecciones son generalmente causadas por virus y se autolimitan en unos días. Sin embargo, hay documentada un alta prescripción antibiótica innecesaria. Los factores asociados con el uso excesivo de antibióticos son numerosos y de distinto origen. Éstos pueden ser demográficos (por ejemplo niños vs adultos), preferencias y comunicación del paciente y el médico, expectativas del paciente y percepción del médico sobre las mismas, especialidad del facultativo, conocimientos y experiencia, inercia clínica, localización geográfica, posibilidades de seguimiento, etc.
Las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) son pruebas biomédicas que pueden ser utilizadas en la consulta con el paciente delante sin necesidad de un laboratorio. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de AP. Es importante resaltar que ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado pero algunas cumplirían casi todas. Debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que se causa una ligera molestia.
Recientemente se ha publicado un documento de consenso que recoge las recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en Atención Primaria avalado por diferentes sociedades científicas, y que pasamos a comentar.
- Técnica de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA)
Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico de una faringoamigdalitis cuando está causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas y no supurativas. En estos casos, la combinación de reglas de decisión clínica y técnicas de diagnóstico rápido nos pueden orientar hacia el diagnóstico de infección estreptocócica con un VPP 38-63%. Se recomienda hacer TDR con 2 o más criterios de Centor (Temperatura >38.5ºC, exudado amigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos) o con 3 o más puntos en la escala de Mc Isaac ( mismos criterios de Centor más el parámetro de edad: > 3-14 años + 1 punto; >45 años – 1 punto ) y si éste es positivo, utilizar antibioterapia adecuada.
No se recomienda utilizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido realizados correctamente ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas. Si bien el test ha demostrado reducir la prescripción antibiótica general y también la inadecuada, no se encontró evidencia en cuanto a consecuencias adversas.
- Técnicas de diagnóstico rápido de determinación de la proteína C reactiva (PCR)
La PCR es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo e inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La PCR no ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana ni existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica.
En niños la PCR es un parámetro complementario útil en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (> 70 mg/ L) o probablemente bajas (< 70 mg/L) . A su vez, es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía, con los siguientes niveles de corte : < 30 mg/L infección probablemente viral, 30-70 mg/L infección de etiología dudosa, > 70 mg/L infección probablemente bacteriana.
En el adulto, la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en AP ante síntomas de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos (<20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos mientras que >100 mg/L indican su utilización).
En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de AP puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aún cuando las escalas de predicción indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal.
En la exacerbación de EPOC podría indicarse su utilización en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (valores >40 mg/L).
A pesar de que esta técnica reduce la prescripción de antibióticos en general, incrementa la tasa de reconsultas, posiblemente incrementa el riesgo de hospitalización y no tiene efectos sobre la resolución de los síntomas.
- Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de influenzavirus
La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias si lo comparamos con las técnicas moleculares o el cultivo, y los resultados negativos deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente en el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.
En adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales (aquellos que corren alto riesgo de presentar complicaciones graves por la enfermedad con base a su edad o estado de salud).
En pediatría no hay criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, podría recomendarse la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.
Otras técnicas como la prescripción diferida de antibióticos podrían reducir la utilización de los mismos pero también reducen la satisfacción del paciente e incrementan la persistencia de los síntomas.
Es Útil la Clínica en el Diagnóstico de las Cistitis agudas? Resultados Encuesta
En nuestra anterior entrada planteábamos la cuestión sobre la valoración clínica y la utilidad de las tiras reactivas de orina en el manejo de las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres.
Para sondear vuestra opinión, publicamos una sencilla encuesta. Ante todo, agradeceros a todos los que habéis participado. Los resultados fueron:
La mayoría coincidís en que deben utilizarse como complemento al juicio clínico. Y así lo comentábamos en uno de nuestros casos clínicos
Sin embargo, Bombardó y Jover-Palmer, en una reciente revisión sistemática publicada en BMC Family Practice, concluyen que los datos clínicos en la valoración de una mujer con sospecha de ITU no son predictivos «per se», y es la presencia de nitritos o leucocitos en orina mejor predictor de ITU. La revisión recoge datos de 11 estudios, realizados en el ámbito de atención primaria, en mujeres >14 años que acudieron a consulta con sintomatología urinaria de reciente comienzo no tratada previamente.
Surge así la pregunta:
¿En la práctica clínica se debe hacer sistemáticamente una tira de orina para diagnosticar una ITU?
Por una parte, los síntomas y signos sugestivos de ITU, considerados de forma individual, muestran un modesto valor discriminativo para el diagnóstico; si los combinamos con las tiras aumenta la precisión y disminuye el uso de antibióticos (Leonie GM Giesen . Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Family Practice 2010). 
McIsaac advierte que se sobreestima la probabilidad de diagnóstico de ITU si sólo usamos la clínica ( McIsaac WJ, Hunchak CL. Overestimation error and unnecessary antibiotic prescriptions for acute cystitis in adult women. Med Decis Making. 2011).
Por otra parte, Alastair comenta que la evidencia revisada sugiere un papel de la tira reactiva en en diagnóstico y en la reducción del uso de antibióticos en ITU, aunque su uso sólo es coste-efectivo en algunos casos: pacientes mayores, las personas con síntomas más graves o en aquellos con ITU recurrente (Alastair DH. Managing UTI in primary care: should we be sending midstream urine samples?. Br J Gen Pract. 2010)
Como ocurre en muchas cuestiones de la práctica clínica, y a pesar de disponer de evidencias cada vez más sólidas, el debate aún está en el aire, y no podemos responder todavía a la pregunta que planteábamos.
Seguiremos empleando el juicio clínico como herramienta fundamental en el diagnóstico de la ITU, recurriendo a técnicas de diagnóstico rápido como complemento a la clínica.
Encuesta: ¿es Útil la Clínica en el Diagnóstico de las Cistitis agudas?
En nuestro entorno habitual de trabajo, con escasos medios diagnósticos sofisticados, la valoración clínica constituye la herramienta esencial para el manejo de los procesos más habituales. Las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres constituyen uno de los ejemplos paradigmáticos.
Para introducirnos en el tema podemos comenzar respondiendo una pequeña encuesta.
Animaos y constestad. Con los resultados, ampliaremos la información disponible.
Grupo de Infecciosas SoMaMFYC 