XXIII Congreso SoMaMFyC: “Atención Primaria: una oportunidad para un sistema en crisis”

El  3 de abril de 2014, hemos celebrado en la Universidad Rey Juan Carlos campus Alcorcón, el XXIII Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC).

En la ya tradicional sección “Plis Plas”, iniciada hace algunas ediciones y exportada con éxito a otros congresos, con ponencias de 5 minutos realizadas por los diferentes grupos de trabajo de la sociedad, expusimos las últimas novedades en patología infecciosa. Os dejamos la presentación:

Diagnóstico y tratamiento H pylori

Más información en nuestras entradas:

•  Detección Antígeno Helicobacter pylori en heces
•  Pautas de Antibioterapia para Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)
  

Pautas de Antibioterapia para Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)

Como continuación del post previo repasamos las combinaciones de antibioterapia recomendadas para el tratamiento de Helicobacter pylori. En este aspecto hay algunas novedades con el objetivo de mejorar las tasas de erradicación.

Las recomendaciones se clasifican según el nivel de resistencia de Helicobacter a claritromicina (nivel de corte 15-20%; Nivel de Evidencia 5; Grado de Recomendación D).

Uno de los últimos estudios multicéntricos (Perez-Trallero) publicados estudia la resistencia del Helicobacter en España ante diferentes antibióticos en pacientes derivados para endoscopia y que no habían recibido previamente tratamiento erradicador (año 2008-09). Las tasas de resistencia a los distintos antibióticos fueron: metronidazol (28%), levofloxacino (14%), claritromicina (12%), tetraciclina (0,9%), amoxicilina (0,5%) y rifabutina (0,5%).

La resistencia a claritromicina es algo mayor que la observada en estudios realizados en años anteriores por Gomollón (8.7%; años 1997-2000) y probablemente pone de manifiesto el aumento progresivo de resistencias en un país con alto consumo de macrólidos.

En población pediátrica están descritas (Agudo 2009) tasas de resistencia primaria del 49.2% y secundaria del 70.6%

Por tanto a priori en población adulta española parece que podrían seguir usándose todavía las recomendaciones para regiones con resistencia <15-20%. Sin embargo el aumento progresivo de las resistencias y opiniones de expertos que abogan por buscar combinaciones de antibióticos que obtengan un 95% de éxito (frente al 80% considerado como umbral aceptable) quizá nos cambien de “categoría” en los próximos años.

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA <15-20%

1ª LÍNEA

IBP + CLARITROMICINA + METRONIDAZOL / AMOXICILINA

“La terapia cuádruple con bismuto también es una alternativa”

Se proponen diferentes métodos para aumentar el porcentaje de éxito de erradicación en las pautas con claritromicina

1. Aumentar la dosis de IBP: 40 mg esomeprazol ó rabeprazol (que quizá puede descuadrar la política de “equipotencia” de IBP como método de ahorro)
2. Aumentar la duración del tratamiento: a 10-14 días
3. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de metronidazol en lugar de amoxicilina ó añadir probióticos ó lactoferrina

2ª LÍNEA

Terapia cuádruple con bismuto Ó

Terapia triple con levofloxacino (IBP + levofloxacino + amoxicilina)

Valorar las tasas de resistencia a levofloxacino y evitar las combinaciones con levofloxacino en pacientes con patología respiratoria que hayan podido usarlo previamente.

ALERGIA PENICILINA

1º: IBP + claritromicina + metronidazol

2º: IBP + levofloxacino + metronidazol (según resistencias quinolonas)

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA >15-20%

1ª LÍNEA

TERAPIA CUÁDRUPLE CON BISMUTO

Si esta terapia no está disponible se puede usar:

–       Terapia secuencial: IBP + amoxicilina durante 5 días; luego IBP + claritromicina + metronidazol otros 5 días más

–       Terapia cuádruple SIN bismuto ó Terapia concomitante: IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol

2ª LÍNEA

Terapia triple con Levofloxacino

En todos los casos, la tercera línea de tratamiento debe ser guiada por la sensibilidad antibiótica según los resultados de la biopsia gástrica

Erradicación Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)

 

Se publicó en Mayo el informe resultante de la Conferencia de Consenso  Maastricht IV / Florencia sobre Infección por Helicobacter pylori donde se sintetiza y evalúa toda la información disponible hasta el momento.

 

Al igual que en consensos anteriores mantiene recomendaciones muy activas a favor de la erradicación de Helicobacter pylori en multitud de situaciones, además de las tradicionalmente establecidas como ulcus péptico o linfoma MALT.

 

El test del aliento y el estudio de antígenos en heces (monoclonal y validado) son métodos no invasivos aceptados. Las serologías Ig G si están validadas también pueden ser utilizadas

 

• DISPEPSIA NO INVESTIGADA (se decide no realizar estudio endoscópico).

 

Una estrategia de “test-and-treat” en pacientes jóvenes y sin signos /síntomas de alarma es PREFERIBLE a prescribir únicamente inhibidores de la bomba de protones  (IBP) para poblaciones como España con una prevalencia >20% de Helicobacter pylori (validado también con cohortes en Atención Primaria).

 

• DISPEPSIA FUNCIONAL (endoscopia realizada pero sin hallazgos)

 

Aunque el beneficio es “menos claro” también recomienda erradicación de Helicobacter pylori (con un NNT 12 comparado con placebo). La erradicación de Hp disminuye un 25% las consultas por dispepsia durante un seguimiento de 2-7 años.

 

• TRATAMIENTO CON ASPIRINA Y AINES

 

En pacientes que ya están tomando estos fármacos no parece haber beneficio. Pero en pacientes que van a iniciar tratamiento se recomienda hacer tratamiento erradicador, incluido para aspirina a dosis bajas. En pacientes con historia de úlcera péptica que van a iniciar tratamiento con AAS, la erradicación de Hp disminuye la incidencia de sangrado incluso sin usar gastroprotección.

 

• TRATAMIENTO CON INHIBIDORES BOMBA PROTONES

 

El tratamiento a largo plazo con IBP provoca gastritis atrófica en pacientes portadores Hp. La erradicación en estos pacientes cura la gastritis y previene la progresión a gastritis atrófica.

 

• ENFERMEDADES EXTRAGÁSTRICAS

 

Hay suficiente evidencia (y por tanto indicación de estudio y erradicación) sobre la relación entre Helicobacter y la anemia ferropénica, la deficiencia de B12 y la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

 

 

Bismuto para Helicobacter

Si en un post previo hablábamos sobre nuevas pautas de antibioterapia frente Helicobacter pylori (Hp), la versión online The Lacet publica ahora un ensayo clínico sobre la eficacia de una terapia cuádruple con bismuto. Es un ensayo en varios países europeos, de no inferioridad, fase 3 y con autores y apoyo de la Industria Farmacéutica.

El ensayo incluye pacientes con infección por Hp objetivada al menos por dos métodos diagnósticos y se les aleatoriza a recibir terapia triple clásica OAC durante 7 días (omeprazol 20 mg + amoxicilina 500 mg + claritromicina 500 mg cada 12 h) ó terapia cuádruple OBMT durante 10 días. La terapia cuádruple evaluaba un fármaco que contenía en la misma cápsula subcitrato bismuto potásico 140 mg + metronidazol 125 mg + tetraciclina 125 mg . La posología eran 3 cápsulas de antibioterapia en 4 tomas diarias y omeprazol 20 mg / 12h.

En el análisis “por intención de tratar” (e imputando como no erradicados los datos no disponibles), la tasa de erradicación de la terapia cuádruple con bismuto fue del 80% vs. 55% en el grupo de terapia triple. Pero además en el subgrupo de pacientes con Hp resistente a claritromicina, el éxito de OBMT  fue del 91%  vs. 8% con OAC. Y sin embargo, las resistencias a metronidazol no rebajaban la eficacia de la terapia cuádruple.

Como limitaciones, se destaca la necesidad de realizar estudios clínicos “head-to-head”, y no simplemente un estudio de no inferioridad, que confirmen estos datos y establezcan las dosis recomendadas. Además aunque la triple terapia de 7 días está ampliamente aceptada, se puede haber sobreestimado la diferencia del efecto frente a 10 días  de OBMT. Los autores refieren que el cumplimento fue similar en ambos grupos, pero el esquema 3 x 4  más omeprazol parece a priori de observancia más complicada.

Con los altos niveles de resistencias antibióticas y de fracaso de la terapia triple en España, parece que debemos aprender a manejar nuevas combinaciones. La dosis de bismuto no está totalmente consensuada pero podría llegar hasta 1500 mg / día. En nuestro país se comercializa como Gastrodenol a dosis de 120 mg. Como siempre nos quedamos con la coletilla: “son precisos nuevos estudios que resuelvan estas dudas”.

Nuevas Pautas Antibióticas para Helicobacter pylori

Abordamos un artículo publicado hace ya algunos meses sobre el tratamiento de la infección por  Helicobacter pylori. Con el acceso cada vez más habitual desde la consulta de Atención Primaria a pruebas como la gastroscopia o el test del aliento, se está convirtiendo en una patología infecciosa que cada vez manejamos más en nuestro medio.

 Los autores están en total desacuerdo con seguir prescribiendo la triple terapia clásica (omeprazol; amoxicilina; claritromicina) ya que su eficacia solo alcanza el 70-85% de los casos;  y aún menor en España y otros países del Sur de Europa. Critican el Informe del III Consenso de Maastricht (incluso habiendo participado en la elaboración del mismo) porque continúa recomendando la triple terapia a pesar de que presenta un altísimo porcentaje de fracasos en la situación actual de incremento de resistencias.

 Defienden “usar solo aquello que funciona localmente” y pautar  terapias que logren al menos un 95% de éxito (frente al conformista 80% de Maastricht III). Debe evitarse el uso de claritromicina en terapias triples ya que sus resistencias -mayor del 15-20% en muchos países- es una de las principales causas de fracaso.

 Proponen varios regímenes de tratamiento (si se ha comprobado su eficacia a nivel local) con mayor número de antibióticos y 14 días de tratamiento.

 A. IBP + amoxicilina  1g + claritromicina 500 mg + metronidazol 500 mg (cada 12h; 14 d)

B. Terapia secuencial: Día 1-5 IBP + amoxicilina;   Día  6-10 IBP + claritromicina + metronidazol

 C. Terapia cuádruple con bismuto: Subcitrato de bismuto 120 mg/6h + tetraciclina 500 /6h + metronidazol 500 /8h ó 400/6h + IBP/12 h

 La polémica está servida.

Pautas de Erradicación de H pylori con Levofloxacino

Desde 2007 se ha incluido a levofloxacino en la pautas erradicadoras de la infección por Helicobacter pylori , combinado en triple terapia con amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones (IBP), cuando otras pautas erradicadoras han fracasado (revisión en BMJ, 2008).

En un ensayo aleatorizado, de diseño cruzado, donde se comparaba, como pauta de primera elección, la terapia con levofloxacino+amoxicilina+IBP-LAI-frente a la triple terapia convencional (claritromicina + amoxicilina + IBP-CAI), las tasas de erradicación con claritromicina como primera opción (seguida de LAI si fracaso inicial) fueron significativamente mejores que la obtenidas con la estrategia inversa (LAI como primera opción, seguida de CAI si fracaso).

Se aportan así nuevas evidencias que corroboran las recomendaciones admitidas para el tratamiento erradicador de la infección por Helicobacter pylori, reservando levofloxacino para pautas erradicadoras alternativas cuando fracasa la triple terapia clásica o las terapias secuenciales. Un reciente artículo publicado en NEJM resume de forma sencilla y actualizada el manejo de estos problemas.