Utilización de Técnicas de Diagnóstico Rápido en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria

Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en adultos y niños en las consueltas de atención primaria (AP) en España. Estas infecciones son generalmente causadas por virus y se autolimitan en unos días. Sin embargo, hay documentada un alta prescripción antibiótica innecesaria.  Los factores asociados con el uso excesivo de antibióticos son numerosos y de distinto origen. Éstos pueden ser demográficos (por ejemplo niños vs adultos), preferencias y comunicación del paciente y el médico, expectativas del paciente y percepción del médico sobre las mismas, especialidad del facultativo, conocimientos y experiencia, inercia clínica, localización geográfica, posibilidades de seguimiento, etc.

Las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) son pruebas biomédicas que pueden ser utilizadas en la consulta con el paciente delante sin necesidad de un laboratorio. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de AP. Es importante resaltar que ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado pero algunas cumplirían casi todas. Debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que se causa una ligera molestia.

Recientemente se ha publicado un documento de consenso que recoge las recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en Atención Primaria avalado por diferentes sociedades científicas, y que pasamos a comentar.

  1. Técnica de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA)OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico de una faringoamigdalitis cuando está causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas y no supurativas. En estos casos, la combinación de reglas de decisión clínica y técnicas de diagnóstico rápido nos pueden orientar hacia el diagnóstico de infección estreptocócica con un VPP 38-63%. Se recomienda hacer TDR con 2 o más criterios de Centor  (Temperatura >38.5ºC, exudado amigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos) o con 3 o más puntos en la escala de Mc Isaac ( mismos criterios de Centor más el parámetro de edad: > 3-14 años + 1 punto; >45 años – 1 punto ) y si éste es positivo, utilizar antibioterapia adecuada.

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No se recomienda utilizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido realizados correctamente ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas. Si bien el test ha demostrado reducir la prescripción antibiótica general y también la inadecuada, no se encontró evidencia en cuanto a consecuencias adversas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de determinación de la proteína C reactiva (PCR)

La PCR es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo e inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La PCR no ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana ni existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica.1453832343356

En niños la PCR es un parámetro complementario útil en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (> 70 mg/ L) o probablemente bajas (< 70 mg/L) . A su vez,  es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía, con los siguientes niveles de corte : < 30 mg/L infección probablemente viral, 30-70 mg/L infección de etiología dudosa, > 70 mg/L infección probablemente bacteriana.

En el adulto, la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en AP ante síntomas  de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos  (<20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos mientras que >100 mg/L indican su utilización).

En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de AP puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aún cuando las escalas de predicción indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal.

En la exacerbación de EPOC podría indicarse su utilización en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (valores >40 mg/L).

A pesar de que esta técnica reduce la prescripción de antibióticos en general, incrementa la tasa de reconsultas, posiblemente incrementa el riesgo de hospitalización y no tiene efectos sobre la resolución de los síntomas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de influenzavirus

67555-9200126La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias si lo comparamos con las técnicas moleculares o el cultivo, y los resultados negativos deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente en el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.

En adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales (aquellos que corren alto riesgo de presentar complicaciones graves por la enfermedad con base a su edad o estado de salud).

En pediatría no hay criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, podría recomendarse la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.

Otras técnicas como la prescripción diferida de antibióticos podrían reducir la utilización de los mismos pero también reducen la satisfacción del paciente e incrementan la persistencia de los síntomas.

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Tratamiento Antibiótico Empírico de las principales Infecciones Comunitarias atendidas por el Médico de Familia

En el último número de la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) acabamos de publicar un artículo revisando las indicaciones para el tratamiento empíricos de los procesos infecciosos que con más frecuencia atendemos en nuestras consultas. El artículo es de acceso libre para los socios de SemFYC, con sencillas tablas resumen por cada patología que facilitan su consulta.

Resumimos los puntos clave más destacados:

Puntos clave

  • El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamigdalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemolítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clínicos debe confirmarse siempre que sea posible mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo.

  • El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por EBHGA es la penicilina.

  • La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de un tratamiento con antibióticos (ATB).

  • La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa de resolución espontánea y el beneficio del tratamiento ATB es pequeño.

  • En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave, sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar una prescripción diferida.

  • No se recomienda prescribir ATB en los casos de bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de edad avanzada o con comorbilidad crónica importante) o sospecha de B. pertussis.

  • Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la colonización de las vías aéreas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante un aumento de la purulencia del esputo y es muy probable si además existe un incremento de disnea y de producción de esputo.

  • En todos los casos de neumonía, el tratamiento empírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas. Solo en casos graves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos o Legionella spp.

  • La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas del tracto urinario inferior en mujeres.

  • La única indicación de tratamiento claramente establecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer embarazada.

  • Solo deben tratarse con ATB las infecciones sintomáticas en pacientes sondados, sin usarse profilaxis tras el cambio de sonda, en ausencia de síntomas de infección urinaria.

  • No se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo en el tratamiento de uretritis/cervicitis

Esperamos que os resulte útil.

Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos 2016

Como en los últimos años, el miércoles 18 de noviembre, se celebra la séptima edición del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos. Es una iniciativa europea de salud pública anual cuyo objetivo es sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia a los antibióticos supone para la salud pública y fomentar el uso prudente de los mismos.

España continua siendo uno de los países europeos con mayor consumo de antibióticos, incluso con una tendencia creciente en los últimos años.

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En la web de la campaña encontraréis multitud de recursos, muchos de ellos en castellano que pueden resultar de utilidad en vuestros centros si habéis propuesto organizar algún tipo de actividad de concienciación sobre el uso de antibióticos.

Entre los mensajes de la campaña dirigidos a los médicos de Atención Primaria, podemos destacar:

El fomento del uso limitado y adecuado de antibióticos en los pacientes de atención primaria podría poner freno al aumento de las bacterias resistentes a los antibióticos
  • La exposición a los antibióticos está vinculada a la aparición de resistencia. El consumo generalizado de antibióticos en una población, así como la manera de consumirlos, afecta a la resistencia a estos medicamentos.

  • La experiencia adquirida en algunos países europeos muestra que la disminución de la prescripción de antibióticos a los pacientes ambulatorios se ha acompañado de una reducción simultánea de la resistencia.

  • Entre el 80% y el 90% de todas las recetas de antibióticos se extienden en las consultas de atención primaria, sobre todo, a pacientes con infecciones respiratorias.

  • Hay datos que demuestran que en muchas infecciones respiratorias no se necesitan antibióticos y que el sistema inmunitario del paciente tiene capacidad suficiente para combatir infecciones leves.

  • Algunos pacientes presentan ciertos factores de riesgo, por ejemplo, exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con aumento de la producción de esputos, que hacen necesaria la prescripción de antibióticos.

  • La prescripción innecesaria de antibióticos en la atención primaria constituye un fenómeno complejo, pero está relacionada principalmente con factores como una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico incierto y las expectativas del paciente.

Sorprende de nuevo este año, y dado el impacto del problema en Atención Primaria, que el Ministerio de Sanidad y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios organicen ese mismo día una Jornada de carácter divulgativo y científico sin la participación de las principales sociedades científicas de Atención Primaria.

 

 

Sumario de los últimos datos en relación con las resistencias a antimicrobianos en la UE

 

En España, seguimos consumiendo un exceso de la asociación AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO

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Actualización en PATOLOGÍA INFECCIOSA para Atención Primaria

CURSO: Actualización en Patología Infecciosa para Atención Primaria

FECHA: Días 18, 19, 25 y 26 de octubre de 2016.

HORARIO: 16:00 a 21:00 horas.

LUGAR: Sede de la SoMaMFyC. C/ Fuencarral 18, 1ºB. 28004 MADRID

PROGRAMA:

Solicitada la acreditación a la CFC de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid

PONENTE/S: Componentes del Grupo de Trabajo de Infecciosas de la SoMaMFYC.

José María Molero García.
Carmen Rodríguez Fernández.
Javier Muñoz Gutiérrez.
José María Casanova Colomina.
Manuel Gómez García.
Jaime Marín Cañada.

Para más información:

Actualización en PATOLOGÍA INFECCIOSA para Atención Primaria > SOMAMFYC.

Amoxicilina-clavulánico: choosing wisely

El uso de betalactámicos con inhibidores de la betalactamasas (amoxicilina-clavulánico como su paradigma en nuestro entorno),  ha sustituido a la clásica amoxicilina en la práctica habitual en los últimos 15 años, sin que exista una justificación firme si tenemos en cuenta el espectro de los gérmenes involucrados en los procesos más comunes que atendemos en  nuestras consultas.

RESISTENCIA ANTIBIOTICOS JORNADA ATB DGF FEBRERO 2016_2

 

Emulando a la iniciativa Choosing Wisely, y en la línea con las recomendaciones “No Hacer” propuestas por semFYC, hemos elaborado un recordatorio sobre las situaciones en las que puede estar indicada amoxicilina-clavulánico como mejor opción, frente a aquellas otras para las que existen mejores alternativas terapéuticas.

AMOXICILINA –CLAVULÁNICO: Hacer/No hacer

Recomendaciones del Grupo de Infecciosas SoMaMFyC

 

NO HACER

  • No pautar amoxicilina-clavulánico para episodios de faringoamigdalitis estreptocócica. Las faringitis son de causa vírica en un 80-85% de los casos. En caso de sospecha bacteriana, el tratamiento de elección es  fenoximetilpenicilina  o amoxicilina (1)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para otitis media aguda. En pacientes >2 años sin fiebre elevada, ni afectación del estado general, ni afectación bilateral , ni otalgia intensa el tratamiento recomendado es sintomático. (2).En caso de precisar antibiótico, prescribir amoxicilina 40 mg /kg/ día (niños) o 500 mg /8h (adultos). En caso de sospecha de neumococo resistente a penicilinas ( exposición a antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería o adultos en contacto con niños, recurrencia anterior hace > 6 semanas), dar amoxicilina a dosis altas  80 mg /kg/ día (niños) o 1000 mg /8h (adultos).
  • No pautar amoxicilina-clavulánico en rinosinusitis aguda leve. Si los síntomas persisten mas de 10 días, la  rinorrea purulenta o dolor facial son constantes o hay empeoramiento de los síntomas tras una mejoría inicial, añadir amoxicilina al tratamiento sintomático (3)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para neumonía adquirida en la comunidad en paciente < 70 años sin patología cardiopulmonar crónica ni fumador de más  de 15 paquetes-año ni otros factores de riesgo. El tratamiento de elección es amoxicilina 1g /8 h.(4)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico como primera opción para cistitis no complicadas en mujer joven. El tratamiento de elección es una monodosis de 3g de Fosfomicina Trometamol  o Nitrofurantoína 50-100 mg /6-8h durante 5 días. (5)
  • No pautar amoxicilina-clavulánico para la erisipela/celulitis. El tratamiento de elección es cloxacilina. (6)
  • No pautar amoxicilina- clavulánico para abscesos cutáneos. El tratamiento de elección  es la incisión y drenaje del mismo, incluyendo en esta situación quistes epidérmicos inflamados, abscesos simples y grandes forúnculos. La asociación de tratamiento antibiótico tras el drenaje quirúrgico no mejora significativamente la evolución del proceso. (6, 7)
  • No pautar antibióticos en las odontalgias relacionadas con absceso apical agudo o pulpitis irreversible. El tratamiento de elección es la incisión y drenaje, pulpectomía o extracción dental.(8)

 

 

RESISTENCIA ANTIBIOTICOS JORNADA ATB DGF FEBRERO 2016

Espectro de actividad de amoxicilina-clavulánico

 HACER

  •  Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg) en los casos de sinusitis bacterianas agudas moderadas  de inicio o que no responden a las 48-72 h tras tratamiento inicial con amoxicilina (9)
  • Usar amoxicilina-clavulánico, a dosis altas (875/125 mg) desde el inicio en los casos de sinusitis bacterianas agudas graves (10)
  • Usar siempre amoxicilina-clavulánico, a dosis normales (500/125 mg)  para el tratamiento de la reagudización infecciosa del paciente con EPOC, excepto en EPOC grave con ≥ 4 reagudizaciones infecciosas al año (por sospecha de etiología por Pseudomona aeruginosa).  (11). Se considera reagudización infecciosa en un paciente EPOC leve-moderado si aparecen tres criterios de Anthonisen (esputo purulento, aumento de la expectoración y aumento de la disnea) y en EPOC grave si presenta esputo purulento.
  • Usar dosis de amoxicilina –clavulánico 875 /125 mg/8h  ó 2000 /125 mg/12h  sólo para el tratamiento de neumonías  con sospecha de neumococo resistente a penicilinas como (4):
    • Mayores 70 años
    • Fumadores de > 15 paq-año
    • Institucionalizados en residencias
    • Inmovilizados en domicilio
    • Comorbilidad múltiple crónica (especialmente cardiorrespiratoria)
    • Más de 3 ciclos de antibióticos  de amplio espectro en el último año
    • Deterioro cognitivo o patología de la deglución
    • Alcohólicos
  • Usar amoxicilina-clavulánico a dosis normales (500/125 mg)  puede ser una alternativa en el caso de abscesos cutáneos en formación con alguna de las siguientes características (6,12):
    • Celulitis significativa circundante
    • Signos de afectación sistémica
    • Inmunodeprimidos o con otros factores de riesgo como diabetes
    • Sospecha de  anaerobios, gramnegativos o polimicrobianos (abscesos de localización perineal, perianal, orofacial, pie diabético, traumatismos penetrantes, mordeduras, úlceras por presión, etc)
  • Usar amoxicilina-calvulánico (875/125 mg /12 h ó 500/125 mg /8 h) o clindamicina en infecciones orofaciales que se extienden más allá del proceso alveolar (flemón dental), habitualmente recomendados junto al tratamiento quirúrgico (incisión y el drenaje y / o la  extracción del diente o la raíz o endodoncia). (13, 14)

Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos 2015

Como en los últimos años, el miércoles 18 de noviembre, se celebra la séptima edición del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos. Es una iniciativa europea de salud pública anual cuyo objetivo es sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia a los antibióticos supone para la salud pública y fomentar el uso prudente de los mismos.

En la web de la campaña encontraréis multitud de recursos, muchos de ellos en castellano que pueden resultar de utilidad en vuestros centros si habéis propuesto organizar algún tipo de actividad de concienciación sobre el uso de antibióticos.

Entre los mensajes de la campaña dirigidos a los médicos de Atención Primaria, podemos destacar:

El fomento del uso limitado y adecuado de antibióticos en los pacientes de atención primaria podría poner freno al aumento de las bacterias resistentes a los antibióticos
  • La exposición a los antibióticos está vinculada a la aparición de resistencia. El consumo generalizado de antibióticos en una población, así como la manera de consumirlos, afecta a la resistencia a estos medicamentos.

  • La experiencia adquirida en algunos países europeos muestra que la disminución de la prescripción de antibióticos a los pacientes ambulatorios se ha acompañado de una reducción simultánea de la resistencia.

  • Entre el 80% y el 90% de todas las recetas de antibióticos se extienden en las consultas de atención primaria, sobre todo, a pacientes con infecciones respiratorias.

  • Hay datos que demuestran que en muchas infecciones respiratorias no se necesitan antibióticos y que el sistema inmunitario del paciente tiene capacidad suficiente para combatir infecciones leves.

  • Algunos pacientes presentan ciertos factores de riesgo, por ejemplo, exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con aumento de la producción de esputos, que hacen necesaria la prescripción de antibióticos.

  • La prescripción innecesaria de antibióticos en la atención primaria constituye un fenómeno complejo, pero está relacionada principalmente con factores como una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico incierto y las expectativas del paciente.

 
Sorprende sin embargo, y dado el impacto del problema en Atención Primaria, que el Ministerio de Sanidad y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios organicen ese mismo día una Jornada de carácter divulgativo y científico sin la participación de las principales sociedades científicas de Atención Primaria.

 

 

Sumario de los últimos datos en relación con las resistencias a antimicrobianos en la UE

 

 

XXIV Congreso SoMaMFyC: “Primar la Salud”

 

El  23 de abril de 2015, hemos celebrado en la Universidad Rey Juan Carlos campus Alcorcónel XXIV Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC).

En la ya tradicional sección “Plis Plas”, iniciada hace algunas ediciones y exportada con éxito a otros congresos, con ponencias de 5 minutos realizadas por los diferentes grupos de trabajo de la sociedad, expusimos las últimas novedades en patología infecciosa. Os dejamos la presentación:

Nuevos tratamientos para la Hepatitis C

Más información en nuestras entradas:

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