Vacuna Neumococo 23-valente: breve recordatorio

Estamos en plena campaña de vacunación de gripe y en muchos pacientes aprovechamos para vacunar también frente a neumococo. Por eso, queremos aprovechar este post para repasar la evidencia disponible hasta la fecha. Os remitimos a la web de la Health Protection Agency del Reino Unido y al Green Book del Departament of Health si deseáis ampliar esta información.

Según la más reciente revisión de la HPA (agosto 2012), la vacuna del neumococo 23-valente reduce la incidencia de bacteriemia neumocócica entre un 50-70%. Sin embargo parece no demostrar protección frente a neumonía neumocócica sin bacteriemia, reagudización de EPOC u otitis media.

La vacuna 23-valente frente al neumococo está recomendada en pacientes mayores de 65 años y en aquellos grupos de riesgo con mayor probabilidad de sufrir infección neumocócica:

–       Asplenia anatómica o funcional

–       Enfermedad respiratoria crónica: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, fibrosis intersticial,… (no en asma salvo uso esteroides mantenidos)

–       Enfermedad cardiaca crónica: cardiopatía isquémica, ICC, HTA con afectación cardiaca, cardiopatías congénitas,…

–       Enfermedad renal crónica

–       Enfermedad hepática crónica: hepatitis crónica, cirrosis,…

–       Diabetes Mellitus con antidiabéticos o insulina.

–       Inmunosupresión: VIH, quimioterapia, esteroides a dosis equipotentes de prednisolona > 20mg / día durante 1 mes.

–       Implantes cocleares

–       Pérdidas de líquido cefalorraquídeo.

Se recomienda una sola dosis y sólo está indicada la revacunación cada 5 años en asplenia anatómica o funcional y enfermedad renal crónica.

No hace ninguna referencia a una dosis adicional si la primovacunación se realizó antes de los 65 años (como se recomienda en Madrid por ejemplo)

Echamos un vistazo también a la web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y vemos que difiere bastante de los británicos (con actualización en Septiembre 2010). Recomiendan vacunación también en asma y a fumadores (sin especificar cantidad) debido a un mayor riesgo.

Según los CDC, en vacunados previamente con menos de 65 años sí está indicada una segunda dosis al cumplir los 65 años ó a los 5 años de la primovacunación. También está recomendada una segunda dosis en pacientes de alto riesgo de inmunosupresión (leucemias/ linfomas, VIH, mieloma múltiple, corticoides, enfermedad renal,…) pero en ningún caso recomienda dosis sucesivas cada 5 años.

Antibióticos, Neumococo resistente, Otitis y Neumonías: ¿qué dosis debemos emplear?

Aunque en mi Centro de Salud disponemos de Pediatra, durante sus ausencias no suplidas solemos asumir la atención de los niños de nuestro propio cupo. En una de esas visitas, uno de los niños presentaba una otitis media aguda (OMA) que consideraba candidato a tratamiento antibiótico. Las guías clínicas de uso habitual recomiendan observación durante 48h en niños mayores de 2 años con OMA sin factores de riesgo. En caso de precisar antibioterapia, es de elección amoxicilina 80-90 mg/kg/día (para cubrir posibles neumococos con resistencia intermedia a penicilinas).

Y así surge la paradoja en diferentes indicaciones de antibioterapia según la edad:

• En un adulto con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin factores de riesgo: amoxicilina 1g/ 8h

• Mismo adulto con OMA que precisa antibiótico: Amoxicilina 500 mg/ 8h

¿Es el neumococo igual de resistente en neumonías que en OMA? Suponemos que sí, pero sin embargo las dosis son diferentes.

Sin embargo en Pediatría al pautar amoxicilina 80-90 mg /kg peso (en 3 tomas), las dosis en OMA pueden ser muchos mayores.

• OMA en niño 30 kg (a 90 mg): Amoxicilina 900 mg /8 h.

¡Se recomienda una dosis mayor para el hijo que para el padre en la misma patología!

Podemos así preguntarnos:

• ¿En adultos con OMA y con hijos pequeños debería pautarse amoxicilina 1 g/8h?
• ¿En niños mayores de 5 años y sin otros factores de riesgo pero cuya otitis media aguda fuera susceptible de antibioterapia se podría pautar amoxicilina 40 mg/kg/día?

Varios compañeros del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SOMAMFYC expusieron sus puntos de vista que recogemos en el siguiente post.

¿Cuál es la opinión clínica de los seguidores de nuestro blog al respecto?

Características de la Neumonía Neumocócica en la Era de de la Vacuna Conjugada heptavalente

Se ha publicado un estudio que aporta información sobre las características epidemiológicas y clínicas de la neumonía neumocócica en nuestro entorno y los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones tras la generalización de la administración de la vacuna conjugada heptavalente VNC-7.

El estudio, limitado a  un solo centro hospitalario (Hospital Son Llàtzer) y a episodios de neumonía neumocócica atendidos a nivel hospitalario, concluye que, a pesar del desarrollo de diferentes vacunas neumocócicas y de la mejora en las técnicas diagnósticas y tratamientos antibióticos, no se han reducido las formas de presentación clínica grave por neumonía neumocócica bacteriémica. Tras la generalización de la VCN-7, la neumonía neumocócica se relaciona principalmente con serotipos no vacunales. Los pacientes más jóvenes (< 65 años), expuestos a  antibioterapia en los 6 meses y sin patología respiratoria presentan mayor riesgo de bacteriemia, empiema y shock séptico, con mayor riesgo de  mortalidad.  Probablemente esta situación es debida a la menor exposición a los serotipos patógenos. Los factores de riesgo para el desarrollo de shock séptico fueron la  edad<65 años, la presencia de derrame pleural y un índice de Fine IV-V.  Tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes, un 20% de los episodios se consideraron de adquisición nosocomial.  En la incidencia de neumonía, el tabaquismo y la patología respiratoria de base (mayoritariamente EPOC), fueron los antecedentes tóxicos y patológicos más frecuentes. Las tasas de infección neumocócica por cepas con resistencia antibiótica, tanto en poblaciones pediátricas como en adultos, han disminuido.

El estudio viene a confirmar los beneficios limitados que se han obtenido en nuestros medio con la introducción de la vacuna antineumocócica. Diferentes estudios y revisiones publicadas en los últimos años han planteado dudas sobre  la utilidad de la vacuna antineumocócica (efecto protector de la contra septicemia y enfermedad invasiva)  en los sujetos de edad avanzada y en pacientes con riesgo elevado.

El S. pneumoniae es causante de hasta el 40% de las hospitalizaciones por neumonías en adultos y la causa más frecuente de mortalidad.  La neumonía bacteriémica neumocócica, supone un tercio de los casos de neumonía y triplica el riesgo de mortalidad frente a forma no bacteriémica

Mucho se ha debatido sobre las consecuencias de la vacuna antineumocócica en la epidemiología de las infecciones por neumococo adquiridas en la comunidad (NAC). Existen 2 tipos de vacunas, la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, utilizada en adultos, que  no consigue una respuesta inmunológica protectora en menores de dos años ni proporcionan memoria inmunológica.  Las vacunas conjugadas 7-valente (VNC-7) , usada en niños, solventa estas limitaciones y  además, pueden prevenir o limitar el estado de portador y reducir la transmisión. Se ha demostrado la eficacia de esta vacuna en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva, parte de las neumonías y, moderadamente, frente a la otitis media aguda originada por neumococo, aunque se desconoce la duración de la protección que proporciona.

Tras la vacunación masiva  en España (1999 -2001), incluida la VNC-7 en niños menores 2 años, al igual que en el resto de países, se ha producido  un descenso inicial de la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (principalmente de neumonías y meningitis), tanto en niños como en adultos producidas por serotipos vacunales, sobre todo en adultos jóvenes, y  en menor grado, por serotipos no  vacunales .  Lamentablemente este efecto inicial se ha ido neutralizando con el tiempo  y se ha producido una sustitución por serotipos invasivos no incluidos en  las vacunas (aumento de los serotipos 1, 19A, 5, 3, 7F).   En España se he observado un aumento de la tasa de enfemedad invasiva entre 2005 y 2007, coincidiendo con la expansión clonal de serotipos no vacunales, permaneciendo estables las infecciones por serotipos vacunales, con la excepción del grupo de pacientes > 65 años, en que las infecciones por serotipos vacunales se redujeron un 37%.

También parece neutralizarse con el tiempo el hipotético beneficio sobre la reducción de cepas resistente a antibióticos por el uso de la vacuna antineumococo.

En la actualidad,  en la población infantil y en función de la edad, se estima que la VNC-7 previene menos del 20% de los casos de la enfermedad invasiva.  Además están emergiendo serotipos como el  19A, 1, 3, algunos de ellos son  multirresistentes (19A) y otros responsables de neumonías complicadas con empiemas paraneumónicos (serotipos 19A,  1). Estas limitaciones se pretenden limitar con el desarrollo de  nuevas vacunas como la conjugada “13-valente” que podría prevenir hasta el 80% de los casos de neumonía invasiva.