¿Existe la Reactivación o la Reinfección, o son solo problemas relacionados con los resultados de los Tests/Pruebas Diagnósticas?

Se presenta un resumen de documentos institucionales y artículos científicos que se consideraron relevantes                                                                   Este resumen fue realizado el 2 de agosto de 2020

Se desconoce en parte la evolución del curso clínico de COVID-19 y muchos pacientes refieren clínica prolongada o periodos libres de síntomas tras los cuales vuelven a experimentar la misma clínica (2)

Distribución de la duración de los síntomas enfermedad COVID-19(2)

Hasta ahora no se ha demostrado que estos casos sean reinfecciones y se desconoce la causa de la persistencia o recurrencia de síntomas.

En un porcentaje de casos se observa el fenómeno de la positividad de la prueba de PCR tras las negativización, tanto en personas dadas de alta clínica como hospitalizadas, lo que no se ha relacionado con un empeoramiento clínico, ni con el contagio de otras personas en contacto (3)(4)(5). La interpretación de este fenómeno puede estar en relación con la sensibilidad de la prueba de PCR, especialmente cuando la carga viral es baja (detecciones por encima del ciclo 30) y cuando la eliminación de RNA viral se encuentra en el umbral de detección de la prueba(5).

En un estudio en Corea del Sur (6) se investigaron 285 casos con PCR positiva inicialmente y tras la mejoría clínica, negativización de la PCR, de los que 126 (44,7%) presentaron de nuevo síntomas. La media de días desde el alta hasta el test positivo fue de 14,3 (rango de 1 a 37 días). Se intento cultivar el virus en 108 casos re-positivos no creciendo en ningún caso. En 23 casos en los que se disponía de dos muestras de suero, se realizó la determinación de anticuerpos neutralizantes resultando positiva en 96%. Esta investigación descarta la re-infección, los considera casos con PCR re-positiva. La reaparición de síntomas en algunos pacientes no queda explicada en este estudio (6).

Se trata de un amplio estudio longitudinal sero-epidemiológico, de base poblacional, cuyos objetivos son estimar la prevalencia de infección por SARS-CoV-2 mediante la determinación de anticuerpos frente al virus en España y evaluar su evolución temporal. Las 3 rondas de ENE-COVID (27/04-11/05, 18/05-01/06 y 08/06-22/06) incluyen 68.296 participantes. Los resultados principales obtenidos fueron: La prevalencia estimada de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 en España ha sido de un 5,0% (IC95%: 4,7- 5,4) en la 1ª Ronda, de 5,2% (IC95%: 4,9-5,5) en la 2ª Ronda y de 5,2% (IC95%: 4,9- 5,5) en la 3ª Ronda

En cuanto al tema que nos ocupa el estudio señala lo siguiente en su apartado:

  • Seronegativización de anticuerpos IgG anti SARS-CoV-2

Un 7,1% de personas seropositivas en la Ronda 1 resultaron ser seronegativas en la Ronda 2. La proporción de personas seropositivas en la Ronda 1 que fueron seronegativas en la Ronda 3 fue de un 14,4% (Tabla 8). La seronegativización fue más frecuente en personas asintomáticas y mucho menos frecuente en aquellas con una PCR positiva y en las que describieron pérdida súbita del olfato o del gusto.

Perdida de anticuerpos a lo largo del estudio

*Nota de los autores del documento: Recordemos que el estudio señala la seronegativización de los anticuerpos frente al SARS-CoV-2 , no la pérdida de inmunidad

Resumen de los propios autores.

  • Se identificaron seis preguntas de investigación que se centraron en la tasa y el momento de la detección de anticuerpos después de la infección, la duración de la respuesta inmunitaria, la tasa de detección en pacientes que se habían recuperado, la capacidad infectiva de los pacientes que volvieron a ser positivos y la asociación entre la respuesta inmunitaria y la gravedad de la enfermedad inicial.
  • Todavía no se conoce la adecuación o duración de la respuesta inmunitaria. 12 estudios informaron de la duración de la respuesta inmunitaria después de la infección por SARS-CoV-2 de más allá de cuatro semanas. La IgG se detectó en todos los pacientes al final del seguimiento, incluso en cuatro estudios que siguieron a individuos durante ocho semanas. Se detectaron anticuerpos neutralizantes en más del 90% de los pacientes al final del seguimiento (4-7 semanas).
  • Debido a la falta de datos de seguimiento a largo plazo relativos al SARS-CoV-2, se recogió evidencia sobre otros coronavirus, aunque se desconocía aplicabilidad de estos a SARSCoV-2. En general sabemos que los niveles de anticuerpos IgG específicos de SARS-CoV-1 se mantienen durante uno o dos años después de la infección, disminuyendo a partir de entonces. Los anticuerpos neutralizantes anti-SARSCoV-1 pueden detectarse hasta 17 años después de la infección.
  • 13 estudios informaron de la detección del SARS-CoV-2 tras la recuperación (re-PCR+). Estos casos de detección pueden deberse a problemas técnicos, como falsos negativos intermitentes de eliminación viral tras la enfermedad, o a la detección de restos virales RT-PCR cuando no hay ningún virus viable. Casi todos los pacientes que re-PCR+  no mostraron síntomas clínicos obvios ni progresión de la enfermedad. Por lo tanto, todavía no es posible concluir que es posible la reinfección tras curarse de la enfermedad Covid.
  • No se encontró ningún estudio que evaluase si los individuos en los que se volvieron a detectar SARS-CoV-2 son infectivos.
  • La información obtenida de la evidencia publicada para responder a la pregunta que quiere relacionar la gravedad de la enfermedad con la intensidad de la respuesta inmunitaria nos es concluyente, ya que si bien hay trabajos que encuentran cierta relación (8 estudios) hay otros que no encontraron ninguna asociación o una asociación inversa (6 estudios).
  • Limitaciones de los estudios evaluados: 1/3 de los estudios incluidos no tienen aún la revisión por pares definitiva. La calidad general de la evidencia era baja. Existe variabilidad en la precisión de las pruebas utilizadas: se utilizaron tests que aún no han sido validados, en ocasiones no se especifican los niveles de anticuerpos detectados. Y por último los tamaños muestrales son pequeños y con periodos de seguimiento cortos.

Conclusiones (Finales 9 de Junio 2020)

  1. Los estudios de seroconversión sobre SARS-CoV-2 muestran que la mayoría de los pacientes desarrollan una respuesta de anticuerpos específica de IgG SARSCoV-2 dentro de dos semanas.
  2. Todavía no se conoce la adecuación o duración de esta respuesta, aunque todos los pacientes incluidos en los estudios mantuvieron una respuesta de IgG en el seguimiento más largo (ocho semanas).
  3. Si bien todavía no se dispone de datos inmunológicos a largo plazo relacionados con el SARS-CoV-2, la evidencia de estudios de SARS-CoV-1 sugirió que los niveles de anticuerpos IgG específicos del SARS-CoV-1 se mantienen durante uno o dos años después de la infección y disminuyen a partir de entonces.
  4.  No está claro si puede producirse una reinfección después de la recuperación del SARS-CoV-2. La detección de re-PCR+ podría reflejar proteina viral no viable.
  5. No se hay estudios que evalúen la capacidad infectiva de estos pacientes.
  • UpToDate (Visitado el 2 de agosto)                                                                    

Inmunidad y riesgo de reinfección:

Los anticuerpos contra el virus se inducen en aquellos que se han infectado. Se desconoce si todos los pacientes infectados desarrollan una respuesta inmune protectora y cuánto tiempo durará cualquier efecto protector.

  1. Inmunidad humoral

Tenemos ya más información  sobre la inmunidad protectora después de COVID-19 (9)(10)(11). En un estudio de 23 pacientes que se recuperaron de COVID-19, se detectaron anticuerpos (ELISA) 14 días después de la aparición de los síntomas, en la mayoría de los pacientes. Los títulos de anticuerpos ELISA se correlacionan con la actividad neutralizante (9).

Sin embargo, la duración de la capacidad neutralizante de estos anticuerpos se desconoce aún. En otro estudio de 149 pacientes, de los que el 7 por ciento habían requerido hospitalización, sólo el 1 por ciento tenía títulos altos de anticuerpos neutralizantes una media de 39 días después del inicio de la enfermedad (12). Sin embargo, se identificaron células B de unión a receptores y específicas del dominio en seis pacientes (todos los estudiados) y también se identificaron potentes anticuerpos neutralizantes, independientemente del título neutralizante del suero, lo que sugiere que las vacunas altamente protectoras podrían diseñarse para estimular la producción de dichos anticuerpos.

Estudios en animales han sugerido que la respuesta inmune a la infección puede ofrecer cierta protección contra la reinfección, al menos a corto plazo (13)(14)(15). En un estudio de nueve “macacos rhesus” infectados experimentalmente con SARS-CoV-2, todos los animales desarrollaron anticuerpos; tras infectar de nuevo con la misma dosis viral 35 días más tarde, todos desarrollaron una respuesta inmune de memoria y en la muestra nasal (prueba PCR) tenían niveles de ARN viral más bajos y una disminución más rápida del ARN viral en comparación con la prueba de inoculación inicial del virus y con pruebas de control en animales no infectados(13).

  •  Inmunidad mediada por células

Los estudios también han identificado respuestas de células T CD4 y CD8 específicas de SARS-CoV-2 en pacientes que se habían recuperado de COVID-19 y en individuos que habían recibido una vacuna SARS-CoV-2 en investigación, que sugieren la posibilidad de una respuesta inmunitaria duradera de células T (16)(17).

Algunos estudios han obtenido pruebas positivas de PCR para SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19 confirmado en laboratorio, después de la mejora clínica y resultados negativos en dos pruebas PCR consecutivas (4)(18). Sin embargo, estos resultados PCR positivos, que ocurrieron poco después de las PCR negativas, no se asociaron con el agravamiento de los síntomas. De hecho, en un informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea de los pacientes con COVID-19 que obtuvieron una PCR positiva después de haber sido autorizados a finalizar el aislamiento, el virus no pudo aislarse en el cultivo celular en ninguno de los 108 pacientes analizados (6). Además entre los 790 contactos rastreados durante el periodo PCR positiva no se produjo ningún caso.

Estudio realizado en 34 pacientes seguidos durante 90 días. La primera medición se obtuvo a los 37 días de media después de la aparición de los síntomas (rango 18 a 65) y la última medición se obtuvo en una media de 86 días después de la aparición de los síntomas (rango 44 a 119).

El nivel medio inicial de IgG fue de 3,48 log10 ng por mililitro (rango, 2,52 a 4,41).

La disminución del nivel de anticuerpos fue de -0,0083 IC95% (−0.0115 a  −0.0050) log10 ng por mililitro y por día, ajustado por edad, sexo y tiempo y valor de la primera medición de anticuerpos.

Los autores señalan que los resultados obtenidos les generan preocupación sobre que la inmunidad humoral contra el SARS-CoV-2 puede no ser duradera en personas con enfermedad leve, que componen la mayoría de las personas con Covid-19. Señalan que es difícil extrapolar más allá del período de estudio (aproximadamente 90 días) y que es probable que a mayor tiempo la disminución se desacelere. Señalan también que estos resultados nos deben llevar a ser muy cautos  con respecto a la utilidad de los denominados «pasaportes de inmunidad» basados en anticuerpos, a la “inmunidad de rebaño” y quizá a la duración de la protección de la posible vacuna. Los autores finalmente concluyen que se necesitan más estudios para definir un umbral de protección (cuantitativa) y la disminución/día de anticuerpos antivirales más allá de los 90 días.

Por último señalar que se ha publicado recientemente una Revisión Sistemática Cochrane sobre la utilidad de las pruebas basadas en anticuerpos para identificar infecciones por SARS‐CoV‐2 y dado que los estudios suelen basarse en ellas hemos considerado relevante comentar.

 El objetivo de esta revisión fue evaluar la exactitud diagnóstica de las pruebas de anticuerpos para determinar si una persona que se presenta en el ámbito de atención primaria u hospitalaria tiene o ha tenido la infección por el SARS‐CoV‐2. La búsqueda se realizó hasta el 27 de abril 2020. Se incluyeron estudios de cualquier diseño que evaluaran las pruebas de anticuerpos (incluyendo la prueba enzimática inmunoabsorbente, inmunoensayos de quimioluminiscencia y pruebas de flujo). Se incluyeron todos los estándares de referencia para definir la presencia o ausencia del SARS‐CoV‐2 (incluidas las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT‐PCR) y los criterios de diagnóstico clínico).

Los resultados quedan resumidos en la siguiente tabla:

Conclusiones de los autores de la Revisión:

  1. La sensibilidad de las pruebas de anticuerpos es demasiado baja en la primera semana desde la aparición de los síntomas como para desempeñar un papel principal en el diagnóstico de la COVID‐19, pero aún pueden tener un papel complementario a otras pruebas en las personas que se presenten más tarde, cuando las pruebas de RT‐PCR son negativas, o no se realizan.
  2. Es probable que las pruebas de anticuerpos tengan una función útil para detectar una infección previa de SARS‐CoV‐2 si se utilizan 15 o más días después de la aparición de los síntomas.
  3.  Sin embargo, actualmente se desconoce la duración de los anticuerpos y se han encontrado muy pocos estudios con resultados más allá de los 35 días posteriores a la aparición de los síntomas. Por lo tanto, no existe certeza acerca de la utilidad de estas pruebas para los estudios de seroprevalencia con fines de gestión de la salud pública.
  4.  Las preocupaciones sobre el alto riesgo de sesgo y la aplicabilidad hacen que sea probable que la exactitud de las pruebas cuando se usen en la práctica clínica habitual sea menor que la informada en los estudios incluidos en la Revisión
  5.  La sensibilidad se ha evaluado principalmente en pacientes hospitalizados, por lo que no está claro si las pruebas son capaces de detectar niveles de anticuerpos más bajos que probablemente se observan con la COVID‐19 más leve y asintomática.
  6. Este es un campo de estudio que evoluciona muy rápidamente y se planean actualizaciones continuas de esta revisión sistemática activa

           

Autores: Ricardo Rodríguez Barrientos y Jesús Redondo Sánchez 

Bibliografia

1.           Sanidad Y Consumo M. Información Científico Técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. 3 Julio 2020. 2020;

2.           Hayes G. Revealed: the long-term severe effects of Covid-19 that could go on for months [Internet]. Teleghraph. 2020. Available from: https://www.telegraph.co.uk/global-health/science-and-disease/revealed-long-term-severe-effects-covid-19-can-go-months/

3.           Xing Y, Mo P, Xiao Y, Zhao O, Zhang Y, Wang F. Post-discharge surveillance and positive virus detection in two medical staff recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19), China, January to February 2020. Eurosurveillance. 2020;25(10):2–5.

4.           Lan L, Xu D, Ye G, Xia C, Wang S, Li Y, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA. 2020 Feb;323(15):1502–3.

5.           Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in  Singapore. JAMA. 2020 Mar;323(15):1488–94.

6.           CDC Korea. Findings from investigation and analysis of re-positive cases [Internet]. 2020 may [Internet]. 2020. Available from: https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=&bid=0030#

7.           Ministerio De Sanidad. Estudio ene-covid: informe final estudio nacional de sero-epidemiología de la infección por sars-cov-2 en España. 2020; Available from: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/ene-covid/docs/ESTUDIO_ENE-COVID19_INFORME_FINAL.pdf

8.           Information H, Authority Q. Evidence summary of the immune response following infection with SARS- CoV-2 or other human coronaviruses. 2020;(June). Available from: https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2020-06/Evidence-summary_SARS-CoV-2-immune-response.pdf

9.           To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum  antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 May;20(5):565–74.

10.         Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 May;581(7809):465–9.

11.         Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. 2020 Mar;323(16):1582–9.

12.         Robbiani DF, Gaebler C, Muecksch F, Lorenzi JCC, Wang Z, Cho A, et al. Convergent antibody responses to SARS-CoV-2 in convalescent individuals. Nature. 2020 Jun;

13.         Chandrashekar A, Liu J, Martinot AJ, McMahan K, Mercado NB, Peter L, et al. SARS-CoV-2 infection protects against rechallenge in rhesus macaques. Science. 2020 May;

14.         Gao Q, Bao L, Mao H, Wang L, Xu K, Yang M, et al. Development of an inactivated vaccine candidate for SARS-CoV-2. Science. 2020 Jul;369(6499):77–81.

15.         Yu J, Tostanoski LH, Peter L, Mercado NB, McMahan K, Mahrokhian SH, et al. DNA vaccine protection against SARS-CoV-2 in rhesus macaques. Science. 2020 May;

16.         Zhu F-C, Li Y-H, Guan X-H, Hou L-H, Wang W-J, Li J-X, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored  COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. Lancet (London, England). 2020 Jun;395(10240):1845–54.

17.         Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, Mateus J, Dan JM, Moderbacher CR, et al. Targets of T Cell Responses to SARS-CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19  Disease and Unexposed Individuals. Cell. 2020 Jun;181(7):1489-1501.e15.

18.         Yuan J, Kou S, Liang Y, Zeng J, Pan Y, Liu L. PCR Assays Turned Positive in 25 Discharged COVID-19 Patients. Clin Infect Dis  an Off Publ Infect Dis  Soc Am. 2020 Apr;

19.         Ibarrondo FJ, Fulcher JA, Goodman-Meza D, Elliott J, Hofmann C, Hausner MA, et al. Rapid Decay of Anti-SARS-CoV-2 Antibodies in Persons with Mild Covid-19. The New England journal of medicine. United States; 2020.

20.         Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, Davenport C, Spijker R, et al. Antibody tests for identification of current and past infection with SARS-CoV-2. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2.

Nuevo Webinar semFYC COVID-19: Hacia un nuevo escenario. Detección y manejo de casos

Jueves, 28 de mayo, 20:00h

Dr. Javier Arranz,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr.  J. M.ª Molero,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr. Jesús Redondo,

Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC

José María MoleroJavier Arranz y Jesús Redondo fueron los protagonistas de esta nueva webinar puesta en marcha por la semFYC celebrada el 28 de mayo de 2020.

En la presentación, ahora disponible en PDF para todos vosotros, @jmolerog, trató sobre las diferencias entre los distintos test:

  • Pruebas de detección del SARS-CoV-2 mediante amplificación de ácido nucleico por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real: RT-PCR.
  • Test antigénicos rápidos.
  • Cuándo se empiezan a producir IgA, IgM,  IgG
  • Test serológicos rápidos

Por su parte, @JesusmRedondo aclaró algunas dudas sobre:

  • Vacunas registradas por la OMS actualmente en investigación
  • Tratamientos: la hidroxicloroquina.

Si te lo perdiste,PUEDES VERLO AQUÍ

 

O bien, DESCARGAR AQUÍAQUÍ

Nuevo Webinar semFYC COVID-19: dudas razonables y certezas

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Martes, 14 de abril, 20:00h

Dr. Javier Arranz,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr.  J. M.ª Molero,

Grupo de Trabajo-semFYC en Enfermedades Infecciosas

Dr. Jesús Redondo,

Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC

Ante la situación epidemiológica generada por el nuevo coronavirus SARS-CoV2, causante de la enfermedad COVID-19, la semFYC apoya a los médicos y médicas de familia en su ejercicio profesional con la convocatoria de este sengudo webinar.

El objetivo de la misma es aportar evidencias frente a controversias que han visto la luz en las últimas semanas sobre:

  • La clínica del virus
  • La situación epidemiología
  • Cuestiones de interés clínicos sobre presintomáticos y sintomáticos
  • La realización de los tests
  • El SARS-COV2 y enfermos con comorbilidades
  • El uso de mascarillas
  • Cuestiones sobre tratamientos farmacológicos con HC, antivirales, AINEs, corticoides….
Puedes hacernos llegar tus dudas a preguntas@semfyc.es 

Si te lo perdiste,PUEDES VERLO AQUÍ

 

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Papel de la Ecografía Torácica en el diagnóstico de la Neumonía por COVID-19

A continuación reproducimos la revisión sobre el tema publicada por el Banco de Preguntas Preevid: Papel de la ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23540.

La búsqueda realizada no identifica guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que recomienden la inclusión de la ecografía torácica en el abordaje diagnóstico de un paciente con sospecha de neumonía en el contexto de una infección COVID-19 o hagan referencia al papel que podría tener en dicha situación clínica.

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En un documento de consenso de la Sociedad Española de Radiología Médica(1), publicado el 21 de marzo de 2020, se indica que:

“La ecografía torácica es una técnica de alta sensibilidad y especificidad para evaluar infecciones respiratorias y sus complicaciones. Además, se puede realizar a pie de cama, es rápida y no irradia al paciente. Sin embargo, en estos pacientes presenta una serie de inconvenientes:

  • A pesar de la estandarización de la técnica, es complejo conseguir unos estudios perfectamente reproducibles y comparables, lo que dificulta evaluar la evolución solo con ecografía.
  • En los cuadros poco avanzados, en los que predomina un patrón “en vidrio deslustrado” en la tomografía computerizada (TC), la ecografía es de interpretación más compleja y con una gran dependencia del técnico que realiza la prueba. De esta forma, se considera que no parece muy útil en la evaluación inicial de los pacientes de urgencia ni se debería incluir de forma protocolaria en estos casos.
  • Supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba si se compara con otras técnicas.”

El documento concluye al respecto que, en el contexto actual, la ecografía torácica no se plantea como una alternativa real a la TC torácica.

 

Por otra parte, la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline, Embase y CENTRAL identifica dos series de casos(2,3), el informe de un caso(4) y dos editoriales(5,6) que abogan por la introducción de la ecografía pulmonar en el proceso diagnóstico del paciente con sospecha de neumonía por COVID-19. Los motivos que esgrimen los autores son, entre otros, el bajo coste y disponibilidad de la prueba, la posibilidad de realización en el punto de asistencia inicial al paciente (disminuyendo así la exposición a otros entornos y profesionales sanitarios y el traslado del paciente) y el que haya demostrado una precisión diagnóstica no inferior a la radiografía de tórax para el diagnóstico de procesos neumónicos.

El estudio más reciente es el informe de un caso(4) que describe que en un paciente joven con infección documentada por COVID-19 la realización  temprana de una ecografía pulmonar permitió identificar la afectación neumónica. Como conclusión se sugiere que, además de su utilidad diagnóstica, la ecografía pulmonar puede tener otras ventajas, como la reducción de la exposición reducida de los profesionales sanitarios a los pacientes infectados, la posibilidad de ser repetida durante el seguimiento, los bajos costes y su más fácil aplicación en entornos de bajos recursos.

En la misma línea, Buonsenso et al refieren en una editorial(5) que durante la pandemia de COVID-19, es importante minimizar las interacciones entre los profesionales sanitarios y el paciente realizando solo los procedimientos necesarios; además refieren que existen varios estudios que muestran la precisión de la ecografía pulmonar en la detección de patologías pulmonares, desde neumonía bacteriana y viral hasta síndrome de dificultad respiratoria aguda y su no inferioridad respecto a  la radiografía de tórax y al examen clínico. Y, en base a su experiencia en pacientes pediátricos, comentan que la realización de una ecografía pulmonar en el momento de la primera atención al paciente con sospecha de neumonía por COVID-19 podría reducir el riesgo de exposición de los profesionales sanitarios y también la necesidad de traslado del paciente desde la sala de consulta a la sala de radiología, y sugieren la promoción de su uso en este contexto clínico.

Una de las series de casos(2), publicada como carta al editor el 13 de marzo de 2020 tiene como objetivo evaluar el papel de la ecografía torácica en pacientes atendidos en un departamento de emergencias con neumonía por COVID-19. Doce pacientes (9 hombres y 3 mujeres, con una edad media de 63 ± 13 años) con síntomas similares a los de la gripe en los últimos 4 a 10 días y una infección por COVID-19 se sometieron a una ecografía pulmonar y una TC. Ninguno de los pacientes presentaba dificultad respiratoria grave (PaO2 / FiO2 257–376 mmHg).

En todos los pacientes, encontraron un patrón B difuso con áreas libres. Solo tres pacientes tuvieron consolidaciones subpleurales posteriores. La TC torácica, que se realizó en los 12 pacientes, mostró una fuerte correlación con los resultados de la ecografía: afectación pulmonar bilateral con opacidad en vidrio esmerilado; cinco de 12 pacientes tenían un patrón de pavimentación (“crazy-paving”). Se confirmó una neumonía establecida en cuatro pacientes y se detectó con la ecografía torácica.

Los investigadores señalan que son conscientes de que los datos son preliminares y que se necesitan más estudios para confirmar el papel de ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19, aunque recomiendan su uso  para el diagnóstico temprano de la neumonía por COVID-19 en todos los pacientes que se presenten en el departamento de emergencias con síntomas que hacer sospechar la infección.

En la otra serie de casos, publicada por el “Chinese Critical Care Ultrasound Study Group”, se describen los hallazgos ecográficos de 20 pacientes con COVID-19. Los hallazgos característicos incluyeron: engrosamiento de la línea pleural con irregularidad; líneas B en una variedad de patrones que incluyen focal, multifocal y confluente; consolidaciones en una variedad de patrones que incluyen pequeños multifocales, no translobar y translobar con broncogramas de aire móviles ocasionales; y aparición de líneas A durante la fase de recuperación; los derrames pleurales fueron poco frecuentes. Los autores consideran que la ecografía pulmonar tiene una gran utilidad para el manejo de COVID-19 con afectación respiratoria debido a su seguridad, repetibilidad, ausencia de radiación, bajo coste y la posibilidad de usarla en el punto de atención. Sugieren que la TC de tórax puede reservarse para los casos en que la ecografía pulmonar no sea suficiente para  la evaluación clínica. E indican también que la ecografía pulmonar puede ser de utilidad para valorar la evolución de la enfermedad, para monitorizar las maniobras de reclutamiento pulmonar, para guiar la respuesta a la posición prona, el manejo de la oxigenación por membrana extracorpórea, y para tomar decisiones relacionadas con el interrupción del soporte ventilatorio.

Referencias (6):

  1. Guía básica de indicaciones de pruebas de imagen en la infección COVID-19 (V1. 21/3/2020). Sociedad Española de Radiología Médica, 2020. [https://www.seram.es/images/site/Recomendaciones_imagen_SERAM_COVID_19.pdf] [Consulta: 23/03/2020]
  2. Poggiali E, Dacrema A, Bastoni D, Tinelli V, Demichele E, Mateo Ramos P, Marcianò T, Silva M, Vercelli A, Magnacavallo A. Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? 2020 Mar 13:200847. [DOI 10.1148/radiol.2020200847] [Consulta: 23/03/2020]
  3. Peng QY, Wang XT, Zhang LN; Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med. 2020 Mar 12. [DOI 10.1007/s00134-020-05996-6] [Consulta: 24/03/2020]
  4. Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, Bonadia N, de Gaetano Donati K, Franceschi F. Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(5):2776-2780. [DOI 10.26355/eurrev_202003_20549] [Consulta: 24/03/2020]
  5. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine (March 20, 2020). [DOI 10.1016/S2213-2600(20)30120-X] [Consulta: 24/03/2020]

 

ACTUALIZACIÓN A 16/4/2020

Por otra parte, y como complemento a lo comentado en la entrada, el grupo de trabajo de Ecografía SemFYC acaba de publicar un interesante video sobre «Todo lo que hay que saber sobre COVID 19 y la utilidad de la Ecografía en Atención Primaria«: ante la pandemia de COVID-19 que estas semanas está afectando todo el mundo, muchas han sido las voces médicas que han propuesto el uso de la Ecografía ante la frecuente imposibilidad de hacer TACs o pruebas radiológicas dado el elevado riesgo de infección del virus y de la necesaria cautela a la hora de mover a los pacientes por el Centro de Salud o el hospital.

 

Utilización de Técnicas de Diagnóstico Rápido en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria

Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en adultos y niños en las consueltas de atención primaria (AP) en España. Estas infecciones son generalmente causadas por virus y se autolimitan en unos días. Sin embargo, hay documentada un alta prescripción antibiótica innecesaria.  Los factores asociados con el uso excesivo de antibióticos son numerosos y de distinto origen. Éstos pueden ser demográficos (por ejemplo niños vs adultos), preferencias y comunicación del paciente y el médico, expectativas del paciente y percepción del médico sobre las mismas, especialidad del facultativo, conocimientos y experiencia, inercia clínica, localización geográfica, posibilidades de seguimiento, etc.

Las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) son pruebas biomédicas que pueden ser utilizadas en la consulta con el paciente delante sin necesidad de un laboratorio. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de AP. Es importante resaltar que ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado pero algunas cumplirían casi todas. Debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que se causa una ligera molestia.

Recientemente se ha publicado un documento de consenso que recoge las recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en Atención Primaria avalado por diferentes sociedades científicas, y que pasamos a comentar.

  1. Técnica de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA)OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico de una faringoamigdalitis cuando está causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas y no supurativas. En estos casos, la combinación de reglas de decisión clínica y técnicas de diagnóstico rápido nos pueden orientar hacia el diagnóstico de infección estreptocócica con un VPP 38-63%. Se recomienda hacer TDR con 2 o más criterios de Centor  (Temperatura >38.5ºC, exudado amigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos) o con 3 o más puntos en la escala de Mc Isaac ( mismos criterios de Centor más el parámetro de edad: > 3-14 años + 1 punto; >45 años – 1 punto ) y si éste es positivo, utilizar antibioterapia adecuada.

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No se recomienda utilizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido realizados correctamente ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas. Si bien el test ha demostrado reducir la prescripción antibiótica general y también la inadecuada, no se encontró evidencia en cuanto a consecuencias adversas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de determinación de la proteína C reactiva (PCR)

La PCR es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo e inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La PCR no ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana ni existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica.1453832343356

En niños la PCR es un parámetro complementario útil en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (> 70 mg/ L) o probablemente bajas (< 70 mg/L) . A su vez,  es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía, con los siguientes niveles de corte : < 30 mg/L infección probablemente viral, 30-70 mg/L infección de etiología dudosa, > 70 mg/L infección probablemente bacteriana.

En el adulto, la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en AP ante síntomas  de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos  (<20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos mientras que >100 mg/L indican su utilización).

En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de AP puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aún cuando las escalas de predicción indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal.

En la exacerbación de EPOC podría indicarse su utilización en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (valores >40 mg/L).

A pesar de que esta técnica reduce la prescripción de antibióticos en general, incrementa la tasa de reconsultas, posiblemente incrementa el riesgo de hospitalización y no tiene efectos sobre la resolución de los síntomas.

  1. Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de influenzavirus

67555-9200126La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias si lo comparamos con las técnicas moleculares o el cultivo, y los resultados negativos deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente en el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.

En adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales (aquellos que corren alto riesgo de presentar complicaciones graves por la enfermedad con base a su edad o estado de salud).

En pediatría no hay criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, podría recomendarse la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.

Otras técnicas como la prescripción diferida de antibióticos podrían reducir la utilización de los mismos pero también reducen la satisfacción del paciente e incrementan la persistencia de los síntomas.

Detección Antígeno Helicobacter pylori en heces

contenedorLa detección de antígeno de Helicobacter pylori en heces se convertirá en breve en la prueba diagnóstica disponible para varios Centros de Salud de la Comunidad de Madrid. Actualmente la situación al respecto es muy variable y oscila desde Centros que no disponen de ningún método diagnóstico, posibilidad de realizar la prueba del test del aliento en el hospital de referencia o disponibilidad de kits de test del aliento para realizar en Atención Primaria

Según el último consenso Maastricht IV / Florencia, la fiabilidad de la detección de antígenos en heces con anticuerpos monoclonales validados en laboratorio (ELISA) es similar al test del aliento, tanto para diagnóstico inicial como posterior al tratamiento (S: 94%; E: 92%). Los tests de heces para realizar en consulta no parecen tener por el momento tanta fiabilidad.

Entre sus ventajas cabe destacar que es más barato y también supone un menor consumo de tiempo que realizar el test del aliento. En Pediatría constituye una magnífica alternativa como método no invasivo al simplificar la preparación de la prueba diagnóstica. En menores de 6 años el test del aliento puede ser de difícil realización y los resultados con frecuencia no son fiables

La muestra de heces se recoge en un recipiente estéril (como los de urocultivo) y debe ser conservada en el frigorífico (2-8º) hasta la recogida por el sistema de transporte del laboratorio

Al igual que con el test del aliento, debemos advertir al paciente de no consumir antibióticos ni inhibidores de la bomba de protones en los 15 días previos a la recogida de la muestra para evitar falsos negativos. Y deben pasar al menos 4 semanas de la finalización de la terapia antibiótica erradicadora para comprobar su eficacia.

Es Útil la Clínica en el Diagnóstico de las Cistitis agudas? Resultados Encuesta

En nuestra anterior entrada planteábamos la cuestión sobre la valoración clínica  y la utilidad de las tiras reactivas de orina en el manejo de las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres.

Para sondear vuestra opinión, publicamos una sencilla encuesta. Ante todo, agradeceros a todos los que habéis participado. Los resultados fueron:

La mayoría coincidís en que deben utilizarse como complemento al juicio clínico. Y así lo comentábamos en uno de nuestros casos clínicos

Sin embargo, Bombardó y Jover-Palmer, en una reciente revisión sistemática publicada en BMC Family Practice, concluyen que los datos clínicos en la valoración de una mujer con sospecha de ITU no son predictivos «per se», y es la presencia de nitritos o leucocitos en orina mejor predictor de ITU. La revisión recoge datos de 11 estudios, realizados en el ámbito de atención primaria, en mujeres >14 años que acudieron a consulta con sintomatología urinaria de reciente comienzo no tratada previamente.

Surge así la pregunta:

 ¿En la práctica clínica se debe hacer sistemáticamente una tira de orina para diagnosticar una ITU?

Por una parte, los síntomas y signos sugestivos de ITU, considerados de forma individual, muestran un modesto valor discriminativo para el diagnóstico; si los combinamos  con las tiras aumenta la precisión y disminuye el uso de antibióticos (Leonie GM Giesen . Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Family Practice 2010). 

McIsaac advierte que se sobreestima la probabilidad de diagnóstico de ITU si sólo usamos la clínica ( McIsaac WJ, Hunchak CL.  Overestimation error and unnecessary antibiotic prescriptions for acute cystitis in adult women. Med Decis Making. 2011).

Por otra parte, Alastair comenta que la  evidencia revisada sugiere un papel de la  tira reactiva en en diagnóstico y en la  reducción del  uso de antibióticos en ITU, aunque su uso sólo es coste-efectivo en algunos casos: pacientes mayores, las personas con síntomas más graves o en aquellos con ITU recurrente (Alastair DH. Managing UTI in primary care: should we be sending midstream urine samples?. Br J Gen Pract. 2010)

Como ocurre en muchas cuestiones de la práctica clínica, y a pesar de disponer de evidencias cada vez más sólidas, el debate aún está en el aire, y no podemos responder todavía a la pregunta que planteábamos.

Seguiremos empleando el juicio clínico como herramienta fundamental en el diagnóstico de la ITU, recurriendo a técnicas de diagnóstico rápido como complemento a la clínica.

Encuesta: ¿es Útil la Clínica en el Diagnóstico de las Cistitis agudas?

En nuestro entorno habitual de trabajo, con escasos medios diagnósticos sofisticados, la valoración clínica constituye la herramienta esencial para el manejo de los procesos más habituales. Las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres constituyen uno de los ejemplos paradigmáticos.

Para introducirnos en el tema podemos comenzar respondiendo una pequeña encuesta.

Animaos y constestad. Con los resultados, ampliaremos la información disponible.

XXi Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria

Hoy 19 de abril de 2012, hemos celebrado en el Hotel Rafael Atocha de Madrid, el XXi Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC), con el lema «Más atención para Primaria 2012«.

Adjuntamos enlaces a las actividades que hemos desarrollado dentro del programa del congreso.

TALLER CONSEJOS AL VIAJERO: QUÉ HACER ANTES, EN Y DESPUÉS DEL VIAJE.

Consejos al viajero

Dr. Jesús Redondo. GdT de enfermedades infecciosas de la SoMaMFyC.

Consulta del viajero

Dr. Jaime Marín. GdT de enfermedades infecciosas de la SoMaMFyC.

Dr. Javier Arcos. Médicos del Mundo.

MESA REDONDA

EXPERIENCIAS INNOVADORAS EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Pruebas de diagnóstico rápido de los procesos infecciosos

Dr. Manuel Gómez . Médico de familia. GdT Enfermedades infecciosas de la SoMaMFyC.