Pautas de Antibioterapia para Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)

Como continuación del post previo repasamos las combinaciones de antibioterapia recomendadas para el tratamiento de Helicobacter pylori. En este aspecto hay algunas novedades con el objetivo de mejorar las tasas de erradicación.

Las recomendaciones se clasifican según el nivel de resistencia de Helicobacter a claritromicina (nivel de corte 15-20%; Nivel de Evidencia 5; Grado de Recomendación D).

Uno de los últimos estudios multicéntricos (Perez-Trallero) publicados estudia la resistencia del Helicobacter en España ante diferentes antibióticos en pacientes derivados para endoscopia y que no habían recibido previamente tratamiento erradicador (año 2008-09). Las tasas de resistencia a los distintos antibióticos fueron: metronidazol (28%), levofloxacino (14%), claritromicina (12%), tetraciclina (0,9%), amoxicilina (0,5%) y rifabutina (0,5%).

La resistencia a claritromicina es algo mayor que la observada en estudios realizados en años anteriores por Gomollón (8.7%; años 1997-2000) y probablemente pone de manifiesto el aumento progresivo de resistencias en un país con alto consumo de macrólidos.

En población pediátrica están descritas (Agudo 2009) tasas de resistencia primaria del 49.2% y secundaria del 70.6%

Por tanto a priori en población adulta española parece que podrían seguir usándose todavía las recomendaciones para regiones con resistencia <15-20%. Sin embargo el aumento progresivo de las resistencias y opiniones de expertos que abogan por buscar combinaciones de antibióticos que obtengan un 95% de éxito (frente al 80% considerado como umbral aceptable) quizá nos cambien de “categoría” en los próximos años.

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA <15-20%

1ª LÍNEA

IBP + CLARITROMICINA + METRONIDAZOL / AMOXICILINA

“La terapia cuádruple con bismuto también es una alternativa”

Se proponen diferentes métodos para aumentar el porcentaje de éxito de erradicación en las pautas con claritromicina

1. Aumentar la dosis de IBP: 40 mg esomeprazol ó rabeprazol (que quizá puede descuadrar la política de “equipotencia” de IBP como método de ahorro)
2. Aumentar la duración del tratamiento: a 10-14 días
3. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de metronidazol en lugar de amoxicilina ó añadir probióticos ó lactoferrina

2ª LÍNEA

Terapia cuádruple con bismuto Ó

Terapia triple con levofloxacino (IBP + levofloxacino + amoxicilina)

Valorar las tasas de resistencia a levofloxacino y evitar las combinaciones con levofloxacino en pacientes con patología respiratoria que hayan podido usarlo previamente.

ALERGIA PENICILINA

1º: IBP + claritromicina + metronidazol

2º: IBP + levofloxacino + metronidazol (según resistencias quinolonas)

REGIONES CON RESISTENCIA CLARITROMICINA >15-20%

1ª LÍNEA

TERAPIA CUÁDRUPLE CON BISMUTO

Si esta terapia no está disponible se puede usar:

–       Terapia secuencial: IBP + amoxicilina durante 5 días; luego IBP + claritromicina + metronidazol otros 5 días más

–       Terapia cuádruple SIN bismuto ó Terapia concomitante: IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol

2ª LÍNEA

Terapia triple con Levofloxacino

En todos los casos, la tercera línea de tratamiento debe ser guiada por la sensibilidad antibiótica según los resultados de la biopsia gástrica