Tratamiento de la Infección Latente Tuberculosa

En el mes de septiembre se publicó en la revista “Annals of Internal Medicine” un meta-análisis cuyo objetivo principal era determinar qué pauta de tratamiento frente a la infección latente tuberculosa (ILTB) era la más eficaz y con menores eventos adversos para evitar el desarrollo de la enfermedad tuberculosa.  El tratamiento de la infección tuberculosa latente es un elemento clave de los programas de eliminación de la tuberculosis.

 

Los autores realizaron su búsqueda en PubMed, EMBASE y Web of Science; también en los registros de ensayos clínicos y resúmenes de congresos. Y la realizaron hasta 29 de enero de 2014.

Los criterios de inclusión para seleccionar los estudios fueron, que se tratase de ensayos clínicos controlados aleatorizados, que evaluasen el tratamiento ILTB y que tuviesen registrada al menos una de las dos variables finales: prevención de la enfermedad tuberculosa o hepatotoxicidad. Sin restricciones de idioma o fecha.

La extracción de datos de los estudios elegibles se realizó de manera independiente por 2 investigadores según un protocolo estándar.

En cuanto a los resultados del estudio, de los 1516 artículos identificados, 53 estudios cumplieron con los criterios de inclusión con un total de 133 992 participantes. Se disponía de datos sobre 15 pautas de 105 posibles comparaciones y de ellas 42 (40%) se compararon directamente. En comparación con placebo, la isoniazida (INH) durante 6 meses OR 0,64 IC95% (0,48-0,83)  o  durante  12  o más meses OR 0,52 IC95% (0,41-0,66), la rifampicina (RMP) durante 3 a 4 meses (OR 0,41 IC95% (0.18-0,86) y los regímenes de rifampicina junto a isoniazida durante 3 a 4 meses OR 0,52 IC95% (0,34- 0,79) fueron eficaces.

Las principales limitaciones de este trabajo fueron que en algunos casos no se pudo evaluar claramente los riesgos en algunos tipos de sesgos y que los datos disponibles para algunas variables resultado, en especial hepatotoxicidad, fueron escasos.

Lo más relevante en las conclusiones de este trabajo, y que los propios autores destacan, es haber demostrado que las terapias con rifamicinas son al menos tan efectivas como los tratamientos con INH sola, con la ventaja de duraciones mucho menores (de 3 a 9 meses menos), con lo que esto puede influir en la mejora de las cifras de adherencia. Los autores concluyen que debe contemplarse el uso de tratamientos con rifamicinas como una alternativa eficaz a las monoterapias con INH.

Tal y como señala el editorial del mismo número en el que se publica el artículo, en estos momentos (y gracias también al meta-análisis comentado) se pueden lanzar dos mensajes:

 

  1. Por un lado podemos decir que se ha acumulado una gran cantidad de evidencia en los últimos 2 años a favor de las rifamicinas. Treinta y tres estudios, con 10 300 pacientes, que estudiaron regímenes que contienen rifamicinas (sin pirazinamida [PZA]) y más cortos que las pautas habituales, han demostrado de forma convincente que estos regímenes son al menos tan eficaces y más seguros que 6 ó 9 meses de INH.  Por lo tanto, puede ser el momento de hacer el cambio, de empezar a utilizar las pautas que contienen rifamicinas. Las ventajas parecen considerables para los pacientes que se beneficiarían de una mayor seguridad con al menos una eficacia similar. Además estas pautas más cortas favorecen reducir los costos y las cargas de trabajo, quizá innecesarias, del personal sanitario.

 

  1. Y el segundo mensaje es menos claro, ¿Qué pauta que incluya rifamicina utilizo? En el meta-análisis nos señalan que son varias las pautas que podríamos utilizar atendiendo a su eficacia y a suhepatotoxicidad:
    1. Una combinación de INH, RMP, y PZA, pero este régimen ocupa el octavo lugar en la hepatotoxicidad y en gran medida ha sido abandonado después de las altas tasas de hepatotoxicidad comunicados con 2 meses de RMP y PZA.
    2. La rifampicina sola durante 3 o 4 meses tenía el en el meta-análisis la mejor posicionada, ya que era la cuarta mejor pauta para la prevención de la tuberculosis y la de menor toxicidad hepática. Sin embargo, la estimación de la eficacia proviene de un único estudio de 3 meses de RMP. Un ensayo en curso que compara la eficacia y la efectividad de los 4 meses de RMP con 9 meses de INH debe proporcionar evidencia adicional importante.
    3. INH y RMP durante 3 a 4 meses, fue la sexta mejor pauta para la prevención de la tuberculosis y ocupaba el cuarto lugar en hepatotoxicidad, esto es, una hepatotoxicidad similar  a las pautas de INH de 6 ó 9 meses, lo que hace que al menos en este apartado de efectos secundarios no ofrezca beneficios respecto a INH.
    4. INH y RPT (Rifapentina) durante 3 meses (1 dosis por semana=12 dosis) con excelente eficacia y baja toxicidad pero fueron dada en TDO (tratamiento directamente observado) lo que sería poco práctico en la práctica clínica habitual. Existe un estudio en marcha sin TDO, veremos sus resultados, pero puede ser una de las pautas con más futuro.

 

Finalmente, si bien es probable que se necesiten más trabajos que permitan concluir de una manera clara qué pautas cortas son las más eficaces y con menos efectos secundarios, quizá sea el momento de empezar, con las pruebas y datos que disponemos, a informar a los pacientes de las pautas cortas con rifamicinas y, junto a ellos, tomar una decisión sobre qué pauta elegir.

 

Enlaces de interés:

  1. Treatment of Latent Tuberculosis Infection: A Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161:419-428

http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/M14-1019&an_fo_ed

  1. Treatment of Mycobacterium tuberculosis Infection: Time to Get a Move On? Ann Intern Med. 2014;161(6):419-428

http://annals.org/article.aspx?articleid=1895303

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