Antibióticos, Neumococo resistente, Otitis y Neumonías: ¿qué dosis debemos emplear?

Aunque en mi Centro de Salud disponemos de Pediatra, durante sus ausencias no suplidas solemos asumir la atención de los niños de nuestro propio cupo. En una de esas visitas, uno de los niños presentaba una otitis media aguda (OMA) que consideraba candidato a tratamiento antibiótico. Las guías clínicas de uso habitual recomiendan observación durante 48h en niños mayores de 2 años con OMA sin factores de riesgo. En caso de precisar antibioterapia, es de elección amoxicilina 80-90 mg/kg/día (para cubrir posibles neumococos con resistencia intermedia a penicilinas).

Y así surge la paradoja en diferentes indicaciones de antibioterapia según la edad:

  • En un adulto con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin factores de riesgo: amoxicilina 1g/ 8h
  • Mismo adulto con OMA que precisa antibiótico: Amoxicilina 500 mg/ 8h

¿Es el neumococo igual de resistente en neumonías que en OMA? Suponemos que sí, pero sin embargo las dosis son diferentes.

Sin embargo en Pediatría al pautar amoxicilina 80-90 mg /kg peso (en 3 tomas), las dosis en OMA pueden ser muchos mayores.

  • OMA en niño 30 kg (a 90 mg): Amoxicilina 900 mg /8 h.

¡Se recomienda una dosis mayor para el hijo que para el padre en la misma patología!

Podemos así preguntarnos:

  • ¿En adultos con OMA y con hijos pequeños debería pautarse amoxicilina 1 g/8h?
  • ¿En niños mayores de 5 años y sin otros factores de riesgo pero cuya otitis media aguda fuera susceptible de antibioterapia se podría pautar amoxicilina 40 mg/kg/día?

Varios compañeros del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SOMAMFYC expusieron sus puntos de vista que recogemos en el siguiente post.

¿Cuál es la opinión clínica de los seguidores de nuestro blog al respecto?

15 comentarios

  1. Curioso como cambian tambien segun el pais. En Reino Unido, la dosis recomendada de amoxicilina para tratar la otitis media en niños es de 40mg/kg/dia.
    Os mando este enlace, es interesante, son las recomendaciones de la Health Protection Agency de UK para el tratamiento de la infecciones en Atencion Primaria.
    http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1279888711402
    Un saludo
    Virginia Hdez Santiago

    • La razón de esta dosis, cambiantes según el país, creo que radica en las distintas tasas de neumococos de resistencia intermedia o alta en la comunidad. España ha “disfrutado” de las más altas tasas de los paises de nuestro entorno, junto con otros países del sur de Europa, y ellos ha justificado las dosis altas recomendadas; el mecanismo de resistencia en este caso (neumococo y betalactámicos) es tal que se salva aumentando la dosis. En los últimos años las tasas de resistencia aquí ha bajado notablemente como consecuencia de la mejoría de hábitos de prescripción -menos consumo- y del uso de la vacuna neumocócica conjugada, y por tanto, es posible que podamos si sigue igual, bajar las dosis altas que hemos estado usando, y acercarnos a las dosis estándar como las que recoge este documento británico.
      Un saludo

      • Totalmente de acuerdo contigo Angel. Y desde luego no solo la eleccion de la dosis si no tambien del antibiotico depende en mayor medida de la tasa de resistencias a nivel locorregional. Tambien es verdad, desde mi punto de vista, que Espana es uno de los paises con mayor tasa de resistencias, en gran medida porque ha sido un gran consumidor, segun datos tanto del Ministerio de Sanidad como EARSS a nivel europeo.
        Hay evidencia de que un uso prudente de antibioticos puede relacionarse con una disminucion de la resistencias. De hecho mi proyecto actual consiste en eso – evaluar el impacto de una politica de restriccion de antibioticos aqui en Escocia (donde trabajo actualmente desde hace un ano, realmente me forme en Madrid) sobre las resistencias a nivel comunitario y otros resultados en salud (ingreso por sepsis y C difficile). Asi que os podre contar cuando tenga mas datos.
        Un saludo

        Virginia Hdez Santiago
        GP Academic Fellow
        University of Dundee

    • Muchas gracias de nuevo por tus comentarios. Las recomendaciones de la HPA son francamente buenas, y llevamos tiempo pensando en elaborar un material similar con la información que ofrecemos en nuestros cursos.

      Un saludo,

      Javier Muñoz

      • Gracias Javier.
        La verdad es que hay bastante informacion disponible a nivel de consulta… Carteles etc que se cuelgan en cada consulta de Atencion Primaria… y solo tienes q mirar a la pared si tienes dudas… Este tipo de iniciativas estaria bien desarrollarlas en Espana, con el fin de mejorar la prescripcion de antibioticos.
        http://www.nhstaysideadtc.scot.nhs.uk/TAPG%20html/MAIN/Front%20page.htm
        Un saludo.

        Virginia Hdez Santiago
        GP Academic Fellow
        University of Dundee

  2. ¿Es el neumococo igual de resistente en neumonía y en otitis?
    Creo que la respuesta a las distintas dosis recomendadas es que la CMI alcanzada por la misma dosis de ampicilina es distinta según el tejido donde asienta la infección. En el tejido pulmonar la amoxicilina alcanza muy buenos niveles que superan ampliamente la CMI de incluso los neumococos con alto grado de resistencias a betalactámicos. Sin embargo, en el oído medio se precisan dosis relativamente mayores para alcanzar la CMI del microorganismo en el oído medio

  3. Ampicilina = amoxicilina a los efectos del tratamiento de la infección por neumococo

  4. En las infecciones por neumococo en niños las dosis recomendadas varían según: tejido infectado, nivel de resistencias de los neumococos de la comunidad
    En la guía de neumonia en niños reciente de la IDSA (Bradley et al, CID, oct 2011) habla de dosis de 45 a 90 mg/kg/día en 2-3 dosis/día, con una dosis máxima de 4 g/día (en otros textos se menciona una dosis máxima menor, incluso la mitad, depende de color -el nivel de resistencias- con que miren el problema

  5. El hecho de que los niños pequeños (menor de 2 años, en general) necesiten dosis relativamente mayores de amoxicilina que los niños mas grandes y adultos es que se infectan con mayor probabilidad por neumococos con altos niveles de resistencias
    En este grupo de población (los menores de 2 años) el uso inadecuado de antibióticos es bastante alta, desgraciadamente

  6. Las preguntas e incertidumbres que planteáis están muy bien traídas, ya que revelan cuestiones no bien resueltas y que deben mover a la reflexión

  7. Creo que el primer comentario no quedó bien grabado. Decía que los niveles titulares alcanzados por la amoxicilina en el tejido pulmonar son altos y, en general, por encima de la CIM del neumococo incluso de los de alto nivel de resistencias. Por el contrario, no son tan buenos en el oído medio, por lo que pueden ser necesarias dosis relativamente mayores cuado se necesita tratar una infección en oído medio

  8. Saludos de un PDT de Albacete.
    Pinceladas a razón de tu acertado comentario:
    – Con Amoxi a 40 mg/kg cubriríamos muchos neumococos, pero los resistentes son cada vez mas frecuentes, por lo que el plan A es Amoxi a dosis alta.
    – El plan B es el Amoxi-Clav, pero no para en Neumococo resistente sino para el Hib y para la Moraxella. Lo que no esta clarificado es si ponemos Amoxi-Clav lo debemos hacer a 40 (neumococo no debe preocupar) o a 80 (más diarrea).
    – El neumococo resistente e Amoxi a dosis altas lo es a todos los betalactamicos (no tiene sentido las cefalosporinas orales para infecciones respiratorias en niños).
    – Si extrapolásemos el “mg/kg” al adulto, nos daríamos cuenta de cuanto nos infratratamos: yo debería tomar 1200 mg de paracetamol y no 500 mg, por ejemplo.

    • Una forma de minimizar el efecto del clavulánico sobre el tracto gastrointestinal (diarrea, dolor) es usar una amoxicilina/clavulánico con menos clavulánico.
      Hay una presentación que tiene una proporción de 8/1 de amoxicilina/clavulánico (100 mg/ 12,5 mg), la mitad que la presentación estándar que tiene una proporción de 4/1 y que si damos dosis altas de amoxicilina con esta presentación, los efectos adversos gastrointestinales están asegurados
      Saludos, gracias

  9. Aunque con bastante retraso, aquí va un extracto de las exhaustivas contestaciones de miembros del Grupo.

    La mayoría de las guías clínicas recomiendan dosis altas de amoxicilina en OMA. Hay alguna excepción como la Agencia de Evaluación Sanitaria de Andalucía que divide las dosis según riesgo y las recomendaciones de la Universidad de Michigan en otitis media de 2007 que también diferencia si alto riesgo de resistencias o no para recomendar 40 vs. 80-90 mg /kg/día.

    La dosis más alta en niños podría ser por la mayor posibilidad de neumococo resistente a penicilinas sobre todo en los 5-6 primeros años de vida. En los niños mayores de 10 años, aunque no hay nada publicado se debería actuar como en el adulto y considerar sólo factores de riesgo de resistencia:

    ¤ Exposición a niños < 5 años procedentes de guarderías

    ¤ Tratamiento reciente con betalactámicos (3 meses)

    ¤ Tratamiento esteroideo 3 meses antes

    ¤ Inmunosupresión

    ¤ Hospitalización reciente

    ¤ Episodio de neumonía durante el año previo.

    Los estudios de resistencias están basados en infecciones graves-bacteriémicas y principalmente NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad). Incluso en estas infecciones ya desde hace tiempo se sabe que existe una disociación entre resistencia microbiológica y clínica, de tal forma que los hallazgos “in vitro” no predicen los resultados” in vivo”. Esto es significativo en el caso de los neumococos resistentes a betalactámicos, donde diferentes estudios han demostrado que el pronóstico de la neumonía neumocócica no parece diferir entre cepas sensibles vs resistentes cuando la CIM es <4 mcg/ml. Es más la presencia de susceptibilidad intermedia a la penicilina, no afecta a la evolución clínica de neumonía neumococica invasiva en pacientes tratados con penicilinas ni se asocia a un incremento la mortalidad ó de fracasos terapéutica.

    La vacuna heptavalente no ha logrado disminuir estas resistencias, como se preveía, principalmente por el incremento de la susceptibilidad intermedia (que se vence aumentado la dosis de penicilina). Por eso y a pesar de la vacuna deberíamos mantener la idea de que en menor de 5 años debemos usar dosis altas de penicilinas para cubrir la posibilidad de resistencia intermedia a penicilina del neumococo. Pero en niños mayores de 5 años, a nivel clínico aun siendo menos agresivo en la dosis de los betalactámicos en las OMAs quizá no se aumente el riesgo de mala evolución (teniendo además en cuenta que a pesar de las recomendaciones se siguen utilizando los ATB en casos no graves)

  10. Interesante

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