Seguridad Hepática de Antibióticos en AP

Journal of Antimicrobial Chemotherapy publicaba recientemente un artículo sobre la seguridad hepática de los antibióticos más usados en Atención Primaria. La hepatotoxicidad inducida por antibióticos es habitualmente asintomática y transitoria, sin embargo en algunos casos puede provocar un fallo hepático grave que precise trasplante o incluso provoque la muerte del paciente. La base etiopatogénica suele ser una reacción inmunológica ó la presencia de metabolitos hepatotóxicos. Y la aparición habitualmente es inmediata pero en ocasiones no debuta hasta después de varios días de uso o incluso meses después de la retirada.

La mayoría de las reacciones de hepatotoxicidad por antibióticos son idiosincrásicas: en un pequeño porcentaje de pacientes, impredecibles y dependientes del huésped. Los síntomas son similares a los de cualquier otro tipo de enfermedad hepatobiliar (dolor abdominal, naúseas, ictericia,…) por lo que la hepatotoxicidad por fármacos constituye un diagnóstico de exclusión. Algunos datos clínicos que hacen más probable a una asociación con fármacos son rash, fiebre, eosinofilia, exposición al antibiótico durante 1-5 semanas ó una rápida reaparición de la clínica en las siguientes administraciones del  fármaco.

Entre los factores de riesgo implicados, el artículo destaca edad avanzada, patología hepática previa, uso conjunto de otros medicamentos potencialmente hepatotóxicos (paracetamol), consumo excesivo de alcohol y altas dosis de antibiótico.

Los ensayos clínicos no suelen tener la potencia suficiente para detectar habitualmente este riesgo de hepatotoxicidad por lo que los casos clínicos y la notificación espontánea de efectos adversos son la principal vía de conocimiento. Las tasas de hepatotoxicidad por antibióticos son generalmente bajas, pero en el caso de amoxicilina-clavulánico y cotrimoxazol pueden ser más visibles en la práctica clínica debido al amplio uso de los mismos.

Amoxicilina-clavulánico es la principal causa de hospitalización por efectos adversos hepáticos de antibióticos y supone entre el 13-23% de todos los casos de toxicidad hepática por fármacos. Además el inicio de la toxicidad es típicamente tras la retirada del fármaco, lo que dificulta el diagnóstico. Suele provocar un cuadro de colestasis o mixto hepatitis-colestasis. Ser mujer mayor de 65 años y ciclos repetidos del fármaco puede aumentar el riesgo de hepatitis aguda hasta 1 por 1000 usuarios.

El resto de betalactámicos, los macrólidos, las tetraciclinas y las quinolonas (incluyendo levofloxacino y moxifloxacino) tienen incidencias muy bajas de efectos secundarios hepáticos.

La telitromicina tiene restringidas sus indicaciones actualmente al uso frente neumonía neumocócica comunitaria con resistencia a penicilinas y macrólidos debido a varios casos graves de hepatotoxicidad notificados tras su comercialización (algunos con desenlace de muerte o necesidad de trasplante)

La hepatotoxicidad inducida por cotrimoxazol (debido a sulfametoxazol) es suficientemente frecuente para ser observada en Atención Primaria. Se relaciona con una acetilación más lenta del sulfametoxazol y del resto de las sulfamidas en algunos pacientes aunque habitualmente provoca casos de gravedad leve-moderada.

Por último se hace referencia a los fármacos frente la tuberculosis cuya toxicidad hepática es bien conocida y aparece especialmente en las primeras semanas de la terapia con isoniazida + rifampicina + pirazinamida.

Aunque quizá en el futuro los test farmacogenéticos nos ayuden a identificar a posibles pacientes susceptibles, por el momento es importante hacer un uso racional de los antibióticos y estar alertos ante datos clínicos o analíticos de hepatotoxicidad (a priori indistinguibles de otras etiologías y no predecibles por su mecanismo idiosincrásico)

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