Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición 2013

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición

9, 10 y 11 de abril de 2013

Dirigido a: Médicos y farmacéuticos de atención primaria y atención especializada que estén trabajando la Consejería de Sanidad.

Duración: 15 horas

Número de plazas:30.

Fechas y horario:9, 10 y 11 de abril de 2013, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración:Edificio SOLLUBE, Plaza de Carlos Trías Bertrán, 7. Madrid. Sala 330.

 Programa:

9 de abril:

•  Uso Racional  de antibióticos  en Atención Primaria.Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población .
• Significado para  la práctica clínica de las Resistencias bacterianas.
• Infecciones respiratorias Vías Altas
• Utilización de antibióticos en  Infecciones de vías bajas:
  • Neumonía adquirida en la comunidad
  • Reagudización de la EPOC
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria

10 de abril:

• Infecciones del tracto urinario (ITU).
• Infecciones cutáneas
• Infecciones gastrointestinales.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones.
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos  de la práctica clínica diaria.

11 de abril:

• Tuberculosis. Epidemiología
• Enfermedad e Infección Tuberculosa. Claves diagnósticas.
• TBC Pruebas diagnósticas
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria.

Profesorado:

• Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. DA OESTE.
• Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. DA CENTRO.
• José María Casanova Colomina. Médico de Familia. DA NORTE.
• Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Unidad de apoyo técnico. Gerencia adjunta de planificación y calidad.
• José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
• Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
• Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

Información:Dirección General de Formación, Investigación e Infraestructuras. Teléfonos:91-4265456/ 915290599 Fax:91-4265496

Utilidad de los Antibióticos en Rinosinusitis Agudas diagnosticadas clínicamente

La rinosinusitis aguda es un proceso que frecuentemente atendemos en nuestras consultas de Atención Primaria durante  episodios de  infección de vías respiratorias altas; habitualmente es un proceso viral pero hasta un  2% puede complicarse con una infección bacteriana. La distinción entre un proceso viral y bacteriano es difícil y eso lleva a un uso innecesario de antibióticos que contribuyen a aumentar las resistencias en la comunidad. Como ya hemos comentado en otras entradas del blog,  el diagnóstico en el primer nivel asistencial  es clínico y no se utilizan otras técnicas diagnósticas habitualmente

A propósito de este tema se ha publicado en 2012 una revisión Cochrane sobre “ Antibióticos para rinosinusitis aguda en adultos diagnosticada clínicamente“. Este estudio recoge 10 ensayos con 2450 pacientes,  mayores de 18 años, con diagnóstico clínico de rinosinusitis, basado en signos y síntomas asociados como   cuadro catarral, rinorrea purulenta, dolor maxilar unilateral o dental, duración > 5 días y goteo postnasal entre otros , que fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con  antibiótico o placebo. Su objetivo era estudiar el efecto de los antibióticos en rinosinusitis aguda diagnosticada en el ámbito de Atención Primaria. Entre los resultados podemos destacar:

• Independiente del tratamiento, el 47% de los participantes estaban curados a la semana y el 71% a los 14 días.
• La evolución anormal de la rinosinusitis fue mas frecuente en los tratados con placebo ( 10,7% versus 5,5% ; OR 0,49) .
• Los antibióticos pueden acortar el tiempo de curación pero sólo 5 de cada 100 curan más rápido entre el 7º y 14º día si reciben antibiótico en vez de placebo (  NNT 18). La secreción purulenta mejora antes con antibiótico (OR 1,58; NNT 11) .  Algunas comparaciones entre los estudios no se pudieron realizar porque las medidas de  resultado no eran similares, entre ellas las de la medicación concomitante asociada al tratamiento.
• E l 27% de los que recibieron antibióticos y el 15% de los que recibieron placebo tuvieron efectos adversos (NNT 8). Una de las complicaciones mas graves ( absceso cerebral ) ocurrió en un paciente que llevaba una semana con tratamiento antibiótico.

Su conclusión es que no hay lugar para los antibióticos en un paciente con el diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda no complicada teniendo en cuenta la baja incidencia de complicaciones y el alto nivel  de efectos secundarios producido por los antibióticos. El efecto de los antibióticos es pequeño salvo en los pacientes con secreción purulenta en los que el beneficio es mayor.  Todavía según este estudio falta evidencia para recomendar antibioterapia  precoz para evitar complicaciones graves y se precisan estudios para valorar  qué subgrupo se beneficiaría del tratamiento.

Jornadas de Actualización SemFYC en Medicina de Familia

Hoy, 18 de mayo, hemos participado en las siguientes actividades de las Jornadas:

1. Encuentros con el experto. “Actualización de antibióticos en urgencias“. Jose Mª Molero
2. Taller “Manejo de  Infecciones respiratorias Agudas“, Carmen Rodríguez y Javier Muñoz

Podéis descargar la información más relevante a través de los enlaces, y estamos a vuestra disposición desde el blog.

Los Antibióticos no parecen ser tan útiles para la Rinosinusitis Aguda

Aunque la mayoría de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en AP son de origen vírico (50%), fundamentalmente rhinovirus, virus influenza y parainfluenza, entre un 0,5-2% % de las rinitis infecciosas agudas, se pueden complican con una rinosinusitis bacteriana. En estos caso la etiología más frecuente es el neumococo (20-43 % de las bacterianas), Haemophylus influenzae (22-35 %) y menos frecuentes los anaerobios de origen dentario (0-9 %), Staphylococcus aureus (0 – 8%) y Streptococcus pyogenes (0-8 %) y bacilos gram negativos. A pesar de la etiología vírica es frecuente uso de antibióticos en el tratamiento de rinosinusitis bacteriana aguda (recordareis nuestro último caso clínico para reflexionar).

La evidencia que apoya el tratamiento con antibióticos es limitada. Las ventajas del tratamiento antibiótico son moderadas. Los antibióticos pueden ayudar a aliviar las infecciones bacterianas de las sinusitis sin complicaciones, pero no logran un cambio importante en las curaciones clínicas (resolución espontánea en el 70-80% de lo no tratados a las 2 semanas, frente al 85% de los tratados), ni existen diferencias en las tasas de recidivas y recurrencias. Tampoco existe evidencia que el tratamiento antibiótico inicial disminuya la frecuencia de complicaciones o el paso a la cronicidad o su mejoría en estos casos.

Recientemente se ha publicado un  estudio clínico aleatorizado, controlado con placebo incluyendo a166 adultos con rinosinusitis aguda moderada a grave, procedentes de 10 consulta de médicos de familia. En dicho ensayo se ha  demostrado que en los casos de sinusitis aguda no complicadas, un curso de tratamiento de amoxicilina durante 10 días no consiguió reducir los síntomas a los 3-4 días ni al día 10, respecto al placebo. En el 7º día si existía diferencia en la mejoría clínica a favor del grupo de tratamiento (74% vs 56%, respectivamente, p = 0,02; NNT: 6 [IC 95%, 3-34]). No obstante el único síntoma que mejoró más rápidamente (7º día) en el grupo de tratamiento, fue la obstrucción nasal. No hubo diferencias entre los dos grupos en otros resultados secundarios (días trabajo perdidos o de poder realizar las actividades habituales, las tasas de recaída y recurrencia a los 28 días, uso adicional de otras consultas médicas y satisfacción con el tratamiento), ni en eventos adversos graves. En este ensayo se excluyeron los pacientes con síntomas indicativos de complicaciones graves.

El estudio confirma la escasa utilidad de la antibioterapia en el control sintomático de las sinusitis agudas de posible etiología bacteriana no complicada. En la actualidad, diferentes sociedades científicas, aconsejan la antibioterapia en los pacientes con clínica de rinosinusitis persistente (superior a 10 días), con síntomas graves (o complicada), ante síntomas moderados en pacientes inmunodeprimidos o con elevada comorbilidad o que empeoran con el tratamiento conservador a las 72 horas, en las sinusitis maxilares de origen dentario y en las recurrentes.

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición

21, 22 y 23 de febrero de 2012

Dirigido a: Médicos y farmacéuticos de atención primaria y atención especializada que estén trabajando la Consejería de Sanidad.

Duración: 15 horas

Número de plazas:30.

Fechas y horario:21, 22 y 23 de febrero del 2012, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración:Agencia Laín Entralgo. C/ Gran Vía, 27. 28013, Madrid.

 Programa:

21 de febrero:

• Uso Racional  de antibióticos  en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población .
•  Significado para la práctica clínica de las Resistencias bacterianas.
• Utilización de antibióticos en infecciones de vías altas.
• Utilización de antibióticos EN Infecciones de vías bajas: neumonía comunitaria y reagudización de EPOC
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible

• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria

22 de febrero:

• Infecciones del tracto urinario (ITU).
• Infecciones cutáneas
• Infecciones gastrointestinales.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones.
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos  de la práctica clínica diaria.

23 de febrero:

• Enfermedad e Infección Tuberculosa. Claves diagnósticas.
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria.

Profesorado:

• Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. DA OESTE.
• Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. DA CENTRO.
• José María Casanova Colomina. Médico de Familia. DA NORTE.
• Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Unidad de apoyo técnico. Gerencia adjunta de planificación y calidad.
• José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
• Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
• Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

Información: Agencia Laín Entralgo. Teléfonos: 913089593 / 913089447. Fax: 913089460

Claritromicina en Viriasis: un clásico en el Uso “imprudente” de los Antibióticos

El empleo de antibióticos en el tratamiento de infecciones víricas de las vías respiratorias altas constituye desafortunadamente un clásico entre los ejemplos del mal uso de los antibióticos (Estudio DIRA ). En esta ocasión os presentamos un caso real de la indicación de un macrólido, claritromicina, para el tratamiento de un cuadro catarral.

Se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en la Comunidad de Madrid. Refiere, según consta en el informe clínico, un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por:

“Cefalea holocránea, odinofagia y tos productiva con expectoración purulenta”, sin fiebre, disnea ni otra sintomatología.

Así planteado, y sin más datos, probablemente se trate de una infección respiratoria de vías altas de muy reciente comienzo.

Sigamos con la exploración física, por si nos ayuda:

“Afebril. Saturación: 98%. FR: 15. ORL normal. No adenopatías. Buen paso de aire en vías altas. No signos meníngeos. ACP: Normal. No estridor”

No encontramos datos de interés en la exploración, absolutamente anodina. ¿Qué actitud tomaríamos? Si este caso se presenta en nuestras consultas en un día cualquiera, con más de 40 visitas programadas para esa jornada (más urgencias/sin cita), el manejo sería sencillo, eficiente y seguro: reposo, hidratación adecuada, tratamiento sintomático, observación domiciliaria controlando la aparición de fiebre o síntomas de alarma, y revisión en 48 horas si no mejora. Sin compromiso del estado general y con auscultación normal, la probabilidad de padecer neumonía, por ejemplo, es muy baja.

Pero la paciente se encuentra en un servicio de urgencias, donde disponen de un gran arsenal diagnóstico, al que, por supuesto, recurren (veremos si de manera racional). Veamos:

“RX tórax y cuello: sin alteraciones significativas”

¿Esperaríamos encontrar algo en una radiología de tórax?  Lo más probable es que fuera normal.

¿Y la radiología del cuello??? Sobran los comentarios.

¿Se os ocurre alguna prueba diagnóstica rápida para dilucidar en estos casos la etiología vírica o bacteriana? Podría haber resultado de utilidad disponer de PCR: en una sinusitis, PCR<10 mg/dl descartaría la etiología bacteriana.

Y ahora viene lo mejor, el juicio clínico (transcribo literalmente):

“Viriasis con probable complicación bacteriana/sinusitis aguda”

Considero, y podemos discutirlo, que lo único probable es la viriasis. No encuentro ningún dato para pensar en una complicación bacteriana. ¿La expectoración purulenta? Son clásicos los estudios que desmontan esa supuesta asociación en las infecciones respiratorias de vías altas. ¿Y por qué una sinusitis aguda? No presenta rinorrea unilateral, dolor en senos paranasales,…

Las claves para pensar en una sinusitis podemos resumirlas en el siguiente esquema

Nos falta el tratamiento. Transcribo:

• “Toma de temperatura cada 8 horas
• Lavados nasales con suero fisiológico cada 6-8 horas
• Polaramine 4-6 mg cada 8 horas. Si tiene somnolencia excesiva, continuar con Ebastel 1 comprimido cada 24 horas
• Claritromicina 500 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 días, según evolución
• Ibuprofeno 600 1 comprimido cada 8 horas durante 48 horas. Reducción progresiva de dosis según descenso del dolor.
• Puede añadir Omeprazol 1 capsula cada 24 horas si precisa.”

Algunas recomendaciones son razonables: control de la temperatura, lavados nasales, antiinflamatorios orales.

¿Qué utilidad tiene los antihistamínicos? Dudosa(Clinical Diagnosis and Evaluation of Sinusitis in Adults)

¿Omeprazol como gastroprotector en un tratamiento corto con AINE y en una paciente sin riesgo de sangrado digestivo? No está indicado. Ya conocemos el riesgo del uso/abuso de los IBP.

Y para culminar el despropósito, al día siguiente del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (la paciente fue atendida el 19/11), indican claritromicina:

• un macrólido, en una paciente sin historia de sensibilización a betalactámicos
• en un proceso probablemente vírico, donde no se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días
• en un medio con altas tasas de resistencias de neumococo a macrólidos.

El uso de los antibióticos en la sinusitis aguda es controvertido.

Ni siquiera un supuesto efecto preventivo del antibiótico frente a complicaciones bacterianas justificaría su uso: el NNT para evitar un caso de neumonía tras un catarro de vías altas es de 4407 (Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007 )

Las indicaciones de antibioterapia en la sinusitis son limitadas

y los antibióticos de elección no incluyen macrólidos a dosis elevadas como primera opción.