Utilidad de los Antibióticos en Rinosinusitis Agudas diagnosticadas clínicamente

La rinosinusitis aguda es un proceso que frecuentemente atendemos en nuestras consultas de Atención Primaria durante  episodios de  infección de vías respiratorias altas; habitualmente es un proceso viral pero hasta un  2% puede complicarse con una infección bacteriana. La distinción entre un proceso viral y bacteriano es difícil y eso lleva a un uso innecesario de antibióticos que contribuyen a aumentar las resistencias en la comunidad. Como ya hemos comentado en otras entradas del blog,  el diagnóstico en el primer nivel asistencial  es clínico y no se utilizan otras técnicas diagnósticas habitualmente

A propósito de este tema se ha publicado en 2012 una revisión Cochrane sobre “ Antibióticos para rinosinusitis aguda en adultos diagnosticada clínicamente“. Este estudio recoge 10 ensayos con 2450 pacientes,  mayores de 18 años, con diagnóstico clínico de rinosinusitis, basado en signos y síntomas asociados como   cuadro catarral, rinorrea purulenta, dolor maxilar unilateral o dental, duración > 5 días y goteo postnasal entre otros , que fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con  antibiótico o placebo. Su objetivo era estudiar el efecto de los antibióticos en rinosinusitis aguda diagnosticada en el ámbito de Atención Primaria. Entre los resultados podemos destacar:

• Independiente del tratamiento, el 47% de los participantes estaban curados a la semana y el 71% a los 14 días.
• La evolución anormal de la rinosinusitis fue mas frecuente en los tratados con placebo ( 10,7% versus 5,5% ; OR 0,49) .
• Los antibióticos pueden acortar el tiempo de curación pero sólo 5 de cada 100 curan más rápido entre el 7º y 14º día si reciben antibiótico en vez de placebo (  NNT 18). La secreción purulenta mejora antes con antibiótico (OR 1,58; NNT 11) .  Algunas comparaciones entre los estudios no se pudieron realizar porque las medidas de  resultado no eran similares, entre ellas las de la medicación concomitante asociada al tratamiento.
• E l 27% de los que recibieron antibióticos y el 15% de los que recibieron placebo tuvieron efectos adversos (NNT 8). Una de las complicaciones mas graves ( absceso cerebral ) ocurrió en un paciente que llevaba una semana con tratamiento antibiótico.

Su conclusión es que no hay lugar para los antibióticos en un paciente con el diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda no complicada teniendo en cuenta la baja incidencia de complicaciones y el alto nivel  de efectos secundarios producido por los antibióticos. El efecto de los antibióticos es pequeño salvo en los pacientes con secreción purulenta en los que el beneficio es mayor.  Todavía según este estudio falta evidencia para recomendar antibioterapia  precoz para evitar complicaciones graves y se precisan estudios para valorar  qué subgrupo se beneficiaría del tratamiento.

18 de Noviembre: Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Todos los años el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos se celebra el 18 de noviembre.

Usar con prudencia los antibióticos puede ayudar a detener el desarrollo de bacterias resistentes y conseguir que los antibióticos mantengan su eficacia para las generaciones venideras.

El fomento del uso limitado y adecuado de antibióticos en los pacientes de atención primaria podría poner freno al aumento de las bacterias resistentes a los antibióticos 

• La exposición a los antibióticos está vinculada a la aparición de resistencia. El consumo generalizado de antibióticos en una población, así como la manera de consumirlos, afecta a la resistencia a estos medicamentos .
• La experiencia adquirida en algunos países europeos muestra que la disminución de la prescripción de antibióticos a los pacientes ambulatorios se ha acompañado de una reducción simultánea de la resistencia.
• Entre el 80% y el 90% de todas las recetas de antibióticos se extienden en las consultas de atención primaria, sobre todo, a pacientes con infecciones respiratorias .
• Hay datos que demuestran que en muchas infecciones respiratorias no se necesitan antibióticos  y que el sistema inmunitario del paciente tiene capacidad suficiente para combatir infecciones leves.
• Algunos pacientes presentan ciertos factores de riesgo, por ejemplo, exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con aumento de la producción de esputos, que hacen necesaria la prescripción de antibióticos.
• La prescripción innecesaria de antibióticos en la atención primaria constituye un fenómeno complejo, pero está relacionada principalmente con factores como una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico incierto y las expectativas del paciente .

Firma la petición Antibiotic Action, una iniciativa global de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy: el tratamiento de las infecciones bacterianas tanto comunes como graves se verá seriamente comprometido a menos que no se tomen pasos decididos para estimular  la inversión en el descubrimiento y desarrollo de nuevos antibióticos.

Entrenar y Formar a los Médicos de Familia en compartir la toma de Decisiones con los Pacientes sobre el uso de Antibióticos.

Un ensayo aleatorio recientemente publicado ha demostrado que el entrenamiento de los médicos de familia en habilidades de comunicación con los pacientes para implicarles en la toma de decisiones conjuntas sobre la necesidad de antibioterapia en las infecciones respiratorias,   reduce el uso excesivo de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas. Esta reducción del uso de antibióticos, no tuvo un efecto negativo en la evolución de los pacientes 2 semanas después de la consulta.

La Organización Mundial de la Salud define  como uso racional de antimicrobianos el  uso  eficiente de los antimicrobianos con el cual se  obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y  simultáneamente se minimiza la toxicidad del  medicamento y el desarrollo de resistencias  microbianas.

Según algunos estudios, España se encuentra entre los países más consumidores de antibióticos de Europa en cantidad total y además, consume, sobre todo,  antibióticos de amplio espectro que tienen mayor impacto en el desarrollo de resistencias.

Entre un 40 a 50% de los casos el uso de antibióticos es inadecuado, siendo la principal causa el uso innecesario (1/3 de los casos). El origen de esta irracionalidad en el uso es multifactorial e implica a profesionales, pacientes, Oficinas de Farmacia y la propia Administración sanitaria

El 90% de los antibióticos se consumen en la comunidad. El 85% de las veces es para tratar infecciones respiratorias.

A pesar del conocimiento del problema existen pocas intervenciones han demostrado ser eficaces en la reducción del uso excesivo de antibióticos para las infecciones. Los métodos pasivos (dirigidos a médicos) son poco efectivos. Diferentes estudios parecen encontrar cierta evidencia sobre las intervenciones comunitarias multidisciplinares (para profesionales sanitarios, pacientes o padres y público en general)  con intervenciones educativas a diferentes  niveles. En estas intervenciones la participación activa de los  profesionales sanitarios es clave para mejorar el uso de los antibióticos. Determinadas medidas pueden mejorar la prescripción de antibióticos por parte de los profesionales , como la formación adecuada en prescripción, las visitas educativas solas o combinadas con otras intervenciones de información y sensibilización,  la retroalimentación de datos sobre hábitos de prescripción a los médicos , el uso de herramientas informáticas con sistemas de apoyo a la decisión clínica, la prescripción diferida, el acceso a pruebas diagnósticas rápidas o la mejora en habilidades de comunicación con los pacientes.

Los pacientes tienen un gran desconocimiento sobre la utilidad y riesgos delos antibióticos.  Además la expectativa de los pacientes de recibir un antibiótico, tiene una influencia en la prescripción de antibióticos.  La educación del paciente acerca del efecto real de los antibióticos puede reducir la prescripción innecesaria de antibióticos al disminuir las expectativas de los mismos.

El estudio presentado, demuestra que la educación de los profesionales en técnicas de comunicación para mejorar la implicación de estos en al toma de decisiones puede mejorar el uso de los antibióticos, confirmando que,  además de otras medidas individuales, la estrategia para racionalizar el uso de antibióticos es la de promover cambios educativos en la población y en los profesionales para mejorar sus expectativas razonables acerca de los antibióticos.

Jornadas de Actualización SemFYC en Medicina de Familia

Hoy, 18 de mayo, hemos participado en las siguientes actividades de las Jornadas:

1. Encuentros con el experto. “Actualización de antibióticos en urgencias“. Jose Mª Molero
2. Taller “Manejo de  Infecciones respiratorias Agudas“, Carmen Rodríguez y Javier Muñoz

Podéis descargar la información más relevante a través de los enlaces, y estamos a vuestra disposición desde el blog.

Los Antibióticos no parecen ser tan útiles para la Rinosinusitis Aguda

Aunque la mayoría de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en AP son de origen vírico (50%), fundamentalmente rhinovirus, virus influenza y parainfluenza, entre un 0,5-2% % de las rinitis infecciosas agudas, se pueden complican con una rinosinusitis bacteriana. En estos caso la etiología más frecuente es el neumococo (20-43 % de las bacterianas), Haemophylus influenzae (22-35 %) y menos frecuentes los anaerobios de origen dentario (0-9 %), Staphylococcus aureus (0 – 8%) y Streptococcus pyogenes (0-8 %) y bacilos gram negativos. A pesar de la etiología vírica es frecuente uso de antibióticos en el tratamiento de rinosinusitis bacteriana aguda (recordareis nuestro último caso clínico para reflexionar).

La evidencia que apoya el tratamiento con antibióticos es limitada. Las ventajas del tratamiento antibiótico son moderadas. Los antibióticos pueden ayudar a aliviar las infecciones bacterianas de las sinusitis sin complicaciones, pero no logran un cambio importante en las curaciones clínicas (resolución espontánea en el 70-80% de lo no tratados a las 2 semanas, frente al 85% de los tratados), ni existen diferencias en las tasas de recidivas y recurrencias. Tampoco existe evidencia que el tratamiento antibiótico inicial disminuya la frecuencia de complicaciones o el paso a la cronicidad o su mejoría en estos casos.

Recientemente se ha publicado un  estudio clínico aleatorizado, controlado con placebo incluyendo a166 adultos con rinosinusitis aguda moderada a grave, procedentes de 10 consulta de médicos de familia. En dicho ensayo se ha  demostrado que en los casos de sinusitis aguda no complicadas, un curso de tratamiento de amoxicilina durante 10 días no consiguió reducir los síntomas a los 3-4 días ni al día 10, respecto al placebo. En el 7º día si existía diferencia en la mejoría clínica a favor del grupo de tratamiento (74% vs 56%, respectivamente, p = 0,02; NNT: 6 [IC 95%, 3-34]). No obstante el único síntoma que mejoró más rápidamente (7º día) en el grupo de tratamiento, fue la obstrucción nasal. No hubo diferencias entre los dos grupos en otros resultados secundarios (días trabajo perdidos o de poder realizar las actividades habituales, las tasas de recaída y recurrencia a los 28 días, uso adicional de otras consultas médicas y satisfacción con el tratamiento), ni en eventos adversos graves. En este ensayo se excluyeron los pacientes con síntomas indicativos de complicaciones graves.

El estudio confirma la escasa utilidad de la antibioterapia en el control sintomático de las sinusitis agudas de posible etiología bacteriana no complicada. En la actualidad, diferentes sociedades científicas, aconsejan la antibioterapia en los pacientes con clínica de rinosinusitis persistente (superior a 10 días), con síntomas graves (o complicada), ante síntomas moderados en pacientes inmunodeprimidos o con elevada comorbilidad o que empeoran con el tratamiento conservador a las 72 horas, en las sinusitis maxilares de origen dentario y en las recurrentes.

Claritromicina en Viriasis: un clásico en el Uso “imprudente” de los Antibióticos

El empleo de antibióticos en el tratamiento de infecciones víricas de las vías respiratorias altas constituye desafortunadamente un clásico entre los ejemplos del mal uso de los antibióticos (Estudio DIRA ). En esta ocasión os presentamos un caso real de la indicación de un macrólido, claritromicina, para el tratamiento de un cuadro catarral.

Se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en la Comunidad de Madrid. Refiere, según consta en el informe clínico, un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por:

“Cefalea holocránea, odinofagia y tos productiva con expectoración purulenta”, sin fiebre, disnea ni otra sintomatología.

Así planteado, y sin más datos, probablemente se trate de una infección respiratoria de vías altas de muy reciente comienzo.

Sigamos con la exploración física, por si nos ayuda:

“Afebril. Saturación: 98%. FR: 15. ORL normal. No adenopatías. Buen paso de aire en vías altas. No signos meníngeos. ACP: Normal. No estridor”

No encontramos datos de interés en la exploración, absolutamente anodina. ¿Qué actitud tomaríamos? Si este caso se presenta en nuestras consultas en un día cualquiera, con más de 40 visitas programadas para esa jornada (más urgencias/sin cita), el manejo sería sencillo, eficiente y seguro: reposo, hidratación adecuada, tratamiento sintomático, observación domiciliaria controlando la aparición de fiebre o síntomas de alarma, y revisión en 48 horas si no mejora. Sin compromiso del estado general y con auscultación normal, la probabilidad de padecer neumonía, por ejemplo, es muy baja.

Pero la paciente se encuentra en un servicio de urgencias, donde disponen de un gran arsenal diagnóstico, al que, por supuesto, recurren (veremos si de manera racional). Veamos:

“RX tórax y cuello: sin alteraciones significativas”

¿Esperaríamos encontrar algo en una radiología de tórax?  Lo más probable es que fuera normal.

¿Y la radiología del cuello??? Sobran los comentarios.

¿Se os ocurre alguna prueba diagnóstica rápida para dilucidar en estos casos la etiología vírica o bacteriana? Podría haber resultado de utilidad disponer de PCR: en una sinusitis, PCR<10 mg/dl descartaría la etiología bacteriana.

Y ahora viene lo mejor, el juicio clínico (transcribo literalmente):

“Viriasis con probable complicación bacteriana/sinusitis aguda”

Considero, y podemos discutirlo, que lo único probable es la viriasis. No encuentro ningún dato para pensar en una complicación bacteriana. ¿La expectoración purulenta? Son clásicos los estudios que desmontan esa supuesta asociación en las infecciones respiratorias de vías altas. ¿Y por qué una sinusitis aguda? No presenta rinorrea unilateral, dolor en senos paranasales,…

Las claves para pensar en una sinusitis podemos resumirlas en el siguiente esquema

Nos falta el tratamiento. Transcribo:

• “Toma de temperatura cada 8 horas
• Lavados nasales con suero fisiológico cada 6-8 horas
• Polaramine 4-6 mg cada 8 horas. Si tiene somnolencia excesiva, continuar con Ebastel 1 comprimido cada 24 horas
• Claritromicina 500 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 días, según evolución
• Ibuprofeno 600 1 comprimido cada 8 horas durante 48 horas. Reducción progresiva de dosis según descenso del dolor.
• Puede añadir Omeprazol 1 capsula cada 24 horas si precisa.”

Algunas recomendaciones son razonables: control de la temperatura, lavados nasales, antiinflamatorios orales.

¿Qué utilidad tiene los antihistamínicos? Dudosa(Clinical Diagnosis and Evaluation of Sinusitis in Adults)

¿Omeprazol como gastroprotector en un tratamiento corto con AINE y en una paciente sin riesgo de sangrado digestivo? No está indicado. Ya conocemos el riesgo del uso/abuso de los IBP.

Y para culminar el despropósito, al día siguiente del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (la paciente fue atendida el 19/11), indican claritromicina:

• un macrólido, en una paciente sin historia de sensibilización a betalactámicos
• en un proceso probablemente vírico, donde no se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días
• en un medio con altas tasas de resistencias de neumococo a macrólidos.

El uso de los antibióticos en la sinusitis aguda es controvertido.

Ni siquiera un supuesto efecto preventivo del antibiótico frente a complicaciones bacterianas justificaría su uso: el NNT para evitar un caso de neumonía tras un catarro de vías altas es de 4407 (Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007 )

Las indicaciones de antibioterapia en la sinusitis son limitadas

y los antibióticos de elección no incluyen macrólidos a dosis elevadas como primera opción.

Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Como en los últimos años, hoy, viernes 18 de noviembre, se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos. Es una iniciativa europea de salud pública anual cuyo objetivo es sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia a los antibióticos supone para la salud pública y fomentar el uso prudente de los mismos. Los datos más recientes confirman que el número de pacientes infectados por bacterias resistentes crece en toda la Unión Europea, y que la resistencia a los antibióticos es una seria amenaza para la salud pública.

Durante este años han sido numerosas las campañas e iniciativas a nivel mundial centradas tanto en el buen uso de los antimicrobianos como en la necesidad de desarrollar nuevos fármacos que den respuesta a la amenaza de la multirresistencia bacteriana. De muchas de ellas habéis tenido cumplida información en nuestro blog.

Let’s be responsible with antibiotics

Dos enlaces facilitados por  José Campos, del Laboratorio de Antibióticos,  Sº Bacteriología, Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III:

Listado de información amplio on-line para la obtención de información adicional rápida.

Diapositivas Día Europeo Antibióticos 2011.

Y finalmente, 10 buenas razones para el uso adecuado de los antimicrobianos

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. IV Edición

Programa:

14 de noviembre:

• Uso racional de antibióticos en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población
• Significado para la práctica clínica de las resistencias bacterianas
• Infecciones respiratorias de vías altas
• Infecciones de vías bajas:
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Reagudización infecciosa de EPOC.

Resumen de tratamiento infecciones respiratorias bajas

15 de noviembre:

• Infecciones Urinarias-
• Infecciones cutáneas-
• Infecciones gastrointestinales

16 de noviembre:

• Tuberculosis. Epidemiología
• Enfermedad e infección tuberculosa. Claves diagnósticas
• Enfermedad e infección tuberculosa. Tratamiento
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.

Profesorado:

1. Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. Atención Primaria.
2. Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. Atención Primaria.
3. JoséMaría Casanova Colomina. Médico de Familia. Atención Primaria.
4. Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Atención Primaria.
5. JoséMaría Molero García. Médico de Familia. Atención Primaria.
6. Manuel Gómez García. Médico de Familia. Atención Primaria.
7. Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. Atención Primaria

Información:

Agencia Laín Entralgo. Teléfonos: 913089593 / 913089447. Fax: 913089460

Toda la información actualizada del curso en:

INTERNET: Portal de Salud de www.madrid.org

INTRANET: http://saluda.salud.madrid.org

Faringitis Aguda. ¿FACIL MANEJO?

“ Solo una pequeña proporción de personas con  odinofagia tiene infección bacteriana”

Así comienza un artículo publicado en Canadian Family Phisician2011.

A través de un caso clínico repasa el manejo de las faringitis en la consulta. Estos son algunos de los puntos interesantes

1. Epidemiología. Las faringitis agudas son responsables del 2-4% de las visitas en Atención Primaria. La etiología es vírica en el 85-95% de los adultos y niños menores de 5 años; entre los 5-15 años el 30% se debe al estreptococo del grupo A ( GABHS) y el otro 70% el cuadro corresponde a un catarro común o gripe  o mononucleosis o agentes irritantes como el tabaco o a otras causas

2. ¿Qué es importante en la clínica? Valorar los síntomas (datos de enfermedad sistémica, fiebre elevada, mialgias, tos, disnea) y signos (rash, sudoración, exudado faríngeo, adenopatías,  hepatoesplenomegalia, etc ). Usar criterios clínicos para ver la probabilidad de infección estreptocócica (fiebre >38º, ausencia de tos-síntomas catarrales, adenopatías, exudado faríngeo y edad entre 5-15 a).

3. ¿Qué hago con los criterios?  Si hay 2-3 criterios, realizar test rápidos o cultivo; si hay 4-5, tratar con antibióticos o hacer cultivo

4. ¿Y si trato? El tratamiento del GABHS mejora los síntomas (cefalea, fiebre y odinofagia) y disminuye la duración de la enfermedad.   El 90% de los pacientes tratados o no tratados están libres de enfermedad a la semana. El NNT para prevenir una otitis media es de 30 niños y 145 adultos, para  un absceso  30, para una sinusitis 50; en el caso de fiebre reumática asciende a 15.000.

5. ¿Cual es el mejor tratamiento para el GABHS? Penicilinas

6. ¿Qué mas puedo hacer? Valorar la prescripción diferida y si trato plantear pautas cortas para facilitar el cumplimiento

El dilema es que sólo con los criterios clínicos  (menos es nada) y fuera de la edad de 5-15 años usaremos antibióticos innecesariamente en alrededor de un 50% de los casos y los síntomas no mejorarán tan rápido. Incluso teniendo la certeza según comenta el artículo podría plantearse la prescripción diferida si no hay mejoría de los síntomas. ¿Qué hacer?  Como siempre todo depende de la situación clínica, de la edad, de las creencias y expectativas del paciente, de los criterios del médico y de si podemos llegar al origen etiológico.

Conjuntivitis bacteriana y antibióticos

Son muchos los estudios en los que se aborda el manejo de las conjuntivitis bacterianas sin la utilización de antibióticos, al menos como primera elección. Puesto que por normal general son procesos autolimitados, debería reservarse el empleo de antibioterapia tópica para aquellos casos con afectación severa o con evolución tórpida.

Como apoyo para este abordaje de las conjuntivitis bacterianas, tiene un papel destacado en los estudios publicados el empleo de folletos informativos para los pacientes sobre la naturaleza autolimitada de la enfermedad así como la estrategia de la prescripción diferida (receta que se usará sólo en caso de no mejoría en el plazo de tres o cuatro días) con lo que se reduce el uso de antibióticos y también las consultas repetidas.

Un ejemplo de los meta-análisis que abordan esta cuestión, puede consultarse en la página del NPC.