Entrenar y Formar a los Médicos de Familia en compartir la toma de Decisiones con los Pacientes sobre el uso de Antibióticos.

Un ensayo aleatorio recientemente publicado ha demostrado que el entrenamiento de los médicos de familia en habilidades de comunicación con los pacientes para implicarles en la toma de decisiones conjuntas sobre la necesidad de antibioterapia en las infecciones respiratorias,   reduce el uso excesivo de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas. Esta reducción del uso de antibióticos, no tuvo un efecto negativo en la evolución de los pacientes 2 semanas después de la consulta.

La Organización Mundial de la Salud define  como uso racional de antimicrobianos el  uso  eficiente de los antimicrobianos con el cual se  obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y  simultáneamente se minimiza la toxicidad del  medicamento y el desarrollo de resistencias  microbianas.

Según algunos estudios, España se encuentra entre los países más consumidores de antibióticos de Europa en cantidad total y además, consume, sobre todo,  antibióticos de amplio espectro que tienen mayor impacto en el desarrollo de resistencias.

Entre un 40 a 50% de los casos el uso de antibióticos es inadecuado, siendo la principal causa el uso innecesario (1/3 de los casos). El origen de esta irracionalidad en el uso es multifactorial e implica a profesionales, pacientes, Oficinas de Farmacia y la propia Administración sanitaria

El 90% de los antibióticos se consumen en la comunidad. El 85% de las veces es para tratar infecciones respiratorias.

A pesar del conocimiento del problema existen pocas intervenciones han demostrado ser eficaces en la reducción del uso excesivo de antibióticos para las infecciones. Los métodos pasivos (dirigidos a médicos) son poco efectivos. Diferentes estudios parecen encontrar cierta evidencia sobre las intervenciones comunitarias multidisciplinares (para profesionales sanitarios, pacientes o padres y público en general)  con intervenciones educativas a diferentes  niveles. En estas intervenciones la participación activa de los  profesionales sanitarios es clave para mejorar el uso de los antibióticos. Determinadas medidas pueden mejorar la prescripción de antibióticos por parte de los profesionales , como la formación adecuada en prescripción, las visitas educativas solas o combinadas con otras intervenciones de información y sensibilización,  la retroalimentación de datos sobre hábitos de prescripción a los médicos , el uso de herramientas informáticas con sistemas de apoyo a la decisión clínica, la prescripción diferida, el acceso a pruebas diagnósticas rápidas o la mejora en habilidades de comunicación con los pacientes.

Los pacientes tienen un gran desconocimiento sobre la utilidad y riesgos delos antibióticos.  Además la expectativa de los pacientes de recibir un antibiótico, tiene una influencia en la prescripción de antibióticos.  La educación del paciente acerca del efecto real de los antibióticos puede reducir la prescripción innecesaria de antibióticos al disminuir las expectativas de los mismos.

El estudio presentado, demuestra que la educación de los profesionales en técnicas de comunicación para mejorar la implicación de estos en al toma de decisiones puede mejorar el uso de los antibióticos, confirmando que,  además de otras medidas individuales, la estrategia para racionalizar el uso de antibióticos es la de promover cambios educativos en la población y en los profesionales para mejorar sus expectativas razonables acerca de los antibióticos.

Azitromicina y Riesgo de Muerte de origen Cardiovascular

Se ha publicado un reciente estudio de cohortes en el que los autores afirman que los pacientes que tomaron azitromicina presentaban mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular, en concreto muerte súbita, comparado con pacientes que tomaron otros antibióticos o con los que no los tomaron.

En el estudio se observaron las prescripciones de azitromicina comparadas con amoxicilina, ciprofloxacino y levofloxacino además de un número determinado de pacientes que no tomó ningún antibiótico. Se analizó el riesgo de muerte de origen cardiovascular y el  riesgo de muerte por cualquier causa.

Los principales resultados señalan que, a los 5 días de tratamiento, los pacientes que tomaron azitromicina comparados con los que no tomaron antibióticos  tenían un riesgo de muerte cardiovascular de 2,88 (IC  1,79-4,3) y de muerte por  cualquier causa de 1,85 (IC  1,25-2,75). Los pacientes que tomaron amoxicilina no presentaron mayor riesgo de muerte.

La FDA ha emitido una nota a los profesionalesadvirtiendo de este hallazgo además de anunciar que revisará en profundidad los hallazgos de este estudio, señalando que los pacientes tratados con azitromicina no deben suspender los tratamientos sin conocimiento de su médico y que los profesionales deben tener en cuenta el potencial aumento del espacio QT con la potencial generación de arritmias cuando se prescribe un macrólido.

Como ya nos informaban en Hemos leído, se encuentra incluido en ficha técnica que durante el tratamiento con macrólidos, se ha observado una prolongación de la repolarización cardíaca y del intervalo QT, confiriendo un riesgo para desarrollar una arritmia cardíaca y torsade de pointes, por lo que deberá tenerse precaución cuando se trate a pacientes:
 
• con prolongación del intervalo QT documentada o congénita.
• que actualmente estén recibiendo tratamiento con otras sustancias activas que prolonguen el intervalo QT, tales como antiarrítmicos clases IA y III, cisaprida y terfenadina.
• con alteración en los electrolitos, particularmente con hipopotasemia e hipomagnesemia.
• con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardíaca o insuficiencia cardíaca grave.

Para más información sobre los fármacos que prolongan el intervalo QT, consultad en
http://www.qtdrugs.org/

Los Antibióticos no parecen ser tan útiles para la Rinosinusitis Aguda

Aunque la mayoría de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en AP son de origen vírico (50%), fundamentalmente rhinovirus, virus influenza y parainfluenza, entre un 0,5-2% % de las rinitis infecciosas agudas, se pueden complican con una rinosinusitis bacteriana. En estos caso la etiología más frecuente es el neumococo (20-43 % de las bacterianas), Haemophylus influenzae (22-35 %) y menos frecuentes los anaerobios de origen dentario (0-9 %), Staphylococcus aureus (0 – 8%) y Streptococcus pyogenes (0-8 %) y bacilos gram negativos. A pesar de la etiología vírica es frecuente uso de antibióticos en el tratamiento de rinosinusitis bacteriana aguda (recordareis nuestro último caso clínico para reflexionar).

La evidencia que apoya el tratamiento con antibióticos es limitada. Las ventajas del tratamiento antibiótico son moderadas. Los antibióticos pueden ayudar a aliviar las infecciones bacterianas de las sinusitis sin complicaciones, pero no logran un cambio importante en las curaciones clínicas (resolución espontánea en el 70-80% de lo no tratados a las 2 semanas, frente al 85% de los tratados), ni existen diferencias en las tasas de recidivas y recurrencias. Tampoco existe evidencia que el tratamiento antibiótico inicial disminuya la frecuencia de complicaciones o el paso a la cronicidad o su mejoría en estos casos.

Recientemente se ha publicado un  estudio clínico aleatorizado, controlado con placebo incluyendo a166 adultos con rinosinusitis aguda moderada a grave, procedentes de 10 consulta de médicos de familia. En dicho ensayo se ha  demostrado que en los casos de sinusitis aguda no complicadas, un curso de tratamiento de amoxicilina durante 10 días no consiguió reducir los síntomas a los 3-4 días ni al día 10, respecto al placebo. En el 7º día si existía diferencia en la mejoría clínica a favor del grupo de tratamiento (74% vs 56%, respectivamente, p = 0,02; NNT: 6 [IC 95%, 3-34]). No obstante el único síntoma que mejoró más rápidamente (7º día) en el grupo de tratamiento, fue la obstrucción nasal. No hubo diferencias entre los dos grupos en otros resultados secundarios (días trabajo perdidos o de poder realizar las actividades habituales, las tasas de recaída y recurrencia a los 28 días, uso adicional de otras consultas médicas y satisfacción con el tratamiento), ni en eventos adversos graves. En este ensayo se excluyeron los pacientes con síntomas indicativos de complicaciones graves.

El estudio confirma la escasa utilidad de la antibioterapia en el control sintomático de las sinusitis agudas de posible etiología bacteriana no complicada. En la actualidad, diferentes sociedades científicas, aconsejan la antibioterapia en los pacientes con clínica de rinosinusitis persistente (superior a 10 días), con síntomas graves (o complicada), ante síntomas moderados en pacientes inmunodeprimidos o con elevada comorbilidad o que empeoran con el tratamiento conservador a las 72 horas, en las sinusitis maxilares de origen dentario y en las recurrentes.

Antibióticos, Neumococo resistente, Otitis y Neumonías: ¿qué dosis debemos emplear?

Aunque en mi Centro de Salud disponemos de Pediatra, durante sus ausencias no suplidas solemos asumir la atención de los niños de nuestro propio cupo. En una de esas visitas, uno de los niños presentaba una otitis media aguda (OMA) que consideraba candidato a tratamiento antibiótico. Las guías clínicas de uso habitual recomiendan observación durante 48h en niños mayores de 2 años con OMA sin factores de riesgo. En caso de precisar antibioterapia, es de elección amoxicilina 80-90 mg/kg/día (para cubrir posibles neumococos con resistencia intermedia a penicilinas).

Y así surge la paradoja en diferentes indicaciones de antibioterapia según la edad:

• En un adulto con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin factores de riesgo: amoxicilina 1g/ 8h

• Mismo adulto con OMA que precisa antibiótico: Amoxicilina 500 mg/ 8h

¿Es el neumococo igual de resistente en neumonías que en OMA? Suponemos que sí, pero sin embargo las dosis son diferentes.

Sin embargo en Pediatría al pautar amoxicilina 80-90 mg /kg peso (en 3 tomas), las dosis en OMA pueden ser muchos mayores.

• OMA en niño 30 kg (a 90 mg): Amoxicilina 900 mg /8 h.

¡Se recomienda una dosis mayor para el hijo que para el padre en la misma patología!

Podemos así preguntarnos:

• ¿En adultos con OMA y con hijos pequeños debería pautarse amoxicilina 1 g/8h?
• ¿En niños mayores de 5 años y sin otros factores de riesgo pero cuya otitis media aguda fuera susceptible de antibioterapia se podría pautar amoxicilina 40 mg/kg/día?

Varios compañeros del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SOMAMFYC expusieron sus puntos de vista que recogemos en el siguiente post.

¿Cuál es la opinión clínica de los seguidores de nuestro blog al respecto?

Claritromicina en Viriasis: un clásico en el Uso “imprudente” de los Antibióticos

El empleo de antibióticos en el tratamiento de infecciones víricas de las vías respiratorias altas constituye desafortunadamente un clásico entre los ejemplos del mal uso de los antibióticos (Estudio DIRA ). En esta ocasión os presentamos un caso real de la indicación de un macrólido, claritromicina, para el tratamiento de un cuadro catarral.

Se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en la Comunidad de Madrid. Refiere, según consta en el informe clínico, un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por:

“Cefalea holocránea, odinofagia y tos productiva con expectoración purulenta”, sin fiebre, disnea ni otra sintomatología.

Así planteado, y sin más datos, probablemente se trate de una infección respiratoria de vías altas de muy reciente comienzo.

Sigamos con la exploración física, por si nos ayuda:

“Afebril. Saturación: 98%. FR: 15. ORL normal. No adenopatías. Buen paso de aire en vías altas. No signos meníngeos. ACP: Normal. No estridor”

No encontramos datos de interés en la exploración, absolutamente anodina. ¿Qué actitud tomaríamos? Si este caso se presenta en nuestras consultas en un día cualquiera, con más de 40 visitas programadas para esa jornada (más urgencias/sin cita), el manejo sería sencillo, eficiente y seguro: reposo, hidratación adecuada, tratamiento sintomático, observación domiciliaria controlando la aparición de fiebre o síntomas de alarma, y revisión en 48 horas si no mejora. Sin compromiso del estado general y con auscultación normal, la probabilidad de padecer neumonía, por ejemplo, es muy baja.

Pero la paciente se encuentra en un servicio de urgencias, donde disponen de un gran arsenal diagnóstico, al que, por supuesto, recurren (veremos si de manera racional). Veamos:

“RX tórax y cuello: sin alteraciones significativas”

¿Esperaríamos encontrar algo en una radiología de tórax?  Lo más probable es que fuera normal.

¿Y la radiología del cuello??? Sobran los comentarios.

¿Se os ocurre alguna prueba diagnóstica rápida para dilucidar en estos casos la etiología vírica o bacteriana? Podría haber resultado de utilidad disponer de PCR: en una sinusitis, PCR<10 mg/dl descartaría la etiología bacteriana.

Y ahora viene lo mejor, el juicio clínico (transcribo literalmente):

“Viriasis con probable complicación bacteriana/sinusitis aguda”

Considero, y podemos discutirlo, que lo único probable es la viriasis. No encuentro ningún dato para pensar en una complicación bacteriana. ¿La expectoración purulenta? Son clásicos los estudios que desmontan esa supuesta asociación en las infecciones respiratorias de vías altas. ¿Y por qué una sinusitis aguda? No presenta rinorrea unilateral, dolor en senos paranasales,…

Las claves para pensar en una sinusitis podemos resumirlas en el siguiente esquema

Nos falta el tratamiento. Transcribo:

• “Toma de temperatura cada 8 horas
• Lavados nasales con suero fisiológico cada 6-8 horas
• Polaramine 4-6 mg cada 8 horas. Si tiene somnolencia excesiva, continuar con Ebastel 1 comprimido cada 24 horas
• Claritromicina 500 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 días, según evolución
• Ibuprofeno 600 1 comprimido cada 8 horas durante 48 horas. Reducción progresiva de dosis según descenso del dolor.
• Puede añadir Omeprazol 1 capsula cada 24 horas si precisa.”

Algunas recomendaciones son razonables: control de la temperatura, lavados nasales, antiinflamatorios orales.

¿Qué utilidad tiene los antihistamínicos? Dudosa(Clinical Diagnosis and Evaluation of Sinusitis in Adults)

¿Omeprazol como gastroprotector en un tratamiento corto con AINE y en una paciente sin riesgo de sangrado digestivo? No está indicado. Ya conocemos el riesgo del uso/abuso de los IBP.

Y para culminar el despropósito, al día siguiente del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (la paciente fue atendida el 19/11), indican claritromicina:

• un macrólido, en una paciente sin historia de sensibilización a betalactámicos
• en un proceso probablemente vírico, donde no se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días
• en un medio con altas tasas de resistencias de neumococo a macrólidos.

El uso de los antibióticos en la sinusitis aguda es controvertido.

Ni siquiera un supuesto efecto preventivo del antibiótico frente a complicaciones bacterianas justificaría su uso: el NNT para evitar un caso de neumonía tras un catarro de vías altas es de 4407 (Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007 )

Las indicaciones de antibioterapia en la sinusitis son limitadas

y los antibióticos de elección no incluyen macrólidos a dosis elevadas como primera opción.

Boceprevir, Telaprevir y Gasto Farmacéutico

En las semanas previas se ha aprobado la comercialización de Boceprevir en España y se espera en breve la aprobación para Telaprevir como tratamiento conjunto con interferón + ribavirina para la hepatitis C. Son los primeros fármacos de la catarata de  antivirales que se van a comercializar en los próximos años frente al VHC.

Sus resultados iniciales parecen esperanzadores para VHC genotipo 1 (el más frecuente en España) donde la terapia estándar de IFN + ribavirina fracasaba hasta en el 50-60% de los pacientes. E incluso supone una nueva oportunidad para pacientes ya tratados pero no respondedores a IFN + ribavirina.

Sin embargo una de sus principales limitaciones es el elevado precio. El coste del tratamiento con Boceprevir en Estados Unidos es de 1.100 dólares / semana en venta al por mayor. La duración del tratamiento es de 24 ó 44 semanas. Además ambos antivirales aumentan la aparición de anemia hemolítica que ya inducía la ribavirina y que suele tratarse en muchos casos con eritropoyetina, lo que encarecerá aún más el coste del tratamiento. Por otra parte la hepatitis C es la principal causa en nuestro medio de cirrosis, hepatocarcinoma y muerte de origen hepático.

En estos tiempos de crisis y de prescripción por principio activo para ahorrar unos euros en las estatinas y los antihipertensivos de nuestros abuelos, como médico de familia pueden resultar “mareantes” estas cantidades de dinero. Y en ocasiones tenemos la sensación de que siempre recae en el MF la pesada carga de ahorro y no despilfarro frente a una menor implicación de otros niveles asistenciales (genéricos vs marcas, IECAS vs ARA2, omeprazol vs otros inhibidores, etc, etc, etc)

La salud del paciente es lo más importante y la curación dela Hepatitis C evitaría muchas complicaciones futuras. Sin embargo, sería deseable el uso más juicioso posible de estos fármacos tan caros: claras indicaciones basadas en la evidencia, actitud honesta de todos los actores implicados (médicos, pacientes, industria, autoridades sanitarias), …

¿Todos los pacientes son candidatos a los nuevos fármacos? En los pacientes caucásicos con polimorfismo genético IL28B C/C la respuesta esperable al tratamiento estándar IFN + ribavirina es bastante aceptable. ¿Se podría valorar, por ejemplo, seguir manteniéndose como primera línea y ahorrar recursos para otros pacientes con peores factores pronóstico?

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. IV Edición

Programa:

14 de noviembre:

• Uso racional de antibióticos en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población
• Significado para la práctica clínica de las resistencias bacterianas
• Infecciones respiratorias de vías altas
• Infecciones de vías bajas:
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Reagudización infecciosa de EPOC.

Resumen de tratamiento infecciones respiratorias bajas

15 de noviembre:

• Infecciones Urinarias-
• Infecciones cutáneas-
• Infecciones gastrointestinales

16 de noviembre:

• Tuberculosis. Epidemiología
• Enfermedad e infección tuberculosa. Claves diagnósticas
• Enfermedad e infección tuberculosa. Tratamiento
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.

Profesorado:

1. Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. Atención Primaria.
2. Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. Atención Primaria.
3. JoséMaría Casanova Colomina. Médico de Familia. Atención Primaria.
4. Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Atención Primaria.
5. JoséMaría Molero García. Médico de Familia. Atención Primaria.
6. Manuel Gómez García. Médico de Familia. Atención Primaria.
7. Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. Atención Primaria

Información:

Agencia Laín Entralgo. Teléfonos: 913089593 / 913089447. Fax: 913089460

Toda la información actualizada del curso en:

INTERNET: Portal de Salud de www.madrid.org

INTRANET:
http://saluda.salud.madrid.org

Faringitis Aguda. ¿FACIL MANEJO?

“ Solo una pequeña proporción de personas con  odinofagia tiene infección bacteriana”

Así comienza un artículo publicado en Canadian Family Phisician2011.

A través de un caso clínico repasa el manejo de las faringitis en la consulta. Estos son algunos de los puntos interesantes

1. Epidemiología. Las faringitis agudas son responsables del 2-4% de las visitas en Atención Primaria. La etiología es vírica en el 85-95% de los adultos y niños menores de 5 años; entre los 5-15 años el 30% se debe al estreptococo del grupo A ( GABHS) y el otro 70% el cuadro corresponde a un catarro común o gripe  o mononucleosis o agentes irritantes como el tabaco o a otras causas

2. ¿Qué es importante en la clínica? Valorar los síntomas (datos de enfermedad sistémica, fiebre elevada, mialgias, tos, disnea) y signos (rash, sudoración, exudado faríngeo, adenopatías,  hepatoesplenomegalia, etc ). Usar criterios clínicos para ver la probabilidad de infección estreptocócica (fiebre >38º, ausencia de tos-síntomas catarrales, adenopatías, exudado faríngeo y edad entre 5-15 a).

3. ¿Qué hago con los criterios?  Si hay 2-3 criterios, realizar test rápidos o cultivo; si hay 4-5, tratar con antibióticos o hacer cultivo

4. ¿Y si trato? El tratamiento del GABHS mejora los síntomas (cefalea, fiebre y odinofagia) y disminuye la duración de la enfermedad.   El 90% de los pacientes tratados o no tratados están libres de enfermedad a la semana. El NNT para prevenir una otitis media es de 30 niños y 145 adultos, para  un absceso  30, para una sinusitis 50; en el caso de fiebre reumática asciende a 15.000.

5. ¿Cual es el mejor tratamiento para el GABHS? Penicilinas

6. ¿Qué mas puedo hacer? Valorar la prescripción diferida y si trato plantear pautas cortas para facilitar el cumplimiento

El dilema es que sólo con los criterios clínicos  (menos es nada) y fuera de la edad de 5-15 años usaremos antibióticos innecesariamente en alrededor de un 50% de los casos y los síntomas no mejorarán tan rápido. Incluso teniendo la certeza según comenta el artículo podría plantearse la prescripción diferida si no hay mejoría de los síntomas. ¿Qué hacer?  Como siempre todo depende de la situación clínica, de la edad, de las creencias y expectativas del paciente, de los criterios del médico y de si podemos llegar al origen etiológico.

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. III Edición

Programa:

19 de octubre:

• Uso racional de antibióticos en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población
• Significado para la práctica clínica de las resistencias bacterianas
• Infecciones respiratorias de vías altas
• Infecciones de vías bajas:
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Reagudización infecciosa de EPOC.

Resumen de tratamiento infecciones respiratorias bajas

20 de octubre:

• Infecciones Urinarias-
• Infecciones cutáneas-
• Infecciones gastrointestinales

21 de octubre:

• Tuberculosis. Epidemiología
• Enfermedad e infección tuberculosa. Claves diagnósticas
• Enfermedad e infección tuberculosa. Tratamiento
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.

Profesorado:

1. Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. Atención Primaria.
2. Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. Atención Primaria.
3. JoséMaría Casanova Colomina. Médico de Familia. Atención Primaria.
4. Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Atención Primaria.
5. JoséMaría Molero García. Médico de Familia. Atención Primaria.
6. Manuel Gómez García. Médico de Familia. Atención Primaria.
7. Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. Atención Primaria

Información:

Agencia Laín Entralgo. Teléfonos: 913089593 / 913089447. Fax: 913089460

Toda la información actualizada del curso en:

INTERNET: Portal de Salud de www.madrid.org

INTRANET:
http://saluda.salud.madrid.org

Cistitis Aguda No Complicada ¡tratada con Levofloxacino!

El abordaje, manejo y tratamiento de las cistitis agudas  constituye uno de los ejemplos paradigmáticos del manejo inadecuado de los antibióticos y de la escasa adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Veamos un ejemplo real:

Se trata de una mujer de 20 años que acude al servicio de urgencias hospitalario por  escozor al orinar de 3 horas de evolución con polaquiuria, ligero tenesmo vesical y restos hemáticos en la orina.  No sensación distérmica ni fiebre termometrada. No otra sintomatología referida.  Episodio similar hace 2 semanas que trató con fosfomicina  3g con mejoría rápida, y asintomática hasta  este nuevo episodio. 2º episodio en este año. Entre sus antecedentes sólo destaca una pielonefritis en la infancia.

En la exploración física no se hallaron alteraciones significativas.

Hasta el momento, se trata de una cistitis aguda no complicada en una mujer joven sin factores de riesgo. El cuadro clínico prácticamente es diagnóstico: la combinación de disuria y polaquiuria, sin leucorrea, se asocia con una probablilidad de diagnosticar ITU 20 veces mayor.

En el servicio de urgencias realizan, en cualquier caso, una analítica rápida de orina con tira reactiva y sedimento,  objetivando hematuria y leucocituria, con nitritos negativos; en el sedimento, piuria y 20-30 hematíes por campo.

Podemos revisar la utilidad de las tiras reactivas de orina en el diagnóstico de ITU. En cualquier caso, y atendiendo al cuadro clínico, el resultado de las pruebas apoyan el diagnóstico.

Veamos las recomendaciones facilitadas a la paciente al alta del servicio de urgencias:

1.Beba al menos 2 litros de agua diarios.
2. Orine cada vez que sienta la necesidad. Procure relajarse completamente para que salga toda la orina.
3. Procure no usar desodorantes y otros productos perfumados de higiene íntima ya que destruyen la flora de la zona y existe mayor riesgo de padecer este tipo de infecciones.
4. Evite las superficies frías y/o húmedas. No mantenga la ropa húmeda puesta durante tiempo.
5. Cambie frecuentemente de ropa intima y extreme la higiene con lavados de agua y jabón neutro en situaciones de menstruación o en exceso de flujo vaginal.
6. Las mujeres deben limpiar la zona genital de delante hacia atrás para evitar contaminaciones de la uretra.

7. LEVOFLOXACINO 500mg 2 comprimidos hoy. Luego uno al día durante 9 días más.”

En cuanto a las recomendaciones “higiénicas”, aparte de prolijas y algo extravagantes, carecen de evidencia basada en estudios clínicos. En la guía sobre cistitis aguda de la IDSA, recientemente actualizada, no consta ninguna recomendación de ese tipo.

En cuanto al tratamiento antibiótico prescrito, si atendemos a las mismas recomendaciones de la IDSA y a los datos sobre las resistencias a quinolonas de E. coli, el germen más frecuentemente involucrado en estas infecciones, levofloxacino no parece la elección más adecuada. Las quinolonas deben considerarse como una alternativa, de acuerdo con un antibiograma, y levofloxacino no aporta ninguna ventaja a norfloxacino o ciprofloxacino.

En este caso, hubiera sido más adecuado recurrir a una pauta corta con nitrofurantoína o amoxiclina con clavulánico.

Y para concluir, sería preciso advertir a la paciente que consultara ante un nuevo episodio, ya que nos encontraríamos en ese caso con una cistitis recurrente (>3 episodios en 1 año), y el manejo sería sustancialmente distinto.

Más información en las siguientes entradas de nuestro blog:

• Infecciones Urinarias: Es Posible Mejorar el Cumplimiento de las Guías Clínicas
• Infecciones Urinarias. XV Jornadas de Residentes de semFYC