Vacuna Neumococo 23-valente: breve recordatorio

Estamos en plena campaña de vacunación de gripe y en muchos pacientes aprovechamos para vacunar también frente a neumococo. Por eso, queremos aprovechar este post para repasar la evidencia disponible hasta la fecha. Os remitimos a la web de la Health Protection Agency del Reino Unido y al Green Book del Departament of Health si deseáis ampliar esta información.

Según la más reciente revisión de la HPA (agosto 2012), la vacuna del neumococo 23-valente reduce la incidencia de bacteriemia neumocócica entre un 50-70%. Sin embargo parece no demostrar protección frente a neumonía neumocócica sin bacteriemia, reagudización de EPOC u otitis media.

La vacuna 23-valente frente al neumococo está recomendada en pacientes mayores de 65 años y en aquellos grupos de riesgo con mayor probabilidad de sufrir infección neumocócica:

-       Asplenia anatómica o funcional

-       Enfermedad respiratoria crónica: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, fibrosis intersticial,… (no en asma salvo uso esteroides mantenidos)

-       Enfermedad cardiaca crónica: cardiopatía isquémica, ICC, HTA con afectación cardiaca, cardiopatías congénitas,…

-       Enfermedad renal crónica

-       Enfermedad hepática crónica: hepatitis crónica, cirrosis,…

-       Diabetes Mellitus con antidiabéticos o insulina.

-       Inmunosupresión: VIH, quimioterapia, esteroides a dosis equipotentes de prednisolona > 20mg / día durante 1 mes.

-       Implantes cocleares

-       Pérdidas de líquido cefalorraquídeo.

Se recomienda una sola dosis y sólo está indicada la revacunación cada 5 años en asplenia anatómica o funcional y enfermedad renal crónica.

No hace ninguna referencia a una dosis adicional si la primovacunación se realizó antes de los 65 años (como se recomienda en Madrid por ejemplo)

Echamos un vistazo también a la web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y vemos que difiere bastante de los británicos (con actualización en Septiembre 2010). Recomiendan vacunación también en asma y a fumadores (sin especificar cantidad) debido a un mayor riesgo.

Según los CDC, en vacunados previamente con menos de 65 años sí está indicada una segunda dosis al cumplir los 65 años ó a los 5 años de la primovacunación. También está recomendada una segunda dosis en pacientes de alto riesgo de inmunosupresión (leucemias/ linfomas, VIH, mieloma múltiple, corticoides, enfermedad renal,…) pero en ningún caso recomienda dosis sucesivas cada 5 años.

Infecciones de Transmisión Sexual en España: actualización a 2010

Se acaba de publicar el informe del Centro Nacional de Epidemiología sobre la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) entre los años 1995 y 2010. El informe recoge datos obtenidos a través del sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y del Sistema de Información Microbiológica (SIM), este último centrado en la vigilancia epidemiológica de herpes genital y Chlamydia trachomatis, actualizando así los comentados hace ya 1 año en una de nuestras entradas.

En el año 2010 se notificaron al sistema EDO 1.944 casos de infección gonocócica y 2.909 de sífilis (tasas por 100.000 habitantes en el conjunto de la población española de 4,27 para la gonococia y 6,39 para la sífilis). Se mantiene por tanto la tendencia en alza observada para ambas ITS desde el inicio de la década de los 2000. Desde el año 2004 las tasas de sífilis superan a las de infección gonocócica.

En el año 2010, el SIM recogió 920 diagnósticos de Neisseria gonorrhoeae, 948 de Chlamydia trachomatis y 333 de Herpes simple (tipo 1, tipo 2 y no tipado). El 83,4% de los diagnósticos de Neisseria gonorrhoeae se produjeron en hombres, mientras que los diagnósticos de Chlamydia trachomatis y herpes simple fueron más frecuentes en mujeres (54,5% y 72,4%, respectivamente). El
grupo de edad más afectado fue el de 25 a 34 años (38,5% de los diagnósticos de N. gonorrhoeae, 44,8% de C. trachomatis y 37,9% de herpes simple). Estos datos coinciden con el sistema EDO en describir un aumento de diagnósticos microbiológicos a partir del año 2002 para el gonococo, la clamidia y herpes.

Debemos por tanto continuar alerta. El manejo efectivo de las ITS constituye la base para su control, ya que previene el desarrollo de complicaciones y secuelas, reduce la diseminación de las infecciones en la comunidad y brinda una oportunidad única para educar a la población sobre la prevención del VIH.

Es preciso un abordaje integral ante la sospecha de una ITS, basando el manejo de la misma en los siguientes aspectos: diagnóstico, tratamiento, evaluación de contactos sexuales, educación y notificación del caso.

Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Como en los últimos años, hoy, viernes 18 de noviembre, se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos. Es una iniciativa europea de salud pública anual cuyo objetivo es sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia a los antibióticos supone para la salud pública y fomentar el uso prudente de los mismos. Los datos más recientes confirman que el número de pacientes infectados por bacterias resistentes crece en toda la Unión Europea, y que la resistencia a los antibióticos es una seria amenaza para la salud pública.

Durante este años han sido numerosas las campañas e iniciativas a nivel mundial centradas tanto en el buen uso de los antimicrobianos como en la necesidad de desarrollar nuevos fármacos que den respuesta a la amenaza de la multirresistencia bacteriana. De muchas de ellas habéis tenido cumplida información en nuestro blog.

Let’s be responsible with antibiotics

Dos enlaces facilitados por  José Campos, del Laboratorio de Antibióticos,  Sº Bacteriología, Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III:

Listado de información amplio on-line para la obtención de información adicional rápida.

Diapositivas Día Europeo Antibióticos 2011.

Y finalmente, 10 buenas razones para el uso adecuado de los antimicrobianos

Alta Exposición a Antibióticos en la Población Española

España es uno de los países europeos con mayor consumo y con mayores problemas de resistencias a los principales patógenos comunitarios (neumococo, E. coli, S. aureus). El 90% del consumo en la comunidad y el 85% de las veces para tratar infecciones respiratorias. Además se consideran que entre un 35-50% de las prescripciones tanto en AP como en el medio hospitalario son inadecuadas. Este exceso de consumo se relaciona con una prescripción inadecuada por parte del profesional, el elevado nivel de automedicación de la población agravado por el alto grado de desconocimiento que tiene dicha población sobre la materia, la facilidad para adquirir los antibióticos en las oficinas de farmacia sin receta y la ausencia de iniciativas claras de la Administración Sanitaria para el desarrollo de una política de antibióticos.

En un estudio publicado en Atención Primaria (Serna MC, et al. Aten Primaria. 2011;43(5):236—244) tiene como objetivo determinar la prevalencia de consumo de antibióticos, su distribución por edad y sexo, así como el grupo terapéutico más prescrito entre los años 2002 y 2007 en la Región Sanitaria de Lleida. Los resultados no pueden ser más desalentadores: la prevalencia de pacientes expuestos a tratamiento con antibacterianos en un año fue del 37% (33,5% en hombres, 40,4% en mujeres), un 56% han recibido antibiótico una sola vez durante el año, en el grupo de edad de 0 a 4 años un 58,8% de niños se encuentra expuesto a antibiótico al año y el principio activo más prescrito es una molécula de amplio espectro, la amoxicilina/ácido clavulánico.

El problema sigue existiendo y es de todos.

Infecciones de Transmisión Sexual: No Podemos Bajar la Guardia

Revisando la web encuentro una referencia en el blog Pediatría Basada en Pruebas sobre un reciente informe del Centro Nacional de Epidemiología sobre la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) entre los años 1995 y 2009. El informe recoge datos obtenidos a través del sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y del Sistema de Información Microbiológica (SIM), este último centrado en la vigilancia epidemiológica de herpes genital y Chlamydia trachomatis.

Los resultados del informe no pueden pasar desapercibidos: “muestran un cambio de tendencia claro de las ITS sometidas a vigilancia epidemiológica, las cuales aumentan a partir del inicio de la década de los 2000. Destaca en particular el importante incremento en la incidencia de sífilis, que a partir de 2004 supera las cifras del año 1995 así como también a los casos notificados de infección gonocócica“.

No podemos por tanto bajar la guardia. El manejo efectivo de las ITS constituye la base para su control, ya que previene el desarrollo de complicaciones y secuelas, reduce la diseminación de las infecciones en la comunidad y brinda una oportunidad única para educar a la población sobre la prevención del VIH.

Dadas las características particulares de estas infecciones, como son:

• su curso  subclínico o asintomático, sin perder por ello su potencial de transmisibilidad,
• la coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente en el mismo momento
• el  sinergismo de las ITS en relación con la infección por el VIH, cuya transmisión se ve extraordinariamente facilitada por la presencia concomitante de cualquier otra ITS
•  no son enfermedades localizadas y confinadas al área genital, y muchos de sus síntomas están motivados por complicaciones locales de las ITS que a veces no se relacionan con ellas, como embarazos ectópicos, la esterilidad, el cáncer de cérvix, la morbimortalidad perinatal o la perihepatitis.

Es preciso un abordaje integral ante la sospecha de una ITS, basando el manejo de la misma en los siguientes aspectos: diagnóstico, tratamiento, evaluación de contactos sexuales, educación y notificación del caso.

Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP): una Iniciativa para la Lucha contra las Resistencias en Países Emergentes

El problema de las resistencias a los antibióticos es bien conocido en los países desarrollados, pero ha pasado desapercibido en gran parte del mundo en desarrollo.

Con ocasión del pasado Día Mundial de la Salud no conviene olvidar a los secularmente olvidados: aquellos países  de escasos recursos, donde la carga de enfermedades infecciosas es mayor y la accesibilidad a los tratamientos más caros es muy limitada. Las resistencias  a los antibióticos amenazan con hacer retroceder los avances logrados en las últimas décadas en el control de las enfermedades infecciosas, especialmente en las infecciones de la infancia  y de los ancianos.
El reciente desarrollo de las economías emergentes ha supuesto un incremento en el uso de antibióticos. Paises como la India, China y Brasil, por ejemplo, donde la renta de los ciudadanos está aumentando, también están experimentando un mayor consumo de antibióticos. Por otra parte, y como consecuencia del desarrollo económico, la mayor demanda de carne y mariscos  está impulsando el uso de antibióticos como promotores del crecimiento en animales de granja y en la acuicultura.

Según los responsables del Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP) nos encontramos en el momento adecuado para crear una mayor conciencia entre los encargados de la política nacional de la necesidad de establecer políticas específicas para controlar la resistencia a los antibióticos en todo el mundo. Promueve en esta línea toda una serie de acciones concretas de política de resistencia a los antibióticos  en cuatro países de economías emergentes: la India, Kenya, Sudáfrica y Vietnam.

Las conclusiones de estos trabajos se presentarán en el 1º Forum Mundial de Infecciones Bacterianas, a celebrarse en Nueva Dehli, en octubre de este año.

¿Podremos seguir Recomendando la Regla CRB65 como Predictor de Riesgo en el manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)?

En la valoración de un paciente con NAC habitualmente se recomienda el uso de reglas pronósticas que estiman el riesgo de mortalidad y sirven como apoyo para la toma de decisiones. Las más utilizadas son el PSI (Pneumonia Severity Index o índice de severidad de neumonía) y el  CRB-65.

PSI es más compleja de aplicar (utiliza diferentes variables, algunas de determinación hospitalaria) y fue diseñado para detectar de forma rápida pacientes de bajo riesgo de mortalidad. El CRB es más simple (podría ser más útil en el medio extrahospitalario), es más útil para detectar pacientes de alto riesgo, pero no considera otras patologías y situaciones.

Recientemente, una revisión sistemática de los estudios de validación de la regla CRB-65 (Validity of British Thoracic Society guidance (the… [Br J Gen Pract. 2010]) demuestra que su aplicación en el entorno comunitario/extrahospitalario sobreestima el riesgo de mortalidad en todos los estadios de valoración, por lo que debe aplicarse con precaución en esta situación.

Las 2 escalas o modelos son  buenos para predecir la mortalidad y pueden ayudar a la toma de decisiones sobre el ámbito de tratamiento (comunitario/hospitalario). No obstante existen algunas limitaciones:
1.- Las 2 son  orientativas y útiles para decidir sobre todo en  casos de alto riesgo. En situaciones de menor gravedad debe prevalecer el juicio clínico y la individualización en cada paciente en función de otros factores.
2.- Ninguna de las 2 escalas presenta valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte.
3.- Un problema común a las 2 escalas es  que tienen limitaciones a la hora de usarse para definir el sitio de atención del paciente por no considerar otras variables clínicas y sociales. Ninguna  considera factores importantes para el ingreso como los factores picosociales o la capacidad para la ingesta oral. Pueden existir otros motivos que aconsejen la hospitalización en un paciente que aparentemente no tiene riesgo alto, como complicaciones radiológicas, exacerbación/descompensación de  enfermedades, imposibilidad de garantizar el cumplimiento, deseos del paciente.

El siguiente algoritmo, elaborado por nuestro grupo, resume razonablemente los elementos a tener en cuenta para decidir el ámbito de tratamiento de un paciente con NAC

SECUENCIA DE VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD EN NAC

Tosferina: Revisión, Situación Epidemiológica y Recomendaciones

La tos ferina es una infección bacteriana aguda de las vías respiratorias superiores causada por la Bordetella pertussis, bacilo pequeño gram negativo. La tos ferina supone un importante problema de salud pública en el mundo. Causa entre 20-40 millones de casos al año y se estima que es responsable de 200.000-400.000 defunciones cada año.

La mayor mortalidad se produce en los menores de 6 meses de edad (población que todavía no ha recibido la primovacunación completa). La neumonía es la causa más frecuente de defunción. La tasa de letalidad en los niños no protegidos por la vacuna es inferior a 1 por 1000 en nuestro medio (10 veces más en menores de un año). En adolescentes y adultos la enfermedad  es más leve o casi asintomática.

Desde los 1965 la vacuna anti-tosferina está incluida en el calendario vacunal español, combinada con los toxoides diftérico y tetánico (vacuna triple bacteriana). En  el calendario vigente actualmente se administran 5 dosis de la vacuna a los 2, 4,6 y 18 meses y un recuerdo entre 4-6  años . Las 4 primeras suelen ser  vacuna triple bacteriana de alta carga antigénica (DTPa)  y la 5ª dosis de baja carga (Tdpa). La duración de la inmunidad es limitada. El título de anticuerpos frente a la tos ferina, desciende a partir de lo 6-8 años de haber recibido la última dosis de recuerdo, convirtiéndose en una  población susceptible de padecer la enfermedad y lo que es más grave de  trasmitirla a su vez a los niños más pequeños.  En todas las CCAA se utiliza a los 14 años un recuerdo de tétanos y difteria (Td), excepto en Ceuta y Melilla que utilizan en este recuerdo además el componente de la tosferina.

Incidencia anual y cobertura de vacunación frente a tos ferina en España

La incidencia acumulada en España en la semana 41 que finalizó el 15 de Octubre de 2010 era de 594 casos declarados, Esto supone un incremento del  76% respecto a la misma semana del año anterior . El total de casos declarados en 2009 fue de 467, 656 en 2008, 534 en 2007 y 372 en 2006. En Madrid el total acumulado de casos declarados en la semana nº  21 (29 de mayo de 2010), fue de 121, un 263% más que en 2009 (46 casos). El total de casos acumulados en 2009 fue de 97, 111 en 2008 y 167 en 2007.

Casi el 90% de los casos se producen en niños menores de 14 años, 40% son menores de un año, generalmente menores de 6 meses, con el máximo en los niños de 1-2 meses de edad (tasas de 30-50 casos/100.000 habitantes). El mayor porcentaje de casos se produce entre los no vacunados, o  vacunados con alguna dosis de entre 1 y 5 meses. También se han producido casos en adolescentes y adultos. Casi el 90% de los ingresos por tos ferina durante son menores de 1 año de edad.

Los pacientes adolescentes y adultos representan un riesgo para neonatos y lactantes. Por este motivos el debate planteado en la comunidad científica en relación con la necesidad de administrar o no un recuerdo de la vacuna anti-tos ferina, a los 14 años,  para proteger reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad desde la población adolescente a los recién nacidos y lactantes no vacunados o parcialmente vacunados. Las razones para vacunar a los 14 años serían:

1. Eliminar el reservorio de la enfermedad que supone la población adolescentes correctamente vacunados,  que han perdido la inmunidad previa y que hacen circular la enfermedad, aumentando el riego de transmisión a los más vulnerables (niños pequeños no vacunados o incompletamente vacunados).

2. Prevenir casos de la enfermedad en adolescentes y adultos jóvenes

3. Asegurar la inmunidad a adultos jóvenes que podría ser deficiente debido a que la 5ª dosis de recuerdo de la vacuna triple bacteriana de los 4 años, no comenzó a administrarse hasta 1999.

4. Asegurar la inmunización a los adolescentes que no han recibido el recuerdo vacunal en la edad escolar.

5. Asegurar la eficacia de la vacuna en la población vacunada que no ha obtenido la respuesta esperada.

La Asociación Española de Pediatría de AP recomienda esta revacunación  a los 14 años, el Ministerio de Sanidad no la recomienda de momento, ni tampoco en el calendario de la Comunidad de Madrid. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en sus recientes recomendaciones no lo recomienda de momento por la escasa incidencia y debido a que los casos que se producen son esporádicos o en pequeños  brotes, en grupos de población muy concretos y controlados.

La Tosferina Aumenta en Madrid

Según publica el diario El Pais la tosferina ha experimentado un aumento en su número de casos en la Comunidad de Madrid. Desconocemos por qué razón no tenemos información oficial de la consejería de Sanidad sobre este tema, pero sería deseable que los profesionales conozcan estos datos por su alto interés clínico y epidemiológico.