Erradicación Helicobacter pylori (Consenso Maastricht IV / Florencia)

 

Se publicó en Mayo el informe resultante de la Conferencia de Consenso  Maastricht IV / Florencia sobre Infección por Helicobacter pylori donde se sintetiza y evalúa toda la información disponible hasta el momento.

 

Al igual que en consensos anteriores mantiene recomendaciones muy activas a favor de la erradicación de Helicobacter pylori en multitud de situaciones, además de las tradicionalmente establecidas como ulcus péptico o linfoma MALT.

 

El test del aliento y el estudio de antígenos en heces (monoclonal y validado) son métodos no invasivos aceptados. Las serologías Ig G si están validadas también pueden ser utilizadas

 

• DISPEPSIA NO INVESTIGADA (se decide no realizar estudio endoscópico).

 

Una estrategia de “test-and-treat” en pacientes jóvenes y sin signos /síntomas de alarma es PREFERIBLE a prescribir únicamente inhibidores de la bomba de protones  (IBP) para poblaciones como España con una prevalencia >20% de Helicobacter pylori (validado también con cohortes en Atención Primaria).

 

• DISPEPSIA FUNCIONAL (endoscopia realizada pero sin hallazgos)

 

Aunque el beneficio es “menos claro” también recomienda erradicación de Helicobacter pylori (con un NNT 12 comparado con placebo). La erradicación de Hp disminuye un 25% las consultas por dispepsia durante un seguimiento de 2-7 años.

 

• TRATAMIENTO CON ASPIRINA Y AINES

 

En pacientes que ya están tomando estos fármacos no parece haber beneficio. Pero en pacientes que van a iniciar tratamiento se recomienda hacer tratamiento erradicador, incluido para aspirina a dosis bajas. En pacientes con historia de úlcera péptica que van a iniciar tratamiento con AAS, la erradicación de Hp disminuye la incidencia de sangrado incluso sin usar gastroprotección.

 

• TRATAMIENTO CON INHIBIDORES BOMBA PROTONES

 

El tratamiento a largo plazo con IBP provoca gastritis atrófica en pacientes portadores Hp. La erradicación en estos pacientes cura la gastritis y previene la progresión a gastritis atrófica.

 

• ENFERMEDADES EXTRAGÁSTRICAS

 

Hay suficiente evidencia (y por tanto indicación de estudio y erradicación) sobre la relación entre Helicobacter y la anemia ferropénica, la deficiencia de B12 y la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

 

 

Novedades en la Revista Médicos de Familia de SoMaMFYC

La constante inquietud de la SoMaMFyC y su compromiso con la aplicación de nuevas tecnologías a su actividad cotidiana, junto con el esfuerzo del Comité Editorial de la Revista Médicos de Familia, han hecho posible que dispongamos de una nueva versión de la revista.

Esta versión viene a complementar (no a sustituir) a la actual versión en formato pdf que sigue disponible para descargar o consultar en la web de la sociedad.

A partir de ahora disponemos de un nuevo formato interactivo que por el momento solo se puede visualizar a través de iPad, aunque estamos investigando formatos compatibles con otras tabletas digitales.

Para impulsar esta nueva experiencia multimedia solicitamos a los autores que deseen publicar artículos en nuestra revista que incluyan en ellos todas las ilustraciones originales o con los permisos para ser reproducidas que quieran o vídeos ya sean editados por ellos mismos o de uso libre que se encuentren en Internet publicados en cualquier plataforma.

Para poder disfrutar de este nuevo formato sigue los siguientes pasos:

1. Descarga el archivo correspondiente a la revista que quieras ver en esta página.

2. Agrega el archivo a iTunes.

3. Sincroniza tu iPad sin olvidar marcar el archivo que aparecerá por defecto en el apartado “Libros”.

Esperamos que con esta nueva forma de acceso, que coloca a la Revista Médicos de Familia como la primera revista española de Atención Primaria editada en este formato, disfrutes tanto como nosotros editándola.

Comité Editorial de la Revista Médicos de Familia.

Los Antibióticos no parecen ser tan útiles para la Rinosinusitis Aguda

Aunque la mayoría de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en AP son de origen vírico (50%), fundamentalmente rhinovirus, virus influenza y parainfluenza, entre un 0,5-2% % de las rinitis infecciosas agudas, se pueden complican con una rinosinusitis bacteriana. En estos caso la etiología más frecuente es el neumococo (20-43 % de las bacterianas), Haemophylus influenzae (22-35 %) y menos frecuentes los anaerobios de origen dentario (0-9 %), Staphylococcus aureus (0 – 8%) y Streptococcus pyogenes (0-8 %) y bacilos gram negativos. A pesar de la etiología vírica es frecuente uso de antibióticos en el tratamiento de rinosinusitis bacteriana aguda (recordareis nuestro último caso clínico para reflexionar).

La evidencia que apoya el tratamiento con antibióticos es limitada. Las ventajas del tratamiento antibiótico son moderadas. Los antibióticos pueden ayudar a aliviar las infecciones bacterianas de las sinusitis sin complicaciones, pero no logran un cambio importante en las curaciones clínicas (resolución espontánea en el 70-80% de lo no tratados a las 2 semanas, frente al 85% de los tratados), ni existen diferencias en las tasas de recidivas y recurrencias. Tampoco existe evidencia que el tratamiento antibiótico inicial disminuya la frecuencia de complicaciones o el paso a la cronicidad o su mejoría en estos casos.

Recientemente se ha publicado un  estudio clínico aleatorizado, controlado con placebo incluyendo a166 adultos con rinosinusitis aguda moderada a grave, procedentes de 10 consulta de médicos de familia. En dicho ensayo se ha  demostrado que en los casos de sinusitis aguda no complicadas, un curso de tratamiento de amoxicilina durante 10 días no consiguió reducir los síntomas a los 3-4 días ni al día 10, respecto al placebo. En el 7º día si existía diferencia en la mejoría clínica a favor del grupo de tratamiento (74% vs 56%, respectivamente, p = 0,02; NNT: 6 [IC 95%, 3-34]). No obstante el único síntoma que mejoró más rápidamente (7º día) en el grupo de tratamiento, fue la obstrucción nasal. No hubo diferencias entre los dos grupos en otros resultados secundarios (días trabajo perdidos o de poder realizar las actividades habituales, las tasas de recaída y recurrencia a los 28 días, uso adicional de otras consultas médicas y satisfacción con el tratamiento), ni en eventos adversos graves. En este ensayo se excluyeron los pacientes con síntomas indicativos de complicaciones graves.

El estudio confirma la escasa utilidad de la antibioterapia en el control sintomático de las sinusitis agudas de posible etiología bacteriana no complicada. En la actualidad, diferentes sociedades científicas, aconsejan la antibioterapia en los pacientes con clínica de rinosinusitis persistente (superior a 10 días), con síntomas graves (o complicada), ante síntomas moderados en pacientes inmunodeprimidos o con elevada comorbilidad o que empeoran con el tratamiento conservador a las 72 horas, en las sinusitis maxilares de origen dentario y en las recurrentes.

La Rifapentina+Isoniazida (3m) fue tan eficaz como Isoniazida (9m)

Un reciente estudio (ensayo clínico abierto de no inferioridad) demuestra que en pacientes de alto riesgo (Co-Infectados VIH, contactos estrechos de casos(>4h), pacientes con lesiones fibróticas radiológicas) y prueba tuberculina (PT) positiva (>5 mm, excepto en niños de 2 a 4 años que podían tener sospecha clínica con PT negativa), la Rifapentina+Isonazida (R+I) dosis única semanal durante 3 meses (12 dosis) en TDO (Tratamiento directamente observado) fue tan eficaz (estudio de no inferioridad) como Isonizida (I) dosis diaria durante 9 meses (270 dosis) para evitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa en un seguimiento máximo de 33 meses. Además la pauta de R+I mostró mayor adherencia con menor hepatotoxicidad. El efecto secundario más frecuente en el brazo de R+I, frente al de I, fue la hipersensibilidad (p<0,001).

Se estudiaron 8053 pacientes, 2585 en el brazo de I finalizaron el estudio (pérdidas=1160) y 3986 en el brazo de R+I (pérdidas=713). El estudio se realizó en cuatro países con baja-media incidencia de tuberculosis EEUU, Canada, Brasil y España lo que dió lugar a pocos casos de enfermedad en ambos grupos.

7 casos en el brazo R+I y 15 en el de I, con unas tasas de Incidencia acumulada de 0.19% y 0.43% respectivamente. Se realizó también un modelo multivariante incluyendo en él las variables que habían demostrado estar independientemente asociadas con el incremento de riesgo de desarrollar tuberculosis (fumadores, coinfección HIV, IMC bajo), tras ajustar por estas variables los pacientes que recibieron R+I tuvieron menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los que recibieron sólo I (hazard ratio, 0.38; 95% CI, 0.15 to 0.99; P = 0.05).

Quizás las principales dudas que surgen de la lectura de este trabajo son: Estudio abierto (muy complicado mantener el ciego para los pacientes e investigadores, aunque si que existía un comité de 3 personas que decidieron la variable resultado sin conocer el grupo al que pertenecía) lo que quizá pueda influir en la notificación de eventos adversos y su gravedad, el número de pérdidas que se producen después de la aleatorización y en especial que el grupo de R+I recibe el tratamiento en TDO (recomendado en las pautas intermitentes) frente a la autoadministración del grupo de I.

De momento, ilusionante prudencia (eficacia, efectos secundarios y adherencia) sin saber si  la protección que da la R+I se alarga más allá de los 2-3 años en especial en los coinfectados HIV. Por otro lado ya tenemos experiencias previas en el tratamiento de la infección latente que finalmente quedaron muy lejos del optimismo inicial (pauta de 2 meses de Rifampicina+Pirazinamida).

En este trabajo ha participado la Unidad Internacional de Tuberculosis de Barcelona.

Monografía Infección en Atención Primaria 2011(IAP 2011)

Os presentamos un interesante trabajo colaborativo que recoge bibliografía comentada sobre patología infecciosa en Atención Primaria más relevante.

La Monografía se ha elaborado revisando los números de entre junio de 2010 y enero de 2011 de las revistas médicas más importantes que tienen interés para la patología infecciosa en atención primaria. Se han seleccionado ciertos artículos por consenso, no estrictamente los mejores sino los que a nuestro juicio podrían decir algo nuevo a los que ejercemos en el ámbito de la atención primaria en España, y se ha hecho una breve exposición de lo que tratan y lo que aportan.
También se ha realizado un pequeño comentario informativo de una selección de revisiones, editoriales y otros que sin ser “originales” figuran en las revistas revisadas.

Revisa artículos relacionados con:

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Otitis, sinusitis y faringoamigdalitis

• Otras infecciones respiratorias

• Micobacterias

• Vacunas

• Resistencia y consumo de antibióticos

• Infección del tracto urinario

• Infecciones del aparato digestivo

Realizada en colaboración con:

Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC)

Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)

Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària (SBMFiC)

Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC)

Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria (SVMFiC)

Esperamos que os guste y resulte de interés.

Alta Exposición a Antibióticos en la Población Española

España es uno de los países europeos con mayor consumo y con mayores problemas de resistencias a los principales patógenos comunitarios (neumococo, E. coli, S. aureus). El 90% del consumo en la comunidad y el 85% de las veces para tratar infecciones respiratorias. Además se consideran que entre un 35-50% de las prescripciones tanto en AP como en el medio hospitalario son inadecuadas. Este exceso de consumo se relaciona con una prescripción inadecuada por parte del profesional, el elevado nivel de automedicación de la población agravado por el alto grado de desconocimiento que tiene dicha población sobre la materia, la facilidad para adquirir los antibióticos en las oficinas de farmacia sin receta y la ausencia de iniciativas claras de la Administración Sanitaria para el desarrollo de una política de antibióticos.

En un estudio publicado en Atención Primaria (Serna MC, et al. Aten Primaria. 2011;43(5):236—244) tiene como objetivo determinar la prevalencia de consumo de antibióticos, su distribución por edad y sexo, así como el grupo terapéutico más prescrito entre los años 2002 y 2007 en la Región Sanitaria de Lleida. Los resultados no pueden ser más desalentadores: la prevalencia de pacientes expuestos a tratamiento con antibacterianos en un año fue del 37% (33,5% en hombres, 40,4% en mujeres), un 56% han recibido antibiótico una sola vez durante el año, en el grupo de edad de 0 a 4 años un 58,8% de niños se encuentra expuesto a antibiótico al año y el principio activo más prescrito es una molécula de amplio espectro, la amoxicilina/ácido clavulánico.

El problema sigue existiendo y es de todos.

XV Jornadas de Residentes de la semFYC

El próximo sábado, 6 de mayo, partciparemos en las XV Jornadas de Residentes de la semFYC, en la mesa:

 Antibioterapia en Atención Primaria

Moderador:

• Introducción. Jesús Redondo Sánchez. Médico de familia. Centro de Salud Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid

Ponentes:

• Infecciones respiratorias altas. Carmen Rodríguez Fernández. Médico de familia. Miembro del grupo de trabajo Infecciosas de SoMAMFyC
• Infecciones respiratorias bajas. José María Molero García. Médico de familia. Miembro del grupo de trabajo Infecciosas de SoMAMFyC
• Infecciones de transmisión sexual. Manuel Gómez García. Médico de familia. Miembro del grupo de trabajo Infecciosas de SoMAMFyC
• Infecciones cutáneas. Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. Miembro del grupo de trabajo Infecciosas de SoMAMFyC
• Infecciones urinarias. Jesús Redondo Sánchez. Médico de familia. Centro de Salud Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid
• El problema de las resistencias. José María Molero García. Médico de familia. Miembro del grupo de trabajo Infecciosas de SoMAMFyC 

Desde esta mesa proponemos una revisión del uso racional de los antimicrobianos debatiendo algunas de sus causas y posibles soluciones aprovechando la ocasión para poner al día las pautas de antimicrobianos en las patologías más prevalentes del ámbito comunitario, además de las claves clínicas para evitar el uso innecesario de los antimicrobianos.

Quimioprofilaxis Preexposición en la Prevención de la Infección por VIH

A pesar del descenso significativo de la morbimortalidad de los pacientes infectados tras la introducción de los antiretrovirales, la epidemia por VIH continúa su expansión (afecta ya a unos 33 millones de personas en todo el mundo, cerca del 50% mujeres, con 2,7 millones de nuevos infectados en 2007, la mitad de ellos jóvenes entre 15 y 24 años) y no se han logrado hasta el momento avances tan espectaculares en el aspecto preventivo. En los últimos 5 años se han demostrado parcialmente eficaces en la prevención de la infección algunos abordajes, como la circuncisión, vacunas y geles antivirales vaginales.

En un reciente ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo (PreexposureProphylaxis Initiative (iPrEx) study), la combinación de dos antivirales inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido, emcitrabina (FTC) y tenofovir (TDF), administrados en pauta única diaria (junto con consejo para favorecer prácticas seguras, uso de preservativo y tratamiento de infecciones de transmisión sexual) en un grupo de hombres y mujeres transexuales seronegativos con prácticas de alto riesgo (contacto sexual con otros hombres) ha mostrado evidencias de protección parcial frente a la infección por VIH.

En el grupo tratado se observó una reducción del 44% en la incidencia de infección por VIH (15-63 %, para IC 95%; P = 0.005).

Se realizaron determinaciones plasmáticas y celulares de fármaco para comprobar la cumplimentación del tratamiento, detectándose niveles en el grupo tratado en un 51% de los sujetos seronegativos, frente a sólo un 9% de los sujetos que resultaron infectados, lo que apoya el hecho de que la exposición al fármaco se asocia con la reducción en la adquisición del VIH.

Sin embargo, el estudio plantea varios interrogantes:

• En primer lugar, el efecto protector del tratamiento antiviral, aunque significativo, no fue tan potente como lo esperado en el diseño inicial, probablemente debido a la baja exposición al fármaco, medida objetivamente, en contra de los registros de cumplimentación subjetivos.
• En segundo lugar, en un pequeño número de casos del grupo tratado se observó un deterioro reversible en la función renal. Este efecto adverso puede haberse infraestimado, dada la baja adherencia al tratamiento observada, por lo que podría amplificarse si el tratamiento se extendiera de forma generalizada.
• Finalmente, se documentó resistencia a FTC en los dos sujetos en los que se encontró infección aguda por VIH en el momento de la inclusión. Cabría por tanto la posibilidad de inducir un incremento en resistencias si se utilizara esta quimioprofilaxis en un grupo de población con alto riesgo para contrar infección VIH y, por tanto, con alta probabilidad de presencia de infección aguda po VIH no diagnosticada.

Aunque se trata de un paso más en el abordaje preventivo de la infección por VIH, aún quedan demasiadas cuestiones por resolver antes de recomendar pautas de quimioprofilaxis en estos grupos con prácticas de riesgo. Podéis revisar más detalles en el siguiente editorial.

Neumonía Adquirida en la Comunidad del Adulto: Diagnóstico, Valoración y Tratamiento.

Documento consenso de   NEUMOMADRID y la Sociedad Madrileña de Microbiología Clínica (SMMC).

Estas recomendaciones realizadas por estas sociedades científicas,  se ajustan a la realidad local en relación con patrones de sensibilidad y resistencia de los principales patógenos responsables del las neumonias en el medio extrahospitalario.  Se proponen unas pautas terapéuticas consistentes en el uso de betalactámicos (aminopenicilinas a dosis altas con o sin inhibidor de betalactamasas) en la mayoría de los cuadros de neumonía adquirida en la comunidad  no graves y, como alternativa la utilización de  fluorquinolonas respiratorias. Estos últimos se reservan para pacientes de alto  riesgo de nemonía por  neumococo resistente o por  patógenos no habituales (bacilos entéricos GRAMNEGATIVOS, Legionella spp).

Las recomendaciones propician un mejor uso de la antibioterapia que las realizadas recientemente por la SEPAR.

Campañas para el Uso Adecuado de los Antibióticos

En EEUU, campaña Get Smart de los CDC.

En Canadá, Do Bugs need Drugs?

En Reino Unido http://www.npci.org.uk/blog/?p=2062