XXII Congreso SoMaMFyC: “Medicina de cerca, para mirar lejos”

El  25 de abril de 2013, hemos celebrado en la Escuela Técnica superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos de la Universidad Politécnica de Madrid, el XXII Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC).

En la ya tradicional sección “Plis Plas”, iniciada hace algunas ediciones y exportada con éxito a otros congresos, con ponencias de 5 minutos realizadas por los diferentes grupos de trabajo de la sociedad, expusimos las últimas novedades en patología infecciosa. Os dejamos la presentación:

Más información en nuestras entradas:

•  N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
•  ARÁNDANOS, VACUNAS E ITUs
  

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición 2013

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición

9, 10 y 11 de abril de 2013

Dirigido a: Médicos y farmacéuticos de atención primaria y atención especializada que estén trabajando la Consejería de Sanidad.

Duración: 15 horas

Número de plazas:30.

Fechas y horario:9, 10 y 11 de abril de 2013, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración:Edificio SOLLUBE, Plaza de Carlos Trías Bertrán, 7. Madrid. Sala 330.

 Programa:

9 de abril:

•  Uso Racional  de antibióticos  en Atención Primaria.Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población .
• Significado para  la práctica clínica de las Resistencias bacterianas.
• Infecciones respiratorias Vías Altas
• Utilización de antibióticos en  Infecciones de vías bajas:
  • Neumonía adquirida en la comunidad
  • Reagudización de la EPOC
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria

10 de abril:

• Infecciones del tracto urinario (ITU).
• Infecciones cutáneas
• Infecciones gastrointestinales.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones.
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos  de la práctica clínica diaria.

11 de abril:

• Tuberculosis. Epidemiología
• Enfermedad e Infección Tuberculosa. Claves diagnósticas.
• TBC Pruebas diagnósticas
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria.

Profesorado:

• Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. DA OESTE.
• Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. DA CENTRO.
• José María Casanova Colomina. Médico de Familia. DA NORTE.
• Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Unidad de apoyo técnico. Gerencia adjunta de planificación y calidad.
• José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
• Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
• Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

Información:Dirección General de Formación, Investigación e Infraestructuras. Teléfonos:91-4265456/ 915290599 Fax:91-4265496

Diagnóstico de ITU en Urgencias: otro “clásico” en el manejo surrealista de los procesos infecciosos

¿Quién no ha asistido a alguno de sus pacientes con el diagnóstico de infección urinaria tras una visita al servicio de urgencias por cualquier otro motivo lejanamente relacionado con el aparato excretor? Mareos, cefaleas, crisis hipertensivas,….O bien, esa ya clásica coletilla -ITU- al final de al lista de diagnósticos principales del informe de alta, en todos los casos con la indicación más o menos afortunada del correspondiente antibiótico. Antibiótico cuya receta, por supuesto, el paciente nos solicitará sin tardanza en la consulta inmediata.

Para ilustrar estas situaciones os presentamos un caso real :

“MOTIVO DE CONSULTA
Mareo

ANTECEDENTES PERSONALES
1.- ALERGIA A PENICILINAS
2.- HTA. DM. No DL. Hiperuricemia.
3.- Insuficiencia Respiratoria Global. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño severo + Síndrome de Obesidad-Hipoventilación. Hipertensión Pulmonar Severa secundaria. BiPAP (IPAP 14, EPAP 4, FR 14, Tinsp 1.2 a 1.5lpm) Oxigenoterapia domiciliaria con GN a 1.5 lpm, con moderado cumplimiento.
4.- Poliposis nasal.
5.- IQ: Prótesis total de ambas rodillas (2004 y 2005). Cesárea. Faquectomía bilateral.
GFB: IABVD. No deterioro cognitivo. Vive en domicilio. Camina con bastón.
**Tto habitual: Metformina 1/2.0.1/2; CoRenitec 1.0.0; Alopurinol; Omeprazol; Plusvent 50/250; Spiriva; Duphalac.”

Hasta el momento, un planteamiento ejemplar de los antecedentes del paciente.

“ANAMNESIS
Paciente de 86 años con los AP descritos previamente acude por mareo sin giro de objetos, sin lateralizacion de la marcha desde hace una semana que ha ido progresivamente en aumento. Refiere cefalea desde hace entonces, muy leve, holocraneal sin fotofobia ni sonofobia.
No fiebre termometrada ni sensación distérmica.
Su familiar cuenta que la encuentra con fallos de memoria cada vez mas frecuentes y que pregunta las cosas varias veces. Refiere somnolencia diurna y desatención.
Cuenta que no ha estado bebiendo agua en los últimos días.

EXPLORACION FISICA
Consciente y orientada en PET, bien hidratada y perfundida.
Neurológico: PICNR, pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservada. No dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha normal. Comprende, nomina y repite. No signos meníngeos.
ACPulm: Rítmica sin soplos ni extratonos. MV disminuido globalmente.
Abdomen: RHA+. Blando, depresible, no doloroso a la palpación  sin signos de peritonismo.”

Parece que la clínica que presenta la paciente no incluye manifestaciones urinarias ni que sugieran patología infecciosa, por el momento…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
“ANALITICA:
- Hemograma: Leucocitos 7.950/µL (Neutrófilos 47.6%, Linfocitos 36.4%). Hematíes 4.340.000/µL, Hemoglobina 13.2 g/dL, Hematocrito 38.3%, VCM 88.4 fL. Plaquetas 212.000/µL.
- Gasometría Arterial con oxígeno: pH 7.42, PCO2 40.0 mmHg, PO2 85.4 mmHg, Bicarbonato 25.2 mmol/L. sO2m 96.6%.
- BQ: Glucosa 106 mg/dl, Urea 41 mg/dl, Creatinina 0.90 mg/dl, Proteínas totales 7.1 g/dl, Albúmina 3.3 g/dl, Sodio 138 mmol/L, Potasio 4.2 mmol/L, Cloruro 101 mmol/L, Lactato 2.27 mmol/L, CPK 88 U/L, LDH 162 U/L, GPT (ALT) 40 U/L, GOT (AST) 30 U/L, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 63.25 ml/min/1.73m2, PCR 2.5 mg/L.
***SEDIMENTO DE ORINA:
- Tira de orina reactiva: pH 5.5, Densidad > 1030 g/L, Proteínas NEGATIVO, Glucosa NEGATIVO, C.Cetónicos NEGATIVO, Bilirrubina NEGATIVO, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos 125 cel/µL, Hematíes NEGATIVO
- Sedimento urinario: Leucocitos 10-30/campo. Células de Vias Bajas Abundantes.”

Las pruebas complementarias realizadas son normales, excepto una discreta leucocituria en el sedimento urinario, sin bacteriuria ni nitritos. La tira de orina presenta leucocitos, sin otras alteraciones, hallazgo que por sí solo no es diagnóstico de ITU.

Y aquí llega finalmente el diagnóstico:

“JUICIO CLINICO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO.”

En términos generales se define la infección del tracto urinario  por la presencia de síntomas atribuidos al aparato genitourinario asociados a bacteriuria significativa. Sin embargo, en pacientes mayores y con comorbilidad asociada, la presentación clínica puede ser muy variable, desde un síndrome miccional leve hasta el shock séptico, y pueden presentar síntomas clásicos atribuibles al aparato genitourinario, síntomas generales (fiebre/hipotermia, escalofríos, náuseas/vómitos, taquicardia, taquipnea), síntomas cognitivos (disminución de nivel cognitivo, delirio, decaimiento, letargo) y empeoramiento funcional. Podemos aplicar en estos casos los criterios de Loeb definidos para iniciar tratamiento antibiótico en pacientes mayores institucionalizados y no sondados:

Disuria aguda o fiebre (fiebre: > 37,9 ºC > 37,9 ºC) o elevación o elevación de 1,5 ºC de la de 1,5 ºC de la temperatura basal y al menos uno de los siguientes:

• Aparición o empeoramiento de: urgencia, frecuencia y/o incontinencia urinaria
• Aparición de dolor suprapúbico o molestia en flancos
• Hematuria macroscópica

Aunque poco sensibles, su valor predictivo negativo es del 98,2%. Si los aplicamos al caso de nuestra paciente, la probabilidad de que no padezca una ITU es muy elevada.

Finalmente, pasamos a revisar el tratamiento indicado: 

TRATAMIENTO
– Fosfomicina 3 g, un sobre diario durante 2 días, después suspender.
– Abundante hidratación.
– Control por su médico de atención primaria.

Creo que podemos coincidir en que no era preciso indicar ningún antibiótico en este caso.

Ahora bien, en el hipotético caso de que tuviéramos que tratar una ITU en esta paciente, ¿qué antibiótico elegiríamos y durante cuánto tiempo?:

• Fosfomicina probablemente sería el antibiótico de elección, dada la baja tasa de resistencias entre los uropatógenos más frecuentes.
• No disponemos de evidencias sólidas para recomendar monodosis en estos casos. La monodosis en mujeres mayores es menos efectiva que pautas cortas (3-6 días) o largas (7-14 días), y un tratamiento de 3 a 6 días puede ser suficiente para el manejo de una ITU en estas situaciones.

Arándanos y Vacunas: ¿Previenen ITUs Recurrentes?

La eficacia de los extractos de arándanos y  de las vacunas para las infecciones del tracto urinario inferior (ITU) constituye una de las preguntas que con más frecuencia se plantea en nuestros Cursos de Actualización de Uso de Antibióticos. Vamos a intentar sintetizar en esta entrada la evidencia disponible.

Las vacunas para ITU recurrente potencialmente reducirían el uso frecuente de antibióticos y el riesgo asociado de aumento de resistencias y la aparición de efectos secundarios. Sin embargo apenas existen publicados ensayos clínicos al respecto. Un metaanálisis de 2009 recopilaba los estudios realizados hasta el momento.

Disponemos de dos tipos de vacunas (no comercializadas en España):

• Vacuna vaginal (SolcoUrovac®). Es una vacuna de células completas que incluye 10 cepas inactivadas: seis cepas de Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Proteus morganii.

Se administran 3 dosis iniciales con un intervalo de 1 semana y otras 3 dosis posteriores de refuerzo con un intervalo de 1 mes (seis dosis en total). Con esta pauta, la reducción de recurrencias era 50% vs. 14% con placebo. La principal limitación es que los estudios compilados sólo incluían 200 mujeres y se recomendaba realizar un mayor número de estudios en fase III.

• Vacuna oral (Uro-Vaxom®). Es una vacuna de extractos liofilizados de 18 cepas de E. coli.

Esta vacuna se asociaba a una reducción el número de episodios de ITU ( – 0.36 episodios; IC95%   -0.48 a-0.24) y la recurrencia de episodios a los 6 meses (35.1% con liofilizados vs. 54.2%  con placebo; OR 0.46, IC:  0.36-0.59). Aunque los datos quedaban limitados por la heterogeneidad de los estudios incluidos: 7 ensayos clínicos con 1000 pacientes evaluados.

Su posología es una capsula diaria durante 90 días y la eficacia mejoraba si se repetía un refuerzo durante los primeros 10 días del 7º-8º y 9º mes.

Con respecto a los arándanos, una reciente revisión Cochrane de Septiembre de 2012 parece poner punto y final (por el momento) a la discusión. No había diferencias en la aparición de nuevos episodios de ITU en la rama de usuarios de productos de arándano en la población general (RR 0.86, IC 95% 0.71 -1.04) ni en los subgrupos analizados como mujeres, ancianos, embarazadas, niños, pacientes con cáncer,…

Aunque revisiones anteriores de la propia Colaboración Cochrane dejaban la puerta abierta a cierta utilidad de estos compuestos, la suma de nuevos estudios y la alta tasa de abandono de los consumidores de zumo de arándanos permite concluir que NO se puede recomendar el zumo de arándanos para la prevención de las ITU recurrentes. Y en cuanto a otros preparados (como polvos, tabletas, capsulas, …) necesitan ser cuantificados con métodos estandarizados antes de ser evaluados y recomendados

Es Útil la Clínica en el Diagnóstico de las Cistitis agudas? Resultados Encuesta

En nuestra anterior entrada planteábamos la cuestión sobre la valoración clínica  y la utilidad de las tiras reactivas de orina en el manejo de las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres.

Para sondear vuestra opinión, publicamos una sencilla encuesta. Ante todo, agradeceros a todos los que habéis participado. Los resultados fueron:

La mayoría coincidís en que deben utilizarse como complemento al juicio clínico. Y así lo comentábamos en uno de nuestros casos clínicos

Sin embargo, Bombardó y Jover-Palmer, en una reciente revisión sistemática publicada en BMC Family Practice, concluyen que los datos clínicos en la valoración de una mujer con sospecha de ITU no son predictivos “per se”, y es la presencia de nitritos o leucocitos en orina mejor predictor de ITU. La revisión recoge datos de 11 estudios, realizados en el ámbito de atención primaria, en mujeres >14 años que acudieron a consulta con sintomatología urinaria de reciente comienzo no tratada previamente.

Surge así la pregunta:

 ¿En la práctica clínica se debe hacer sistemáticamente una tira de orina para diagnosticar una ITU?

Por una parte, los síntomas y signos sugestivos de ITU, considerados de forma individual, muestran un modesto valor discriminativo para el diagnóstico; si los combinamos  con las tiras aumenta la precisión y disminuye el uso de antibióticos (Leonie GM Giesen . Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Family Practice 2010). 

McIsaac advierte que se sobreestima la probabilidad de diagnóstico de ITU si sólo usamos la clínica ( McIsaac WJ, Hunchak CL.  Overestimation error and unnecessary antibiotic prescriptions for acute cystitis in adult women. Med Decis Making. 2011).

Por otra parte, Alastair comenta que la  evidencia revisada sugiere un papel de la  tira reactiva en en diagnóstico y en la  reducción del  uso de antibióticos en ITU, aunque su uso sólo es coste-efectivo en algunos casos: pacientes mayores, las personas con síntomas más graves o en aquellos con ITU recurrente (Alastair DH. Managing UTI in primary care: should we be sending midstream urine samples?. Br J Gen Pract. 2010)

Como ocurre en muchas cuestiones de la práctica clínica, y a pesar de disponer de evidencias cada vez más sólidas, el debate aún está en el aire, y no podemos responder todavía a la pregunta que planteábamos.

Seguiremos empleando el juicio clínico como herramienta fundamental en el diagnóstico de la ITU, recurriendo a técnicas de diagnóstico rápido como complemento a la clínica.

Encuesta: ¿es Útil la Clínica en el Diagnóstico de las Cistitis agudas?

En nuestro entorno habitual de trabajo, con escasos medios diagnósticos sofisticados, la valoración clínica constituye la herramienta esencial para el manejo de los procesos más habituales. Las infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU) en mujeres constituyen uno de los ejemplos paradigmáticos.

Para introducirnos en el tema podemos comenzar respondiendo una pequeña encuesta.

Animaos y constestad. Con los resultados, ampliaremos la información disponible.

Profilaxis para la Sepsis por Escherichia coli tras Biopsia Transrectal: ¿debemos seguir usando Quinolonas?

La biopsia transrectal es un procedimiento ampliamente extendido en el diagnóstico y seguimiento de nuestros pacientes con sospecha de patología prostática maligna, y en todos los servicios de Urología recomiendan tratamiento antibiótico profiláctico, habitualmente quinolonas. ¿Podremos seguir utilizándolas?

Tras revisar brevemente los resultados de este estudio Escherichia coli Bloodstream Infection After Transrectal Ultrasound–Guided Prostate Biopsy: Implications of Fluoroquinolone-Resistant Sequence Type 131 as a Major Causative Pathogen, y conociendo los patrones de resistencia de los uropatógenos en nuestro medio, quizá debamos revisar nuestras recomendaciones.

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición

21, 22 y 23 de febrero de 2012

Dirigido a: Médicos y farmacéuticos de atención primaria y atención especializada que estén trabajando la Consejería de Sanidad.

Duración: 15 horas

Número de plazas:30.

Fechas y horario:21, 22 y 23 de febrero del 2012, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración:Agencia Laín Entralgo. C/ Gran Vía, 27. 28013, Madrid.

 Programa:

21 de febrero:

• Uso Racional  de antibióticos  en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población .
•  Significado para la práctica clínica de las Resistencias bacterianas.
• Utilización de antibióticos en infecciones de vías altas.
• Utilización de antibióticos EN Infecciones de vías bajas: neumonía comunitaria y reagudización de EPOC
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible

• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria

22 de febrero:

• Infecciones del tracto urinario (ITU).
• Infecciones cutáneas
• Infecciones gastrointestinales.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones.
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos  de la práctica clínica diaria.

23 de febrero:

• Enfermedad e Infección Tuberculosa. Claves diagnósticas.
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria.

Profesorado:

• Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. DA OESTE.
• Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. DA CENTRO.
• José María Casanova Colomina. Médico de Familia. DA NORTE.
• Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Unidad de apoyo técnico. Gerencia adjunta de planificación y calidad.
• José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
• Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
• Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

Información: Agencia Laín Entralgo. Teléfonos: 913089593 / 913089447. Fax: 913089460

Monografía Infección en Atención Primaria 2011(IAP 2011)

Os presentamos un interesante trabajo colaborativo que recoge bibliografía comentada sobre patología infecciosa en Atención Primaria más relevante.

La Monografía se ha elaborado revisando los números de entre junio de 2010 y enero de 2011 de las revistas médicas más importantes que tienen interés para la patología infecciosa en atención primaria. Se han seleccionado ciertos artículos por consenso, no estrictamente los mejores sino los que a nuestro juicio podrían decir algo nuevo a los que ejercemos en el ámbito de la atención primaria en España, y se ha hecho una breve exposición de lo que tratan y lo que aportan.
También se ha realizado un pequeño comentario informativo de una selección de revisiones, editoriales y otros que sin ser “originales” figuran en las revistas revisadas.

Revisa artículos relacionados con:

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Otitis, sinusitis y faringoamigdalitis

• Otras infecciones respiratorias

• Micobacterias

• Vacunas

• Resistencia y consumo de antibióticos

• Infección del tracto urinario

• Infecciones del aparato digestivo

Realizada en colaboración con:

Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC)

Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)

Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària (SBMFiC)

Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC)

Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria (SVMFiC)

Esperamos que os guste y resulte de interés.

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. IV Edición

Programa:

14 de noviembre:

• Uso racional de antibióticos en Atención Primaria. Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población
• Significado para la práctica clínica de las resistencias bacterianas
• Infecciones respiratorias de vías altas
• Infecciones de vías bajas:
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Reagudización infecciosa de EPOC.

Resumen de tratamiento infecciones respiratorias bajas

15 de noviembre:

• Infecciones Urinarias-
• Infecciones cutáneas-
• Infecciones gastrointestinales

16 de noviembre:

• Tuberculosis. Epidemiología
• Enfermedad e infección tuberculosa. Claves diagnósticas
• Enfermedad e infección tuberculosa. Tratamiento
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.

Profesorado:

1. Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. Atención Primaria.
2. Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. Atención Primaria.
3. JoséMaría Casanova Colomina. Médico de Familia. Atención Primaria.
4. Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Atención Primaria.
5. JoséMaría Molero García. Médico de Familia. Atención Primaria.
6. Manuel Gómez García. Médico de Familia. Atención Primaria.
7. Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. Atención Primaria

Información:

Agencia Laín Entralgo. Teléfonos: 913089593 / 913089447. Fax: 913089460

Toda la información actualizada del curso en:

INTERNET: Portal de Salud de www.madrid.org

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