Diagnóstico de ITU en Urgencias: otro "clásico" en el manejo surrealista de los procesos infecciosos

¿Quién no ha asistido a alguno de sus pacientes con el diagnóstico de infección urinaria tras una visita al servicio de urgencias por cualquier otro motivo lejanamente relacionado con el aparato excretor? Mareos, cefaleas, crisis hipertensivas,….O bien, esa ya clásica coletilla -ITU- al final de al lista de diagnósticos principales del informe de alta, en todos los casos con la indicación más o menos afortunada del correspondiente antibiótico. Antibiótico cuya receta, por supuesto, el paciente nos solicitará sin tardanza en la consulta inmediata.

Para ilustrar estas situaciones os presentamos un caso real :

“MOTIVO DE CONSULTA
Mareo

ANTECEDENTES PERSONALES
1.- ALERGIA A PENICILINAS
2.- HTA. DM. No DL. Hiperuricemia.
3.- Insuficiencia Respiratoria Global. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño severo + Síndrome de Obesidad-Hipoventilación. Hipertensión Pulmonar Severa secundaria. BiPAP (IPAP 14, EPAP 4, FR 14, Tinsp 1.2 a 1.5lpm) Oxigenoterapia domiciliaria con GN a 1.5 lpm, con moderado cumplimiento.
4.- Poliposis nasal.
5.- IQ: Prótesis total de ambas rodillas (2004 y 2005). Cesárea. Faquectomía bilateral.
GFB: IABVD. No deterioro cognitivo. Vive en domicilio. Camina con bastón.
**Tto habitual: Metformina 1/2.0.1/2; CoRenitec 1.0.0; Alopurinol; Omeprazol; Plusvent 50/250; Spiriva; Duphalac.”

Hasta el momento, un planteamiento ejemplar de los antecedentes del paciente.

“ANAMNESIS
Paciente de 86 años con los AP descritos previamente acude por mareo sin giro de objetos, sin lateralizacion de la marcha desde hace una semana que ha ido progresivamente en aumento. Refiere cefalea desde hace entonces, muy leve, holocraneal sin fotofobia ni sonofobia.
No fiebre termometrada ni sensación distérmica.
Su familiar cuenta que la encuentra con fallos de memoria cada vez mas frecuentes y que pregunta las cosas varias veces. Refiere somnolencia diurna y desatención.
Cuenta que no ha estado bebiendo agua en los últimos días.

EXPLORACION FISICA
Consciente y orientada en PET, bien hidratada y perfundida.
Neurológico: PICNR, pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservada. No dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha normal. Comprende, nomina y repite. No signos meníngeos.
ACPulm: Rítmica sin soplos ni extratonos. MV disminuido globalmente.
Abdomen: RHA+. Blando, depresible, no doloroso a la palpación  sin signos de peritonismo.”

Parece que la clínica que presenta la paciente no incluye manifestaciones urinarias ni que sugieran patología infecciosa, por el momento…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
“ANALITICA:
- Hemograma: Leucocitos 7.950/µL (Neutrófilos 47.6%, Linfocitos 36.4%). Hematíes 4.340.000/µL, Hemoglobina 13.2 g/dL, Hematocrito 38.3%, VCM 88.4 fL. Plaquetas 212.000/µL.
- Gasometría Arterial con oxígeno: pH 7.42, PCO2 40.0 mmHg, PO2 85.4 mmHg, Bicarbonato 25.2 mmol/L. sO2m 96.6%.
- BQ: Glucosa 106 mg/dl, Urea 41 mg/dl, Creatinina 0.90 mg/dl, Proteínas totales 7.1 g/dl, Albúmina 3.3 g/dl, Sodio 138 mmol/L, Potasio 4.2 mmol/L, Cloruro 101 mmol/L, Lactato 2.27 mmol/L, CPK 88 U/L, LDH 162 U/L, GPT (ALT) 40 U/L, GOT (AST) 30 U/L, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 63.25 ml/min/1.73m2, PCR 2.5 mg/L.
***SEDIMENTO DE ORINA:
- Tira de orina reactiva: pH 5.5, Densidad > 1030 g/L, Proteínas NEGATIVO, Glucosa NEGATIVO, C.Cetónicos NEGATIVO, Bilirrubina NEGATIVO, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos 125 cel/µL, Hematíes NEGATIVO
- Sedimento urinario: Leucocitos 10-30/campo. Células de Vias Bajas Abundantes.”

Las pruebas complementarias realizadas son normales, excepto una discreta leucocituria en el sedimento urinario, sin bacteriuria ni nitritos. La tira de orina presenta leucocitos, sin otras alteraciones, hallazgo que por sí solo no es diagnóstico de ITU.

Y aquí llega finalmente el diagnóstico:

“JUICIO CLINICO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO.”

En términos generales se define la infección del tracto urinario  por la presencia de síntomas atribuidos al aparato genitourinario asociados a bacteriuria significativa. Sin embargo, en pacientes mayores y con comorbilidad asociada, la presentación clínica puede ser muy variable, desde un síndrome miccional leve hasta el shock séptico, y pueden presentar síntomas clásicos atribuibles al aparato genitourinario, síntomas generales (fiebre/hipotermia, escalofríos, náuseas/vómitos, taquicardia, taquipnea), síntomas cognitivos (disminución de nivel cognitivo, delirio, decaimiento, letargo) y empeoramiento funcional. Podemos aplicar en estos casos los criterios de Loeb definidos para iniciar tratamiento antibiótico en pacientes mayores institucionalizados y no sondados:

Disuria aguda o fiebre (fiebre: > 37,9 ºC > 37,9 ºC) o elevación o elevación de 1,5 ºC de la de 1,5 ºC de la temperatura basal y al menos uno de los siguientes:

• Aparición o empeoramiento de: urgencia, frecuencia y/o incontinencia urinaria
• Aparición de dolor suprapúbico o molestia en flancos
• Hematuria macroscópica

Aunque poco sensibles, su valor predictivo negativo es del 98,2%. Si los aplicamos al caso de nuestra paciente, la probabilidad de que no padezca una ITU es muy elevada.

Finalmente, pasamos a revisar el tratamiento indicado: 

TRATAMIENTO
– Fosfomicina 3 g, un sobre diario durante 2 días, después suspender.
– Abundante hidratación.
– Control por su médico de atención primaria.

Creo que podemos coincidir en que no era preciso indicar ningún antibiótico en este caso.

Ahora bien, en el hipotético caso de que tuviéramos que tratar una ITU en esta paciente, ¿qué antibiótico elegiríamos y durante cuánto tiempo?:

• Fosfomicina probablemente sería el antibiótico de elección, dada la baja tasa de resistencias entre los uropatógenos más frecuentes.
• No disponemos de evidencias sólidas para recomendar monodosis en estos casos. La monodosis en mujeres mayores es menos efectiva que pautas cortas (3-6 días) o largas (7-14 días), y un tratamiento de 3 a 6 días puede ser suficiente para el manejo de una ITU en estas situaciones.

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