Los Fármacos Supresores del Ácido Gástrico Aumentan el Riesgo de Neumonía

El uso de fármacos supresores del ácido gástrico se está generalizando entre la población con la intención de conseguir un efecto gastroprotector ante la utilización de fármacos gastroerosivos.  Por otro lado, la terapia crónica con estos fármacos se emplea para el tratamiento de enfermedades como el reflujo gastroesofágico o la dispepsia. En ocasiones existe una  sobreutilización injustificada de estos medicamentos por parte de los profesionales,  acarreando riesgos para la población.

El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), se ha relacionado con un aumento del riesgo de fracturas óseas.  Además otros estudios ya han planteado  la posibilidad de aumentar la susceptibilidad a infecciones respiratorias con el uso crónico de estos fármacos supresores del ácido gástrico.

Recientemente se ha publicado una revisión sistemática para determinar la asociación entre el uso de fármacos supresores de ácido y el riesgo
de la neumonía.

Se identificaron 31 estudios (5 casos-controles, 3 de cohortes y 23 ensayos clínicos controlados aleatorios).  En el meta-análisis de los 8 estudios observacionales se demostró que el riesgo global de neumonía fue mayor entre las personas que utilizan IBP (OR: 1,27; IC[95%]:1,11-1,46, I2 90,5%) y para los antagonistas del receptor H2 de histamina  (OR: 1.22, IC[95%]:1,09-1,36%). El meta-análisis  de los ensayos clínicos controlados, demostró una asociación entre el uso crónico de antagonistas del receptor H2 de histamina  y mayor riesgo de de neumonía adquirida en el hospital  (RR: 1,22, IC [95%]: 1,01-1,48).

Los resultados parecen significativos, no obstante hay que destacar algunas  limitaciones:

1.    En el análisis incorporan tanto estudios observacionales de de alta calidad y como ensayos aleatorizados controlados, publicados hasta agosto de 2009.

2.    Precisamente en  los estudios observacionales de alta calidad se  demostró un efecto significativo. Este efecto no se demostró en los ensayos randomizados, doble ciego.

3.    La validez puede verse comprometida al incluirse sólo estudios publicados en lengua inglesa, aunque los autores revisaron estudios observacionales en otros idiomas y  ninguno reunía los criterios de inclusión.

En todo caso los autores intentaron identificar las posibles fuentes de heterogeneidad para subsanar estas limitaciones  mediante análisis de la estratificación en las principales variables. Es preciso tener en cuenta estas limitaciones para la interpretación de la revisión.

Parece necesario realizar un uso correcto de estos fármacos, ajustándose a  las indicaciones aprobadas, a la dosis mínima eficaz y evaluar periódicamente su indicación (valorar la retirada, disminución de dosis,  pautas intermitentes o el cambio a otro grupo farmacológico).

Nuevas Pautas Antibióticas para Helicobacter pylori

Abordamos un artículo publicado hace ya algunos meses sobre el tratamiento de la infección por  Helicobacter pylori. Con el acceso cada vez más habitual desde la consulta de Atención Primaria a pruebas como la gastroscopia o el test del aliento, se está convirtiendo en una patología infecciosa que cada vez manejamos más en nuestro medio.

 Los autores están en total desacuerdo con seguir prescribiendo la triple terapia clásica (omeprazol; amoxicilina; claritromicina) ya que su eficacia solo alcanza el 70-85% de los casos;  y aún menor en España y otros países del Sur de Europa. Critican el Informe del III Consenso de Maastricht (incluso habiendo participado en la elaboración del mismo) porque continúa recomendando la triple terapia a pesar de que presenta un altísimo porcentaje de fracasos en la situación actual de incremento de resistencias.

 Defienden “usar solo aquello que funciona localmente” y pautar  terapias que logren al menos un 95% de éxito (frente al conformista 80% de Maastricht III). Debe evitarse el uso de claritromicina en terapias triples ya que sus resistencias -mayor del 15-20% en muchos países- es una de las principales causas de fracaso.

 Proponen varios regímenes de tratamiento (si se ha comprobado su eficacia a nivel local) con mayor número de antibióticos y 14 días de tratamiento.

 A. IBP + amoxicilina  1g + claritromicina 500 mg + metronidazol 500 mg (cada 12h; 14 d)

B. Terapia secuencial: Día 1-5 IBP + amoxicilina;   Día  6-10 IBP + claritromicina + metronidazol

 C. Terapia cuádruple con bismuto: Subcitrato de bismuto 120 mg/6h + tetraciclina 500 /6h + metronidazol 500 /8h ó 400/6h + IBP/12 h

 La polémica está servida.

Día Mundial de la Salud 2011 y Resistencias a Antimicrobianos

Con motivo del Día Mundial de la Salud 2011, la OMS hará un llamamiento a la acción para detener la propagación de la resistencia a los antimicrobianos mediante la adopción por todos los países de seis medidas de política para luchar contra dicha resistencia.

La OMS pedirá a: las instancias normativas y los planifi cadores, la población y los pacientes, los clínicos y prescriptores, los farmacéuticos y dispensadores, la industria farmacéutica, … que piensen en luchar contra la farmacorresistencia, asuman esa responsabilidad y actúen en consecuencia

¿Zinc y Resfriados, una Relación Necesaria?

Los  suplementos de Zinc se han relacionado en diferentes estudios con la prevención de las enfermedades infecciosas respiratorias y la reducción de la duración de los síntomas. La Colaboración Cochrane  ha publicado una revisión sistemática incluyendo 13 estudios sobre tratamiento y 2 sobre prevención, sobre el efecto de los suplementos de Zinc sobre las infecciones respiratorias altas.

Los resultados  son favorables hacia la administración de comprimidos de Zinc en la fase aguda de la infección, pues su uso en las primeras 24 horas tras la aparición de los síntomas, reduce la duración y severidad del resfriado en personas sanas.  Pero además su administración durante al menos cinco meses, reduce la incidencia del resfriado, el absentismo escolar y la prescripción de antibióticos en los niños.  No obstante, debido a las diferencias existentes en las poblaciones de estudio, las dosis, las formulaciones y duración del tratamiento, no se puede realizar recomendaciones firmes sobre la dosis, la formulación ni la duración que deben utilizarse.

Los efectos si parecen bastate significativos a favor de la intervención. Pero metodológicamente uno de los problemas que tiene es la gran heterogeneidad entre los estudios que se combinaron para determinar el efecto de la intervención y el escaso número de pacientes que no permite hacer un análisis de subgrupos. El estudio por lo tanto debe ser interpretado con cautela (por eso el título en ¿?). Se precisan más estudios para aclarar, pautas y grupos que pueden beneficiarse más de la intervención. También falta pro aclarar  la relación coste-efectividad y cómo repercuten y los posibles efectos secundario sobre la población general sana. Aunque parce que los suplementos de zinc muestran un efecto beneficioso, existen todavía muchos interrogantes por responder.

Las Neumonías por Bacilos Entéricos Gramnegativos Tienen Mayor Riesgo de Mortalidad

En un estudio recientemente publicado, diseñado para conocer la distribución de la etiología microbiana y mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad con 3.523 pacientes (15% pacientes ambulatorios, 85% hospitalizados), se encontró que aunque Strp. pneumoniae estaba presente en mayor número de casos  mortales, las tasas de mortalidad eran mayores para los bacilos entéricos Gram-negativos, especialmente para Pseudomona  aeruginosa. La frecuencia de los patógenos atípicos en pacientes hospitalizados y entre los que ingrearon en la UCI fue menor.

Las Bacterias no entienden de Modas

Si alguien había pensado en dejar de usar su clásica bata blanca de manga larga por miedo a contaminar (o contaminarse) con las ubícuas bacterias, puede estar tranquilo: los modernos uniformes de manga corta y fácil lavado se contaminan exactamente igual.

En el siguiente estudio No Bacterial Advantage Found in Short-Sleeved Uniforms prospectivo aleatorizado, no se encontraron diferencias significativas en la presencia de bacterias ni Staphylococcus aureus meticilin resistente en las batas blancas de manga larga habitualmente utilizadas comparadas con los nuevos uniformes de manga corta y renovados a diario, tras una jornada habitual de 8 horas, entre los médicos de una unidad de Medicina Interna de un hospital universitario.

Como vemos, las bacterias no entienden de modas y colonizan casi todo lo que se cruza en su camino (batas, barbas, teléfonos móviles, corbatas…)

Posología de Famciclovir en el Tratamiento del Herpes Zóster

El pasado mes de julio de 2010 finalizó el procedimiento de armonización de la información de aquellos medicamentos que contienen como principio activo famciclovir. La decisión de la Comisión Europea incluyó la modificación de la pauta posológica en la indicación tratamiento de herpes zóster, considerando la dosis de 500 mg tres veces al día en lugar de la dosis de 750 mg una vez al día. Además, se incluyó la diferenciación entre pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos.

El redactado final del apartado posología para el tratamiento del herpes zóster quedó de la siguiente manera:

Tratamiento del herpes zóster:

• Pacientes inmunocompetentes: 500 mg tres veces al día durante 7 días.
• Pacientes inmunocomprometidos: 500 mg tres veces al día durante 10 días.

Como resultado de este cambio en la pauta posológica, se procederá a la retirada de las presentaciones de medicamentos con 750 mg de famciclovir por no adecuarse a ninguna de las indicaciones autorizadas para este principio activo.
Para las indicaciones y posología autorizadas se recomienda consultar el texto completo de las mismas en las fichas técnicas disponibles en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS.

ESTUDIO ARESC: Etiología y Sensibilidad de los Uropatógenos identificados en Infecciones Urinarias

Las infecciones urinarias constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta por procesos infecciosos en Atención Primaria y en urgencias extrahospitalarias, fundamentalmente las cistitis agudas no complicadas, y suponen un elevado consumo de antimicrobianos.

La disponibilidad de guías de manejo de estos procesos ajustadas al patrón de resistencias de los gérmenes más habituales de la zona es uno de los factores fundamentales para el uso racional de los antimicrobianos.

El manejo de la cistitis aguda no complicada es habitualmente empírico. Antes de indicar un antibiótico debemos asegurarnos que el proceso que tratamos es realmente infeccioso. Recientemente se ha validado en mujeres de la población general una regla diagnóstica basada en al presencia de tres indicadores : disuria, leucocituria y nitritos en orina. Su aplicación producía un 23% de descenso de las prescripciones de antibióticos y un 40% de las prescripciones inadecuadas.

Recientemente se han publicado en Medicina Clínica los resultados del estudio ARESC, estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, realizado en 9 hospitales españoles, que incluyó de forma consecutiva 803 mujeres, de edades entre 18 y 65 años, con cistitis no complicada, con el fin de identificar la etiología y evaluar su sensibilidad a 9 antimicrobianos.

El urocultivo fue positivo en el 87,7% de las muestras. De un total de 650 uropatógenos, Escherichia coli fue el más frecuente (79,2%), seguido por Staphylococcus saprophyticus (4,4%), Proteus mirabilis (4,3%), Enterococcus faecalis (3,2%) y Klebsiella pneumoniae (2,3%).

E. coli mostró una elevada sensibilidad a fosfomicina (97,2%), nitrofurantoína (94,1%) y algo menor a ciprofloxacino (88,1%). Las tasas de resistencia a fluorquinolonas fueron más elevadas en mujeres postmenopáusicas. E. coli sigue presentando unas elevadas resistencias a ampicilina (65%) y a cotrimoxazol (34%), y en la actualidad, aproximadamente un 25% de las cepas son resistentes a amoxicilina/clavulánico y cefuroxima. Sorprende este último dato si lo comparamos con estudios previos, aunque se incluyen en el total resistencias intermedias; sólo un 3,6 y 1,7% respectivamente son resistencias altas.

Estos hallazgos corroboran publicaciones similares en nuestro entorno, y apoyan la recomendación del uso de fosfomicina trometamol como terapia empírica de elección de las infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer, reservando amoxicilina/clavulánico como alternativa y restringiendo el uso de fluorquinolonas para el tratamiento de infecciones recurrentes y complicadas según el resultado del antibiograma.

Nuevas Guías de Tratamiento de Cistitis Aguda No Complicada y Pielonefritis

Acaban de publicarse las nuevas guías para el tratamiento de cistitis aguda no complicada y pielonefritis aguda elaboradas por la soceidad americana de enfermedades infecciosas (IDSA) y la sociedad europea de microbiología y enfermedades infecciosas. Se trata, en realidad, de una actualización de las guias previas americanas y es la primera que se produce una colaboración y elaboración de recomendaciones conjuntas de sociedades americanas y europeas.

La Escala CURB-65 Ayuda a Mejorar el Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Entre las escalas pronósticas elaboradas para predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes diagnosticados de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), se encuentran la escala Pneumonia Severity Index (PSI), desarrollado en Norteamerica por Fine, y la escala CURB-65, desarrollada en Europa por Limbs. La CURB65 o CRB65 es una escala de predicción recomendada por la British Thoracic Society. Se trata de CURB-65 es el acrónimo para valorar: Confusión, Urea (>7 mmol/l o BUN > 19), Respiración (Frecuencia > 30 rpm), Presión sanguínea (Blood pressure) (PAS < 90 mmHg o PAD <a 60 mmHg) y Edad (> 65 años). Un puntuación ≥  2 (CURB65) ó ≥  2 (CRB65) supone un riesgo mayor al 10% de muerte y debe considerarse la hospitalización del paciente.

En un artículo publicado en el número de febrero del  Journal of Antimicrobial Chemotherapy que tenía como objetivo determinar si la utilización de la herramienta CURB65  para orientar la selección de antibióticos en la NAC,  podría reducir el amplio espectro de la prescripción de antibióticos sin comprometer la seguridad del paciente, se ha confirmado la  disminución significativa de antibióticos de  amplio espectro, sin producirse impacto en la mortalidad, el fracaso del tratamiento o la respuesta clínica.

La utilización de estas reglas clínicas de predicción del riesgo en las NAC, han sido criticadas pues los indicadores pronósticos no deben reemplazar el criterio clínico o bien porque la evaluación dinámica durante varias horas de observación puede ser más precisa que una sola puntuación en el tiempo. Pero estas herramientas se recomiendan  como un elemento auxilar más para tomar la decisión del lugar de asistencia óptimo en las NAC. Además de identificar la gravedad del paciente  con NAC, ayudan a estratificar a los pacientes según la clase de riesgo. Pero también estas reglas permiten mejorar la práctica clínica pues contribuyen a utilizar más racionalmente los antibióticos en la NAC.