Control Mundial de la Tuberculosis. Informe OMS 2011

La OMS ha publicado su informe anual (2011) sobre el control global de la tuberculosis, con el propósito de ofrecer una actualización de la situación mundial de la enfermedad y de los progresos realizados tanto en el control como en el tratamiento, a nivel mundial, regional y local, haciendo especial reseña a los avances en línea con los objetivos para el 2015, centrados en el descenso en la incidencia de la tuberculosis.

Los peores datos (más del 85% de los casos) se siguen acumulando en los mismo sitios desfavorecidos. Especial mención a las cepas de bacilo resistentes a múltiples fármacos de primera línea (y de segunda).

La Rifapentina+Isoniazida (3m) fue tan eficaz como Isoniazida (9m)

Un reciente estudio (ensayo clínico abierto de no inferioridad) demuestra que en pacientes de alto riesgo (Co-Infectados VIH, contactos estrechos de casos(>4h), pacientes con lesiones fibróticas radiológicas) y prueba tuberculina (PT) positiva (>5 mm, excepto en niños de 2 a 4 años que podían tener sospecha clínica con PT negativa), la Rifapentina+Isonazida (R+I) dosis única semanal durante 3 meses (12 dosis) en TDO (Tratamiento directamente observado) fue tan eficaz (estudio de no inferioridad) como Isonizida (I) dosis diaria durante 9 meses (270 dosis) para evitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa en un seguimiento máximo de 33 meses. Además la pauta de R+I mostró mayor adherencia con menor hepatotoxicidad. El efecto secundario más frecuente en el brazo de R+I, frente al de I, fue la hipersensibilidad (p<0,001).

Se estudiaron 8053 pacientes, 2585 en el brazo de I finalizaron el estudio (pérdidas=1160) y 3986 en el brazo de R+I (pérdidas=713). El estudio se realizó en cuatro países con baja-media incidencia de tuberculosis EEUU, Canada, Brasil y España lo que dió lugar a pocos casos de enfermedad en ambos grupos.

7 casos en el brazo R+I y 15 en el de I, con unas tasas de Incidencia acumulada de 0.19% y 0.43% respectivamente. Se realizó también un modelo multivariante incluyendo en él las variables que habían demostrado estar independientemente asociadas con el incremento de riesgo de desarrollar tuberculosis (fumadores, coinfección HIV, IMC bajo), tras ajustar por estas variables los pacientes que recibieron R+I tuvieron menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los que recibieron sólo I (hazard ratio, 0.38; 95% CI, 0.15 to 0.99; P = 0.05).

Quizás las principales dudas que surgen de la lectura de este trabajo son: Estudio abierto (muy complicado mantener el ciego para los pacientes e investigadores, aunque si que existía un comité de 3 personas que decidieron la variable resultado sin conocer el grupo al que pertenecía) lo que quizá pueda influir en la notificación de eventos adversos y su gravedad, el número de pérdidas que se producen después de la aleatorización y en especial que el grupo de R+I recibe el tratamiento en TDO (recomendado en las pautas intermitentes) frente a la autoadministración del grupo de I.

De momento, ilusionante prudencia (eficacia, efectos secundarios y adherencia) sin saber si  la protección que da la R+I se alarga más allá de los 2-3 años en especial en los coinfectados HIV. Por otro lado ya tenemos experiencias previas en el tratamiento de la infección latente que finalmente quedaron muy lejos del optimismo inicial (pauta de 2 meses de Rifampicina+Pirazinamida).

En este trabajo ha participado la Unidad Internacional de Tuberculosis de Barcelona.

Monografía Infección en Atención Primaria 2011(IAP 2011)

Os presentamos un interesante trabajo colaborativo que recoge bibliografía comentada sobre patología infecciosa en Atención Primaria más relevante.

La Monografía se ha elaborado revisando los números de entre junio de 2010 y enero de 2011 de las revistas médicas más importantes que tienen interés para la patología infecciosa en atención primaria. Se han seleccionado ciertos artículos por consenso, no estrictamente los mejores sino los que a nuestro juicio podrían decir algo nuevo a los que ejercemos en el ámbito de la atención primaria en España, y se ha hecho una breve exposición de lo que tratan y lo que aportan.
También se ha realizado un pequeño comentario informativo de una selección de revisiones, editoriales y otros que sin ser “originales” figuran en las revistas revisadas.

Revisa artículos relacionados con:

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Otitis, sinusitis y faringoamigdalitis

• Otras infecciones respiratorias

• Micobacterias

• Vacunas

• Resistencia y consumo de antibióticos

• Infección del tracto urinario

• Infecciones del aparato digestivo

Realizada en colaboración con:

Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC)

Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)

Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària (SBMFiC)

Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC)

Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria (SVMFiC)

Esperamos que os guste y resulte de interés.

Dermapixel: Pie de atleta en deportistas: ¿mito o realidad?

Hoy os recomiendo visitar Dermapixel y leer la entrada que trata, como siempre de forma amena y muy atractiva, de una de las infecciones cutáneas más frecuentes.

Absolutamente recomendable.

Dermapixel: Pie de atleta en deportistas: ¿mito o realidad?.

Vacunación antigripal en inmunodeprimidos

La infección gripal en pacientes inmunodeprimidos produce importante morbimortalidad.  El tratamiento de la infección en pacientes inmunocomprometidos puede ser complicado por la eficacia limitada de los tratamientos antivirales. La  vacunación además ha demostrado mitigar la resistencia a los agentes antivirales. Por  este motivo se recomienda la vacunación. Recientemente de ha publicado una revisión sistemática sobre las ventaja de la vacuna antigripal en los pacientes inmunocomprometidos, en términos de prevención de la enfermedad, la respuesta serológica y los eventos adversos.

El  meta-análisis mostró que la vacunación de pacientes inmunodeprimidos contra la gripe ofrece protección clínica de la enfermedad tipo influenza (OR = 0,23, IC del 95%= 0.16-0.34, p <0,001)  y la infección confirmados por laboratorio  (OR = 0,15, IC del 95% CI = 0.03-0.63, p = 0,01), en comparación con el placebo o la no  vacuna no y la tasa de la enfermedad sintomática es comparable a la observada en los controles sanos vacunados. Aunque la probabilidad de seroconversión fueron menores en los pacientes vacunados inmunodeprimidos  en comparación con los controles inmunocompetentes para la influenza estacional A (H1N1), A (H3N2) y B, la seroconversión fue mayor en vacunados en comparación con el placebo o los controles no vacunados, aunque alcanzó la significación de la gripe B solamente. No existió ninguna evidencia consistente de problemas de seguridad, progresión de la enfermedad o los efectos adversos graves tras la vacunación de la gripe en inmunoderpimidos.

Los autores reconocen  limitaciones, incluyendo la posibilidad de sesgo y la presencia de heterogeneidad estadística o clínica. No obstante la dirección de los efectos eran muy consistentes a favor de recomendar la vacunación antigripal sistemática en  inmunodeprimidos. Propone futuras investigaciones para aclarar y  definir las estrategias de vacunación más adecuadas en estos pacientes con el objetivo de mejorar la respuesta inmune.

Esta revisión sistemática es la primera en considerar los resultados clínicos y serológicos después de la vacunación de la gripe en pacientes inmunocomprometidos,  incorporando  los datos del periodo de la pandemia de 2009.  La utilización de la vacuna monovalente frente al virus influenza H1N1 en inmunodeprimidos, ya había demostrado su seguridad, con una inmunogenicidad aceptable. Además sus resultados  reafirman las  recomendaciones nacionales e internacionales sobre la vacunación de los pacientes inmunocomprometidos contra la influenza.

LOS PROBIOTICOS ESTÁN DE MODA: PROBIÓTICOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ( IRA)

Los probióticos están de moda, los vemos anunciados en televisión, cuando compramos en los supermercados o en centros comerciales en diferentes formas, tamaños y envases,  en publicidad escrita tanto en prensa general como médica, pero, ¿cuál sería su utilidad ?

 El beneficio esperado se basaría en que actúan a diferentes niveles:

1. Sobre la función fagocitaria
2. Aumentando la acción de las células natural killer
3. Aumentando IgA, IgG e IgM
4. Mejorando la respuesta inmune local
5. Favoreciendo la producción de citoquinas

A propósito de este tema se ha publicado este año en The Cochrane Library   un artículo titulado “Probióticos en prevención de infecciones respiratorias altas “. En esta revisión se extraen datos de 10 ensayos clínicos con 3451 participantes con el objetivo de comparar probióticos (cualquiera) versus placebo en la prevención de IRAS (otitis, sinusitis , faringitis,laringotraqueobronquitis, catarro y epiglotitis ) . Se objetivó una disminución en el número de participantes con episodios de IRA , en el número de episodios por persona/año y en el número de participantes que usó antibióticos . No hubo diferencias en cuanto a la duración de los episodios y los efectos adversos frente a placebo.

La evidencia según esta revisión es débil  según comentan los autores por problemas con la heterogeneidad , porque los participantes incluídos eran niños o adolescentes o adultos alrededor de los 40 años y se excluyeron estudios en ancianos  ( al estar vacunados contra la gripe ) y algunos resultados solo se pudieron extraer de 2 ó 3 estudios .

En conclusión faltan ensayos randomizados y controlados que evalúen si efectivamente disminuyen el número de episodios y la duración de las IRAs  en todas las edades , sus complicaciones y su repercusión sobre la vida escolar y laboral.

Claritromicina en Viriasis: un clásico en el Uso “imprudente” de los Antibióticos

El empleo de antibióticos en el tratamiento de infecciones víricas de las vías respiratorias altas constituye desafortunadamente un clásico entre los ejemplos del mal uso de los antibióticos (Estudio DIRA ). En esta ocasión os presentamos un caso real de la indicación de un macrólido, claritromicina, para el tratamiento de un cuadro catarral.

Se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en la Comunidad de Madrid. Refiere, según consta en el informe clínico, un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por:

“Cefalea holocránea, odinofagia y tos productiva con expectoración purulenta”, sin fiebre, disnea ni otra sintomatología.

Así planteado, y sin más datos, probablemente se trate de una infección respiratoria de vías altas de muy reciente comienzo.

Sigamos con la exploración física, por si nos ayuda:

“Afebril. Saturación: 98%. FR: 15. ORL normal. No adenopatías. Buen paso de aire en vías altas. No signos meníngeos. ACP: Normal. No estridor”

No encontramos datos de interés en la exploración, absolutamente anodina. ¿Qué actitud tomaríamos? Si este caso se presenta en nuestras consultas en un día cualquiera, con más de 40 visitas programadas para esa jornada (más urgencias/sin cita), el manejo sería sencillo, eficiente y seguro: reposo, hidratación adecuada, tratamiento sintomático, observación domiciliaria controlando la aparición de fiebre o síntomas de alarma, y revisión en 48 horas si no mejora. Sin compromiso del estado general y con auscultación normal, la probabilidad de padecer neumonía, por ejemplo, es muy baja.

Pero la paciente se encuentra en un servicio de urgencias, donde disponen de un gran arsenal diagnóstico, al que, por supuesto, recurren (veremos si de manera racional). Veamos:

“RX tórax y cuello: sin alteraciones significativas”

¿Esperaríamos encontrar algo en una radiología de tórax?  Lo más probable es que fuera normal.

¿Y la radiología del cuello??? Sobran los comentarios.

¿Se os ocurre alguna prueba diagnóstica rápida para dilucidar en estos casos la etiología vírica o bacteriana? Podría haber resultado de utilidad disponer de PCR: en una sinusitis, PCR<10 mg/dl descartaría la etiología bacteriana.

Y ahora viene lo mejor, el juicio clínico (transcribo literalmente):

“Viriasis con probable complicación bacteriana/sinusitis aguda”

Considero, y podemos discutirlo, que lo único probable es la viriasis. No encuentro ningún dato para pensar en una complicación bacteriana. ¿La expectoración purulenta? Son clásicos los estudios que desmontan esa supuesta asociación en las infecciones respiratorias de vías altas. ¿Y por qué una sinusitis aguda? No presenta rinorrea unilateral, dolor en senos paranasales,…

Las claves para pensar en una sinusitis podemos resumirlas en el siguiente esquema

Nos falta el tratamiento. Transcribo:

• “Toma de temperatura cada 8 horas
• Lavados nasales con suero fisiológico cada 6-8 horas
• Polaramine 4-6 mg cada 8 horas. Si tiene somnolencia excesiva, continuar con Ebastel 1 comprimido cada 24 horas
• Claritromicina 500 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 días, según evolución
• Ibuprofeno 600 1 comprimido cada 8 horas durante 48 horas. Reducción progresiva de dosis según descenso del dolor.
• Puede añadir Omeprazol 1 capsula cada 24 horas si precisa.”

Algunas recomendaciones son razonables: control de la temperatura, lavados nasales, antiinflamatorios orales.

¿Qué utilidad tiene los antihistamínicos? Dudosa(Clinical Diagnosis and Evaluation of Sinusitis in Adults)

¿Omeprazol como gastroprotector en un tratamiento corto con AINE y en una paciente sin riesgo de sangrado digestivo? No está indicado. Ya conocemos el riesgo del uso/abuso de los IBP.

Y para culminar el despropósito, al día siguiente del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (la paciente fue atendida el 19/11), indican claritromicina:

• un macrólido, en una paciente sin historia de sensibilización a betalactámicos
• en un proceso probablemente vírico, donde no se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días
• en un medio con altas tasas de resistencias de neumococo a macrólidos.

El uso de los antibióticos en la sinusitis aguda es controvertido.

Ni siquiera un supuesto efecto preventivo del antibiótico frente a complicaciones bacterianas justificaría su uso: el NNT para evitar un caso de neumonía tras un catarro de vías altas es de 4407 (Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007 )

Las indicaciones de antibioterapia en la sinusitis son limitadas

y los antibióticos de elección no incluyen macrólidos a dosis elevadas como primera opción.

Boceprevir, Telaprevir y Gasto Farmacéutico

En las semanas previas se ha aprobado la comercialización de Boceprevir en España y se espera en breve la aprobación para Telaprevir como tratamiento conjunto con interferón + ribavirina para la hepatitis C. Son los primeros fármacos de la catarata de  antivirales que se van a comercializar en los próximos años frente al VHC.

Sus resultados iniciales parecen esperanzadores para VHC genotipo 1 (el más frecuente en España) donde la terapia estándar de IFN + ribavirina fracasaba hasta en el 50-60% de los pacientes. E incluso supone una nueva oportunidad para pacientes ya tratados pero no respondedores a IFN + ribavirina.

Sin embargo una de sus principales limitaciones es el elevado precio. El coste del tratamiento con Boceprevir en Estados Unidos es de 1.100 dólares / semana en venta al por mayor. La duración del tratamiento es de 24 ó 44 semanas. Además ambos antivirales aumentan la aparición de anemia hemolítica que ya inducía la ribavirina y que suele tratarse en muchos casos con eritropoyetina, lo que encarecerá aún más el coste del tratamiento. Por otra parte la hepatitis C es la principal causa en nuestro medio de cirrosis, hepatocarcinoma y muerte de origen hepático.

En estos tiempos de crisis y de prescripción por principio activo para ahorrar unos euros en las estatinas y los antihipertensivos de nuestros abuelos, como médico de familia pueden resultar “mareantes” estas cantidades de dinero. Y en ocasiones tenemos la sensación de que siempre recae en el MF la pesada carga de ahorro y no despilfarro frente a una menor implicación de otros niveles asistenciales (genéricos vs marcas, IECAS vs ARA2, omeprazol vs otros inhibidores, etc, etc, etc)

La salud del paciente es lo más importante y la curación dela Hepatitis C evitaría muchas complicaciones futuras. Sin embargo, sería deseable el uso más juicioso posible de estos fármacos tan caros: claras indicaciones basadas en la evidencia, actitud honesta de todos los actores implicados (médicos, pacientes, industria, autoridades sanitarias), …

¿Todos los pacientes son candidatos a los nuevos fármacos? En los pacientes caucásicos con polimorfismo genético IL28B C/C la respuesta esperable al tratamiento estándar IFN + ribavirina es bastante aceptable. ¿Se podría valorar, por ejemplo, seguir manteniéndose como primera línea y ahorrar recursos para otros pacientes con peores factores pronóstico?

Curso Actualización Hepatitis Virales Crónicas

El abordaje de la Hepatitis B y Hepatitis C (prevención, diagnóstico, tratamiento,…) desde el punto de vista del Médico de Familia y del Hepatólogo fue el tema central seguido durante el curso realizado en la sede de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria los días 20 y 21 de Octubre.

La realización de varios casos clínicos sobre serologías para diagnóstico de la hepatitis B nos sirvió para intentar no “liarnos” en la consulta con HBsAg, HBsAc,…. y otros marcadores que a veces nos cuesta interpretar durante el ajetreo del diario. Las indicaciones de serología postvacunal VHB fue otro punto que también suscitó bastante interés entre los asistentes. Y como siempre reforzando el importante papel del Médico de Familia tanto en la prevención primaria del contagio como en el diagnóstico precoz de ambas infecciones.

El Dr. Javier García-Samaniego (Unidad Hepatología del Hospital Carlos III) nos expuso las indicaciones y opciones de tratamiento para hepatitis B y C. En el caso de la hepatitis C la comercialización de nuevos antivirales (boceprevir y telaprevir) fue el tema estrella y cómo va a modificarse el patrón de tratamiento actual basado en interferón + ribavirina. Incluso se planteó un hipotético futuro de combinaciones de antivirales sin interferón.

Os dejamos el material usado durante el curso para aquellos que no pudieron asistir presencialmente.

Hepatitis Virales_Médico de Familia

Hepatitis Virales_Hepatólogo Hepatitis B y C

Hepatitis Virales_Hepatólogo Tratamiento de la Hepatitis B

Hepatitis Virales_Hepatólogo Tratamiento Hepatits C

Día Mundial del Sida: 30 años de logros…

Como cada año el día 1 de diciembre se conmemora el Día Mundial frente al Sida. El lema de este año está relacionado con los 30 años que hace que se produjeron los primeros diagnósticos del sida, por ello es “30 años de logros, 30 años de retos”.

 

Según fuentes de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en el año 2010 se han notificado 252 nuevos casos de Sida en la Comunidad y desde principios de este año y hasta el mes de octubre se han registrado 81 nuevos casos de Sida. Desde el año 1996, la incidencia de casos de Sida en la Comunidad de Madrid ha descendido un 79%, gracias a la generalización de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad.

Por otra parte, en 2010 se notificaron 871 infecciones y hasta octubre de este año se han registrado 318 infecciones.  De los 871 nuevos diagnósticos de VIH de la Comunidad en 2010, el 24% se realizaron cuando la enfermedad estaba ya avanzada. El 48% de los nuevos diagnósticos por VIH había nacido fuera de España y la principal vía de transmisión del virus es la sexual sin protección, tanto relaciones entre hombres como heterosexuales.

Declaración política ONUSIDA 2011: objetivos y compromisos de erradicación para 2015

1. Reducir la transmisión sexual del VIH en un 50%
2. Reducir la transmisión del VIH entre personas que se inyectan drogas en un 50%
3. Eliminar los nuevos casos de infección por VIH entre niños  y reducir significativamente las muertes maternas relacionadas con el sida.
4. Llevar a los 15 millones de personas que viven con el VIH el tratamiento antirretrovírico de socorro
5. Reducir las muertes por tuberculosis en personas que viven con el VIH en un 50 por ciento
6. Reducir las diferencias mundiales en los recursos destinados al sida para 2015 y llegar a una inversión mundial anual de 22.000-24.000 millones de dólares en países de renta baja y media.
7. Eliminar las desigualdades de género y el abuso y la violencia de género, y aumentar la capacidad de mujeres adultas y jóvenes para protegerse a sí mismas frente al VIH.
8. Erradicar el estigma y la discriminación contra las personas que viven con el VIH o se ven afectadas por este a través de la promulgación de leyes y políticas que garanticen la consecución de todos los derechos humanos y libertades fundamentales.
9. Eliminación de las restricciones relacionadas con el VIH sobre entrada, estancia y residencia
10. Eliminación de sistemas paralelos para los servicios relacionados con el VIH para fortalecer la integración de la respuesta al sida en los esfuerzos de desarrollo y la salud mundiales.