Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva: Guía de Práctica Clínica

La Enfermedad Meningocócica Invasiva (EMI) es un proceso con una elevada morbilidad y mortalidad. Su manejo se ve afectado por la inespecificidad de los síntomas y signos de presentación, en ocasiones presentes en procesos más benignos. El reto para los profesionales sanitarios se encuentra en identificar aquellos pacientes que progresarán rápidamente hacia el deterioro clínico.
El diagnóstico precoz y la inmediata instauración del tratamiento apropiado mejoran considerablemente el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. La adecuación de la atención en cada fase de la enfermedad (aguda, subaguda y secuelas) es crítica para lograr una evolución favorable.
Además en el caso particular de niños, niñas y adolescentes, si cabe es mayor el impacto de la hospitalización, los tratamientos, las secuelas y los fallecimientos, no sólo para los propios pacientes, también para familiares y personas cuidadoras.
Es esencial contar con unas directrices comunes, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, basadas en el mejor conocimiento científico disponible.
Con este objetivo nace esta guía de práctica clínica (GPC), elaborada específicamente para ser utilizada por todos aquellos profesionales sanitarios, de atención primaria y hospitalaria, involucrados en la atención del paciente infanto-juvenil afectado por una EMI.

Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01.

Guía terapéutica antibiótica del Hospital Son Espases para dispositivos móviles

Reblogueado desde Grupo de Nuevas Tecnologías de la SoMaMFyC:

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Se ha presentado como app para dispositivos móviles iOS la aplicación "Guía Terapeutica Antimicrobiana" del Hospital Son Espases.

Coordinada por Javier Murillas y Maria Luisa Pena nos muestran las enfermedades infecciosas más prevalentes y sus tratamientos indicados así como protocolos de actuación (aprobados por la Comisión de Infección Hospitalaria de Son Espases y de aplicación en este ámbito), calculadoras médicas y enlaces a Sociedades Científicas y a revistas de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.

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Estudio ATENAS en las II Jornadas de Investigación de Atención Primaria de Madrid

Hemos presentado esta mañana, en las II Jornadas de Investigación de Atención Primaria de Madrid nuestro proyecto:

 

Tratamiento empírico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Atención Primaria: Adecuación a las evidencias disponibles

(Estudio ATENAS)

El objetivo principal del proyecto es estudiar el grado de adecuación a las evidencias disponibles del principio activo utilizado en el tratamiento empírico de la de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en mayores de 18 años en Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Madrid periodo 2010-2012.

Se trata de un estudio observacional descriptivo mediante la explotación de datos de historia clínica informatizada en condiciones de práctica clínica habitual, donde valoraremos la adecuación de la indicación del tratamiento antibiótico empírico de la NAC a la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana” (Plan Nacional de Guías, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad).

Conocer nivel de adecuación del tratamiento empírico de la NAC permitirá diseñar e implementar estrategias dirigidas a mejorar cumplimiento de las recomendaciones de guías de práctica clínica.

XXII Congreso SoMaMFyC: “Medicina de cerca, para mirar lejos”

El  25 de abril de 2013, hemos celebrado en la Escuela Técnica superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos de la Universidad Politécnica de Madrid, el XXII Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC).

En la ya tradicional sección “Plis Plas”, iniciada hace algunas ediciones y exportada con éxito a otros congresos, con ponencias de 5 minutos realizadas por los diferentes grupos de trabajo de la sociedad, expusimos las últimas novedades en patología infecciosa. Os dejamos la presentación:

Más información en nuestras entradas:

•  N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
•  ARÁNDANOS, VACUNAS E ITUs
  

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición 2013

Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I Edición

9, 10 y 11 de abril de 2013

Dirigido a: Médicos y farmacéuticos de atención primaria y atención especializada que estén trabajando la Consejería de Sanidad.

Duración: 15 horas

Número de plazas:30.

Fechas y horario:9, 10 y 11 de abril de 2013, de 15:30 a 20:30 horas.

Lugar de celebración:Edificio SOLLUBE, Plaza de Carlos Trías Bertrán, 7. Madrid. Sala 330.

 Programa:

9 de abril:

•  Uso Racional  de antibióticos  en Atención Primaria.Uso adecuado, consumo, e implicaciones individuales y en la población .
• Significado para  la práctica clínica de las Resistencias bacterianas.
• Infecciones respiratorias Vías Altas
• Utilización de antibióticos en  Infecciones de vías bajas:
  • Neumonía adquirida en la comunidad
  • Reagudización de la EPOC
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria

10 de abril:

• Infecciones del tracto urinario (ITU).
• Infecciones cutáneas
• Infecciones gastrointestinales.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones.
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos  de la práctica clínica diaria.

11 de abril:

• Tuberculosis. Epidemiología
• Enfermedad e Infección Tuberculosa. Claves diagnósticas.
• TBC Pruebas diagnósticas
• Infecciones genitales: Ulcera genital. Leucorrea. Uretritis.
• Selección de los fármacos según la evidencia disponible. Efectos secundarios, reacciones adversas y contraindicaciones
• Casos clínicos: discusión de casos extraídos de la práctica clínica diaria.

Profesorado:

• Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. DA OESTE.
• Carmen Rodríguez Fernández. Médico de Familia. DA CENTRO.
• José María Casanova Colomina. Médico de Familia. DA NORTE.
• Ricardo Rodríguez Barrientos. Médico de Familia. Unidad de apoyo técnico. Gerencia adjunta de planificación y calidad.
• José María Molero García. Médico de Familia. DA CENTRO.
• Manuel Gómez García. Médico de Familia. DA NORTE
• Javier Muñoz Gutiérrez. Médico de familia. DA SURESTE.

Información:Dirección General de Formación, Investigación e Infraestructuras. Teléfonos:91-4265456/ 915290599 Fax:91-4265496

Diagnóstico de ITU en Urgencias: otro “clásico” en el manejo surrealista de los procesos infecciosos

¿Quién no ha asistido a alguno de sus pacientes con el diagnóstico de infección urinaria tras una visita al servicio de urgencias por cualquier otro motivo lejanamente relacionado con el aparato excretor? Mareos, cefaleas, crisis hipertensivas,….O bien, esa ya clásica coletilla -ITU- al final de al lista de diagnósticos principales del informe de alta, en todos los casos con la indicación más o menos afortunada del correspondiente antibiótico. Antibiótico cuya receta, por supuesto, el paciente nos solicitará sin tardanza en la consulta inmediata.

Para ilustrar estas situaciones os presentamos un caso real :

“MOTIVO DE CONSULTA
Mareo

ANTECEDENTES PERSONALES
1.- ALERGIA A PENICILINAS
2.- HTA. DM. No DL. Hiperuricemia.
3.- Insuficiencia Respiratoria Global. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño severo + Síndrome de Obesidad-Hipoventilación. Hipertensión Pulmonar Severa secundaria. BiPAP (IPAP 14, EPAP 4, FR 14, Tinsp 1.2 a 1.5lpm) Oxigenoterapia domiciliaria con GN a 1.5 lpm, con moderado cumplimiento.
4.- Poliposis nasal.
5.- IQ: Prótesis total de ambas rodillas (2004 y 2005). Cesárea. Faquectomía bilateral.
GFB: IABVD. No deterioro cognitivo. Vive en domicilio. Camina con bastón.
**Tto habitual: Metformina 1/2.0.1/2; CoRenitec 1.0.0; Alopurinol; Omeprazol; Plusvent 50/250; Spiriva; Duphalac.”

Hasta el momento, un planteamiento ejemplar de los antecedentes del paciente.

“ANAMNESIS
Paciente de 86 años con los AP descritos previamente acude por mareo sin giro de objetos, sin lateralizacion de la marcha desde hace una semana que ha ido progresivamente en aumento. Refiere cefalea desde hace entonces, muy leve, holocraneal sin fotofobia ni sonofobia.
No fiebre termometrada ni sensación distérmica.
Su familiar cuenta que la encuentra con fallos de memoria cada vez mas frecuentes y que pregunta las cosas varias veces. Refiere somnolencia diurna y desatención.
Cuenta que no ha estado bebiendo agua en los últimos días.

EXPLORACION FISICA
Consciente y orientada en PET, bien hidratada y perfundida.
Neurológico: PICNR, pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservada. No dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha normal. Comprende, nomina y repite. No signos meníngeos.
ACPulm: Rítmica sin soplos ni extratonos. MV disminuido globalmente.
Abdomen: RHA+. Blando, depresible, no doloroso a la palpación  sin signos de peritonismo.”

Parece que la clínica que presenta la paciente no incluye manifestaciones urinarias ni que sugieran patología infecciosa, por el momento…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
“ANALITICA:
- Hemograma: Leucocitos 7.950/µL (Neutrófilos 47.6%, Linfocitos 36.4%). Hematíes 4.340.000/µL, Hemoglobina 13.2 g/dL, Hematocrito 38.3%, VCM 88.4 fL. Plaquetas 212.000/µL.
- Gasometría Arterial con oxígeno: pH 7.42, PCO2 40.0 mmHg, PO2 85.4 mmHg, Bicarbonato 25.2 mmol/L. sO2m 96.6%.
- BQ: Glucosa 106 mg/dl, Urea 41 mg/dl, Creatinina 0.90 mg/dl, Proteínas totales 7.1 g/dl, Albúmina 3.3 g/dl, Sodio 138 mmol/L, Potasio 4.2 mmol/L, Cloruro 101 mmol/L, Lactato 2.27 mmol/L, CPK 88 U/L, LDH 162 U/L, GPT (ALT) 40 U/L, GOT (AST) 30 U/L, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 63.25 ml/min/1.73m2, PCR 2.5 mg/L.
***SEDIMENTO DE ORINA:
- Tira de orina reactiva: pH 5.5, Densidad > 1030 g/L, Proteínas NEGATIVO, Glucosa NEGATIVO, C.Cetónicos NEGATIVO, Bilirrubina NEGATIVO, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos 125 cel/µL, Hematíes NEGATIVO
- Sedimento urinario: Leucocitos 10-30/campo. Células de Vias Bajas Abundantes.”

Las pruebas complementarias realizadas son normales, excepto una discreta leucocituria en el sedimento urinario, sin bacteriuria ni nitritos. La tira de orina presenta leucocitos, sin otras alteraciones, hallazgo que por sí solo no es diagnóstico de ITU.

Y aquí llega finalmente el diagnóstico:

“JUICIO CLINICO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO.”

En términos generales se define la infección del tracto urinario  por la presencia de síntomas atribuidos al aparato genitourinario asociados a bacteriuria significativa. Sin embargo, en pacientes mayores y con comorbilidad asociada, la presentación clínica puede ser muy variable, desde un síndrome miccional leve hasta el shock séptico, y pueden presentar síntomas clásicos atribuibles al aparato genitourinario, síntomas generales (fiebre/hipotermia, escalofríos, náuseas/vómitos, taquicardia, taquipnea), síntomas cognitivos (disminución de nivel cognitivo, delirio, decaimiento, letargo) y empeoramiento funcional. Podemos aplicar en estos casos los criterios de Loeb definidos para iniciar tratamiento antibiótico en pacientes mayores institucionalizados y no sondados:

Disuria aguda o fiebre (fiebre: > 37,9 ºC > 37,9 ºC) o elevación o elevación de 1,5 ºC de la de 1,5 ºC de la temperatura basal y al menos uno de los siguientes:

• Aparición o empeoramiento de: urgencia, frecuencia y/o incontinencia urinaria
• Aparición de dolor suprapúbico o molestia en flancos
• Hematuria macroscópica

Aunque poco sensibles, su valor predictivo negativo es del 98,2%. Si los aplicamos al caso de nuestra paciente, la probabilidad de que no padezca una ITU es muy elevada.

Finalmente, pasamos a revisar el tratamiento indicado: 

TRATAMIENTO
– Fosfomicina 3 g, un sobre diario durante 2 días, después suspender.
– Abundante hidratación.
– Control por su médico de atención primaria.

Creo que podemos coincidir en que no era preciso indicar ningún antibiótico en este caso.

Ahora bien, en el hipotético caso de que tuviéramos que tratar una ITU en esta paciente, ¿qué antibiótico elegiríamos y durante cuánto tiempo?:

• Fosfomicina probablemente sería el antibiótico de elección, dada la baja tasa de resistencias entre los uropatógenos más frecuentes.
• No disponemos de evidencias sólidas para recomendar monodosis en estos casos. La monodosis en mujeres mayores es menos efectiva que pautas cortas (3-6 días) o largas (7-14 días), y un tratamiento de 3 a 6 días puede ser suficiente para el manejo de una ITU en estas situaciones.

Utilidad de los Antibióticos en Rinosinusitis Agudas diagnosticadas clínicamente

La rinosinusitis aguda es un proceso que frecuentemente atendemos en nuestras consultas de Atención Primaria durante  episodios de  infección de vías respiratorias altas; habitualmente es un proceso viral pero hasta un  2% puede complicarse con una infección bacteriana. La distinción entre un proceso viral y bacteriano es difícil y eso lleva a un uso innecesario de antibióticos que contribuyen a aumentar las resistencias en la comunidad. Como ya hemos comentado en otras entradas del blog,  el diagnóstico en el primer nivel asistencial  es clínico y no se utilizan otras técnicas diagnósticas habitualmente

A propósito de este tema se ha publicado en 2012 una revisión Cochrane sobre “ Antibióticos para rinosinusitis aguda en adultos diagnosticada clínicamente“. Este estudio recoge 10 ensayos con 2450 pacientes,  mayores de 18 años, con diagnóstico clínico de rinosinusitis, basado en signos y síntomas asociados como   cuadro catarral, rinorrea purulenta, dolor maxilar unilateral o dental, duración > 5 días y goteo postnasal entre otros , que fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con  antibiótico o placebo. Su objetivo era estudiar el efecto de los antibióticos en rinosinusitis aguda diagnosticada en el ámbito de Atención Primaria. Entre los resultados podemos destacar:

• Independiente del tratamiento, el 47% de los participantes estaban curados a la semana y el 71% a los 14 días.
• La evolución anormal de la rinosinusitis fue mas frecuente en los tratados con placebo ( 10,7% versus 5,5% ; OR 0,49) .
• Los antibióticos pueden acortar el tiempo de curación pero sólo 5 de cada 100 curan más rápido entre el 7º y 14º día si reciben antibiótico en vez de placebo (  NNT 18). La secreción purulenta mejora antes con antibiótico (OR 1,58; NNT 11) .  Algunas comparaciones entre los estudios no se pudieron realizar porque las medidas de  resultado no eran similares, entre ellas las de la medicación concomitante asociada al tratamiento.
• E l 27% de los que recibieron antibióticos y el 15% de los que recibieron placebo tuvieron efectos adversos (NNT 8). Una de las complicaciones mas graves ( absceso cerebral ) ocurrió en un paciente que llevaba una semana con tratamiento antibiótico.

Su conclusión es que no hay lugar para los antibióticos en un paciente con el diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda no complicada teniendo en cuenta la baja incidencia de complicaciones y el alto nivel  de efectos secundarios producido por los antibióticos. El efecto de los antibióticos es pequeño salvo en los pacientes con secreción purulenta en los que el beneficio es mayor.  Todavía según este estudio falta evidencia para recomendar antibioterapia  precoz para evitar complicaciones graves y se precisan estudios para valorar  qué subgrupo se beneficiaría del tratamiento.